90. Саркоидоз органов дыхания, патоморфология, диагностика, клиника, лечение.

Саркоидоз (болезнь Бенье-Бека-Шаумана) — системное доброкач. забол. не уточненной этиологии, характ-ееся развитием тканевых р-ций продуктивного типа с формированием эпителиоидно-кл. гранулем без казеоза с исходом в рассас. или в интерстиц. фиброз.

Патоморфология: Этиология саркоидоза неизвестна.

Патогенез:

Воздействие неизвестного фактора -> скопл. в альвеолах, интерстиц. ткани легких альвеолярных макрофагов и иммунокомпетентных клеток --активация макрофагов--> лимфоидно-макрофагальная инфильтрация (альвеолит) ---действие медиаторов--> образов. эпителиоидно-клеточных гранулем (гранулематозная фаза) -> фиброзно-гиалиновая фаза (рассас. гранулемы или фиброз)

Гранулемы при саркоидозе отличаются от туберк. гранулем наличием казеозного некроза, имеют мономорфный хар-р и окружены фиброзной капсулой.

В гранулемах при саркоидозе вырабатывается АПФ и лизоцим (чем они выше, тем активнее процесс).

При саркоидозе установлено также наруш. обмена кальция, что проявляется гиперкальциемией, кальциурией, отложением кальция и формир. кальцинатов в почках, л/у, тканях нижних конечностей.

Основные рентгенологич. формы.

1. Саркоидоз ВГЛУ.

2. Саркоидоз ВГЛУ и легких.

3. Саркоидоз легких.

4. Саркоидоз органов дых., комбинированный с пораж. других органов.

5. Генерализованный саркоидоз с пораж. органов дыхания.

Хар-ка процесса.

1. Фаза развития заболевания:

а) активная (активность процесса у вновь выявленных больных, а также обострение, рецидив).

б) фаза регрессии (затихания) – отражает склонность процесса к рассас. и уплотнению.

в) фаза стабильности (отражает склонность процесса к фиброзир.).

2. Характер теч. заболевания:

а) абортивное

б) замедленное

в) прогрессирующее

г) хроническое без признаков регресса или прогрессир.

3. Осложнения:

а) стеноз бронха

б) гипопневматоз, ателектаз

в) дыхательная, сердечная недостаточность.

Остаточные измене-ния (после стабили-зации процесса или излечения).

1. Пневмосклероз (постсаркоидозный).

2. Эмфизема (диффузная, буллезная).

3. Фиброз корней легких с кальцинацией, без кальцинации внутригрудных лимфатических узлов.

4. Адгезивный плеврит

Международная классификация, предложенная WURM, кот. основывается на рентгенол. изменениях;

Стадия I – или медиастинальная (начальная лимфожелезистая) форма, характ. двусторонним увел. бронхопульмон. л/у. Даже при значительном увел. л/у симптомов сдавливания органов средостения не отмечается. Изменений в легочной тк. не наблюдается;

при стадии II (медиастинально-легочной форме) - сочетанное пораж. внутригр. л/у и легочн. тк. 2 варианта этой формы. 1 - увел. прикорневых л/у и очаг. затенения в средних отделах легких. 2 – прикорневые л/у увеличены мало, в легочной тк. располагаются мелкоочаг. тени в прикорневой зоне и в средних и нижних отделах легких;

стадия III (легочная форма) – хар-ся выраженными измен. легочн. тк. в виде густой диссеминации в средних отделах на фоне пневмосклероза и эмфиземы при отсут. увел. внутригр. л/у. При прогрессир. процесса - пневмофиброз и эмфизема нарастают;

стадия IV – легочный фиброз с признаками «сотового легкого» (конечная стадия)

Клиника: Возможны три варианта начала заболевания: бессимптомное, постепенное, острое.

Бессимпт. начало саркоидоза наблюд. у 10-15 % больных и хар-ется отсут. клинич. симптоматики. Выявляется саркоидоз случайно, как правило, при профил. флюор. исслед. и рентгенографии легких.

Постепенное начало забол. — наблюд. у 50-60 % больных. Жалобы на общую слабость, потливость, особенно ночыо, сухой кашель или с отделением небольш. кол-ва мокроты, боли в груд. кл., в межлопаточной обл., появляется одышка при физич. нагрузке.

Остр. начало саркоидоза (острая форма) наблюд. у 10-20 % больных. Для о. формы саркоидоза хар-ны: кратковрем. повыш. темп. тела (в течение 4-6 дн.), боли в суставах (преимущественно крупных, чаще всего голеностопных) мигрирующего хар-ра, одышка, боли в груд. кл., сухой кашель (у 40-45 % больных), сниж. массы тела, увел. периф. л/у, причем л/у безболезненны, не спаяны с кожей, лимфаденопатия средостения (чаще двусторонняя), узловатая эритема (у 66% больных).

Острое начало может протекать в виде:

- синдрома Лефгрена. Это симптомокомплекс, включающий лимфаденопатию средостения, повыш. темпер. тела, узловатую эритему, артралгии, ув. СОЭ. Синдром Лефгрена встречается преимущественно у женщин до 30 лет;

- синдрома Хеерфордта-Вальденстрема — симптомокомплекса. включающего лимфаденопатию средостения, лихорадку, паротит, передний увеит, парез лицевого нерва.

В 25 % случаев острая форма саркоидоза заканчивается спонтанным излеч. и обратным развитием симптомов, без лечения наступает выздоровл.

Лечение: кортикостероиды.

Диагностика:

1. Рентген: впутригруд. аденопатия, диссеминация, инфильтрация (пневмонический симптомокомплекс), иитерстициальиые измеиения(мелкокосетчатая, ситовидная деформация легочного рис.).

2. Родиоизот. сканир. легких: способность гранулематозных очагов накапливать изотоп цитрата 67Gа (накапл. в пораженных л/у (внутригр., шейных подчелюст.), легочных очагах, печени, селезенке.

3. Фибробронхоскония с биопсией: у 60 % пациентов с медиастинальной формой заболевания (без измен. легочной тк. на рентгенограмме) обнаруж. гранулемы без казеозных масс. У пациентов с пораж. легочной тк. положительный результат наблюдается в более 80 % случаев.

4. Медиастиноскония, торакоскопия или откр. биопсия легких: проводится пациентам, у кот. не удалось поставить диагноз с помощью др. методов.

5 Лабор. данные: ОАК: ув. СОЭ и лейкоцитоз, у 20 % больных эозинофилия. 50 % — абсол. лимфопения.

БХ анализ крови: повыш. уровней серомукоида. гаптоглобина, сиаловых к-т (бх маркеров воспаления), гамма-глобулинов, повыш. уровня билирубина и активности аминотрансфераз, у 15-20 % больных ув. содержание кальция в крови, м. б. повыш. содержания АПФ.

Иммунологич. анализ Kpoви - снижение кол-ва Т-лимфоцитов, сниж. содержания Т-хелперов и снижение индекса Т-хелперы/Т-супрессоры. Увел. абсол. кол-ва В-лимфоцитов, а также уровня IgA, IgG. имеются противолегочные антитела.

6.Пррба Квейма: стд саркоидозный антиген вводится внутрикожно в область предплечья (0,15-0,2 мл) и через 3-4 недели (срок формирования гранулем) место введ. антигена иссекается (кожа вместе с подк. жир. клетч.) даже при отсут. видимых изменений. Биоптат исслед. гистологически. Положит. р-ция хар-ется развитием типичной саркоидозной гранулемы.

7. Проба Манту: отриц.

8.Исслед. бронхиальной лаважной жидк., полученной при промыв. бронхов (БАЛЖУ.

При цитол. исслед. БАЛЖ - увел. общего коли-ва клеток, повышение процентного содержания лимфоцитов, нейтрофилов. При иммунол. исслед. - повыш. содерж. IgA и IgM в активной фазе заболевания.

9.Исслед. мокроты: существенных изменений не обнаруж.

Схема назначения системных кортикостероидов:

- общая длит-сть зависит от формы и тяжести теч. болезни и сост. от 6 до 36 мес;

- начальная сут. доза 15-20 мг преднизалона (триамсииолона, дексаметазона) для детей — I мг/кт однократно, до еды;

- поддерживающая сут. доза 5-10 мг (для детей и подростков —5 мг/сутки). Снижение дозы начинается со второго мес. терапии;

- при интермиттирующей терапии — 25-30 мг/сут через день (per os). Доза постепенно снижается на 1/4 каждые 7 дней до до 7,5 мг/сут к 6 мес. терапии.

При неэффект. терапии кортикостероидами, их непереносимости, прогрессир. забол. и симптомах нейросаркоидоза показана иммуносупрессивная тер. метотрексатом (10-25 мг/нед) или азатиоприном (100-150 мг/сут или циклофосфамидом 50-150 мг/сут).

Патогенетич. лечение включает также антицитокиновую терапию пентоксифиллином 25 мг/кг в теч. 6 мес. (ингибирует выработку альвеолярными макрофагами ФНО-а) и вит. (антиоксидантный комплекс в теч. 2 мес).