88. Осложнения первичных форм туберкулеза, виды, характеристика, клиника, диагностика, лечение.

Первичным формам туберкулеза могут сопутствовать следующие осложнения:

-туберкулез бронхов;

-ателектаз;

-бронхолегочные поражения (долевые, сегментарные процессы);

-гематогенная, лимфогенная, бронхогенная диссеминации;

-туберкулезный менингит;

-плеврит;

-первичная каверна;

-казеозная пневмония;

-хронически текущий первичный туберкулез.

Туберкулез бронхов развивается чаще всего вследствие перехода воспалительного процесса с лимфатического узла на стенку прилежащего бронха с последующим прорывом и аспирацией казеозных масс. Чаще всего поражаются сегментарные или более крупные бронхи.

Выделяют инфильтративную, фистулезную и язвенную формы туберк. бронхов. Может протекать бессимптомно, а иногда дает яркую клинич. картину.

Клиника: сухой кашель или кашель со скудной вязкой мокротой. Иногда одышка, боли в грудной клетке, кровохаркание. Возможно - приступы кашля, резкая одышка, цианоз, стридорозное дыхание.

Диагн-ка: бронхоскопич. исслед. Для инфильтр. формы характ. наличие огранич. участка инфильтрации и гиперемии слизис. обол.без дифференциации хрящевого рис. в этом месте.

При фистулезной форме - вначале бронхиальная стенка, прилежащая к казеозно-измененному л/у отекает и выбухает, затем, когда казеозные массы в этом месте прорываются из л/у в бронх, стимулируется свищ. При надавлив. на него выделяются беловатые массы.

При язвенной форме - разрастание грануляций, при удалении кот. выявл. язвенная пов-сть. Просвет бронха чаще оказывается полностью перекрытым грануляц. тканью.

Рентген: обтурация бронха, изменение его диаметра и деформация стенки. Косвенными признаками считаются: признаки наруш. бронхиальной проходимости (гиповентил., острое вздутие легочн. тк., ателектаз), а также очаги бронхогенного обсеменения.

Исходом туберкулеза бронхов является развитие рубцовых изменений бронх. стенки.

Ателектаз может возникнуть по следующим причинам: 1) бронхоспазм; 2) специфич. измен. на слизис. бронха или рубцовые деформ.; 3) давление пораженного л/у на стенку бронха. При ателектазах сегментарного хар-ра клинич. проявл. сопровождаются небольшим количеством симптомов, признаков дыхательной недостаточности нет.

При долевых ателектазах пораженная сторона отстает в акте дых., перкуторно отмечается укороч. звука, аускультативно - ослабл. дых. Рентген: однородное затемн. с четкими втянутыми контурами, треугольной формы. Прилежащие к ателектазу органы (диафрагма, средостение, корень легкого) смещ. в сторону пораж. Ателектаз при туберкулезе может существовать от нескольких часов до нескольких мес. Если его продолж-сть будет более 1,5-2 мес., то полного расправления легочн. тк. после восстан. бронхиальной проводимости не наступает из-за развития фиброзных измен.

Бронхолегочн. поражения - это сегментарные или долевые воспалит.-ателектатич. измен. Они возникают вследствие перехода воспаления с л/у на крупные бронхи с наруш. их проходимости, развитием ателектаза, гиповентил., абтурационного вздутия доли, сегмента с присоед. воспал. Бронхолег.пораж. подразделяются на ранние и поздние. Клиника: возможно отсутствие симптоматики. Отмечаются выраж. симптомы интоксик., повыш. темпер., экспираторный стридор, сухой, часто приступообр., коклюшеподобный кашель. Возможно укороч. перкуторного звука над пораж. сегментами долей, ослабление дых. Влажные хрипы, крепитация.

Измен. в гемограмме: умеренный лейкоцитоз, сдвиг лейкоц. ф-лы влево, ув. СОЭ. Рентген - однородное затемнение с четкими, иногда вогнутыми контурами, корень

легкого и средостение смещены в сторону поражения.

На фоне специфич. терапии возможно полное рассас. изменений и восстан. функций легочн. ткани. Исходы - пневмосклероз с очагами кальцинации, бронхоэктазы.

Диссеминация.

Бронхогенная диссеминация. Туберкулез бронхов -> распространение инфекции бронхогенным путем, в легких развиваются очаги бронхоген обсеменения. Отмечается кашель, повыш. темпер., при аускультации - сухие или мелкопузыр. влажные хрипы. Рентген - группы очаговых теней различной величины и неправильной формы вокруг просвета бронхов. При своеврем. начатом лечении очаги, инфильтраты рассасываются, на месте казеозных очагов возможно отложение солей кальция.

Лимфогенная диссем. сопровождает туморозно измененные л/у. Вследствие лимфостаза возникает ретроградный лимфоток. При этом в перибронхиальной и периваскулярной тканях образуются туберкулезные бугорки. Протекает бессимптомно. При перкуссии и аускультации - изменения, характ. для туморозной формы туберкулеза внутригр. л/у. Рентген - в прикорневой зоне видны обогащение сосудистого рис., линейно-тяжистые тени с наличием редких очагов по ходу сосудов при наличии увелич. внутригр. л/у на стороне пораж.

Гематогенная диссем. протекает с выраженными симптомами интоксик. на фоне высокой лихорадки, возможны одышка, цианоз, отмечается увел. печени, селезенки. При перкуссии возможно укороч. звука или тимпанит; аускульт. - ослабленное или жестковатое дых. и непост. сухие, влажные хрипы. В гемограмме отмечаются умеренный лейкоцитоз, эозинопения, лимфопения, СОЭ увеличена. Рентген - двустор. мелкоочаг. диссем.: мелкие очаги, не сливающиеся между собой. Возможна крупноочаг. диссем. - тогда очаги диссем. нередко сливаются, образуя изменения типа лобулярной казеоз. пневмонии. Возможно развитие поражения мозговых оболочек, костно-суст. аппарата, почек, глаз.

Туберкулезный менингит - это тяжелейшее гематоген. осложнение первичн. туберк., которое при несвоевр. диагн-ке часто заканчивается смертью.

Плеврит как осложнение первичн. туб. расценивается тогда, когда рентгенографически, помимо жидкости в плевр. полости, четко видна картина первичн. комплекса или туберк. ВГЛУ.

Туберкулин. пробы часто гиперергич., но возможна низкая чувствит-сть к туберкулину. При гиперергич. чувствит. начало болезни острое, отмеч. повыш. темпер., недомогание, боли в груд. кл., рвота. При низкой туберкулиновой чувствит. и при наруш. питания клинич. симптоматика бывает стертой. На фоне адекватной противотуберк. терапии в сочетании с кортикостер. гормонами наступает рассас. экссудата без остаточных фиброзных наложений на плевре. При поздно начатом леч. возможно осумкование жидкости или развитие выраж. фиброзных наложений на плевре, обызвествл. плевры.

Первичная каверна формируется при расплавл. казеозных масс первичного аффекта и выдел. их через дренирующий бронх. Рентген - просветление на фоне затемнения участка легкого или л/у. При прогрессир. туберкулеза полость распада может стать источником бронхоген. обсеменения. При полноценном леч. полость заживает с образ. рубца или очага.

Казеозная пневмония развивается при прогрессир. течении первичных форм туберкулеза. Формир. множеств. полости распада, бронхоген. метастазиров. Начинается остро, с ознобом, фебрильной темпер. Над легкими опред. укороч. перкуторного звука, бронхиальное дых., влажные хрипы. Со стороны крови - лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, СОЭ 40-60 мм/ч. Рентгено - обширные участки затемн., распад или множеств. крупные бронхолобулярные очаги. В теч. 6-8 нед. казеозная пневмония может привести к летальному исходу. Раннее назначение специфич. антибакт. терап. приводит к частичной инволюции, формир. фиброзно-очаговых измен. и кальцинатов. Возможен переход в фиброзно-каверн. туберк. легких.

Хронически текущий первич. туберк. Основное поражение локализ. во внутригр. л/у. Распростр. инфекции идет бронхог. и лимфогематоген. путями. В результ. пораж. др. группы внутригр. л/у, периферич., мезентер. л/у, серозные оболочки (полисерозит, менингит) и внутренние органы. Причины - неэффект. антибакт. терап. и ее отсут.; изменение реактивности макроорганизма под влиянием сопутств. забол., перестройки эндокрин. аппар. в подростк. возрасте, стрессовых ситуаций), длительн. экзоген. суперинфекция.

Лечение: химиотерапия, кортикостер., патогенетич. леч., пит. рацион.

89. ВИЧ- ассоциированный туберкулез.

Возбудителем СПИДА является ретровирус, открытый в 1983 г. в г. Париже Р.К. Галло и соавт. и обозначенный символом HTLV-Ш, который в настоящее время известен как ВИЧ-1, в некоторых регионах Африки у больных СПИДом выделен ВИЧ-2. СПИД (AIDS) вызывается ВИЧ, который инфицирует СД4'клетки, включая хелперы-индукторы Т-клеток. Таким образом, формируется необратимее нарушение иммунных механизмов, особенно со стороны клеточного иммунитета, имеющего основное значение при туберкулезе. При этом нарушаются дифференциация макрофагов и формирование специфической грануляционной ткани, вследствие чего на ранних стадиях инфицировании ВИЧ изменяется морфология туберкулезного воспаления, на поздних - не происходит формирование специфической гранулемы.

Патогенез: прогрессирования ВИЧ-инфекции —> количество СД4-лимфоцитов уменьшается, их функция нарушается —> ослабляется макрофагальный фагоцитоз и активность естественных киллеров —> ослабляется иммунный ответ макроорганизма на выделение и размножение МБТ.

Туберкулезная инфекция ускоряет репликацию ВИЧ ( тем самым уменьшает

продолжительность жизни больных, что особенно выражено при заражении лекарственно-устойчивыми формами МБТ ), которая стимулируется прямо микобактериями и (или) опосредованно цитокинами.

Активный туберкулезный процесс, в отличие от латентной инфекции, ведет к клеточной активации и выбросу цитокинов, которые ускоряют репликацию вируса. Этот процесс развивается

относительно рано в течении ВИЧ-инфекции и может быть наиболее ранним клиническим проявлением ВИЧ-инфекции. Туберкулез легких доминирует при относительно более высоком уровне СД4" -клеток, но по мере снижения их количества в крови (до 200 • 106/л) наряду с легочными поражениями (или вместо них) все чаще обнаруживаются внелегочные локализации с поражением печени, почек, поджелудочной железы, сердца и костей.

Выявление туберкулеза у ВИЧ-инфицированных лиц и больных СПИДом путем проведения:

1. Планового рентгено-флюорографического обследования, 3-х кратного исследования мокроты на МБТ методом бактериоскопии по Циль-Нильсену и методом посева;

2 раза в год проводится обследование ВИЧ-инфицированных лиц и больных СПИДом с наличием отягощающих факторов:

- заключенных лиц, освободившихся из ИТУ в течение 3-х лет;

- мигрантов;

- лиц, контактирующих или контактировавших с больными туберкулезом;

- внутривенных наркоманов;

- больных сахарным диабетом, хроническим алкоголизмом, психическими заболеваниями, длительно получавших кортикостероидную или иммуносупрессируюгцую терапию;

1 раз в год проводится обследование ВИЧ-инфицированных лиц и больных СПИДом без наличия вышеперечисленных отягощающих факторов.

2. Внепланового рентгено-флюорографического обследования, 3-х кратного исследования мокроты на МБТ методом бактериоскопии по Циль-Нильсену и методом посева при наличии симптомов, подозрительными на туберкулез органов дыхания (кашель с мокротой, боли в грудной клетке, потеря массы тела, субфебрильная температура, повышенная потливость, кровохарканье), сохраняющимися в течение 3-х недель и более;

3. Бактериоскопического, бактериологического, молекулярно-генетического (ПЦР) и морфологического исследований крови, спинномозговой и плевральной жидкости, мочи, биоптатов печени, кожи и различных других биологических жидкостей и тканей, а также эндоскопического, ультразвукового, компьютерно-томографического исследования органов и систем при подозрении на наличие внелегочной локализации туберкулезного процесса.

Диагностика туберкулеза у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом:

К достоверным диагностическим критериям туберкулеза относятся:

- обнаружение (и идентификация) возбудителя туберкулеза в биологическом материале (мокроте, бронхоальвеолярном смыве, биологических жидкостях и др.) бактериологическим методом (обнаружение кислотоустойчивых бактерий при микроскопии мазка не позволяет окончательно отдифференцировать МБТ от других и атипичных микобактерий);

- выявление характерных для туберкулеза морфологических (гисто-логических) изменений в органах и тканях.

К относительно достоверным диагностическим критериям туберкулеза относится:

- констатация положительной клинико-рентгенологичсской динамики клинических проявлений заболевания и патологических изменений в легких или других органах и тканях, выявляемых с помощью рентгенологических, эндоскопических, эхоскопических методов исследования, под влиянием противотуберкулезной тест-терапии (курсового приема 3-4 противотуберкулезных препаратов в течение 2-3 месяцев).

Клинические проявления ВИЧ-ассоциированного туберкулеза:

Наиболее общими особенностями клинического течения туберкулеза у ВИЧ-инфинированных лиц являются:

• остропрогрессирующее течение заболевания;

• диссеминированный или милиарный характер поражения с вовлечением лимфатической

системы, серозных и мозговых оболочек, желудочно-кишечного тракта;

• высокий удельный вес внелегочных форм заболевания (в зависимости от выраженности иммунодефицита - от 20 до 70%);

• снижение туберкулиновой;.

• высокий удельный вес лекарственно-устойчивых форм заболевания (до 60% и более);

• высокая контагиозность больных.

Туберкулез у ВИЧ-серопозитивных лиц проявляется выраженной клинической симптоматикой: лихорадкой, слабостью, ночными потами, потерей веса, кашлем. реже - хронической диареей, болями в груди и одышкой.

Наиболее частыми внелегочными формами у ВИЧ-инфицированных лиц является:

1. туберкулезная лимфоаденопатия,

2. менингит,

3. плеврит или перикардит,

4. милиарный ТБ.

Специфический процесс у ВИЧ-инфицированных детей при выраженной иммунодепрессии наиболее часто проявляется диссеминированным поражением легких, а также менингитом или генерализованной лимфоаденопагией.

Лечение ВИЧ-ассоциированного туберкулеза:

1. Лечение туберкулеза на фоне ВИЧ-инфекции должно проводиться медицинским персоналом, имеющим опыт работы с данными инфекциями. Первый этап химиотерапии (до прекращения бактсриовыделения) больной должен находиться в специализированном стационаре. Весь период лечения прием медикаментов необходимо проводить под строгим контролем медицинского персонала!

2. Пациент ВИЧ-ассоциированного туберкулеза должен быть мониторирован на ТБ/ВИЧ с целью выявления парадоксальных и побочных реакций на действие назначаемых медикаментов.

3. Необходимо полностью исключить применение тиоацетазона^ использовать менее токсичные аналоги противотуберкулезных препаратов (рифабутин вместо рифампицина, амикацин вместо канамицина). чаще практиковать интермиттирующий прием химионрепаратов.

4. Одновременно с и зон и азидом в обязательном порядке надо назначить пиридоксин (Vitamin В6) 25-50 мг ежедневно илй 50-100 мг 2 раза в неделю.

5. Необходимо использовать резервные противотуберкулезные препараты в зависимости от наличия и степени выраженности лекарственной устойчивости МБТ.

6. При выявлении мультирезистентности или отсутствии эффекта от лечения необходимо удлинить сроки начальной и последующих фаз лечения до 4-5 и 9-18 месяцев соответственно.

7. В случае, если антиретровирусная терапия (APT) ТБ/ВИЧ пациент}' не проводится, для лечения туберкулеза используются стандартные режимы противотуберкулезной химиотерапии с использованием рифампицина в соответствии с категориями к которым относится пациент.

8. При применении API необходимо исключить прием рифампицина, заменив его на рифабутин. либо вообще на препарат другой группы. Поэтому на фоне APT возможно применение трех различных

схем приема противотуберкулезных препаратов: схема № 1 - с применением высоких доз рифабутина. схема № 2 - с применением низких доз рифабутина и схема № 3 (стрептомициновая, без рифабутина).

Профилактика туберкулеза у ВИЧ-инфицированных лиц: Используют в основном, химиопрофилактику (XII) и только в крайне редких случаях специфическую иммунопрофилактику вакциной БЦЖ (из-за высокой частоты осложнений). Назначается врачом- фтизиатром всем ВИЧ-инфицированным лицам, положительно реагирующим на туберкулин, а также контактирующим с больными активными формами туберкулеза (даже при наличии туберкулиновой анергии), больным с уровнем СД4+< 200. Длительность должна составлять не менее 3-6 месяцев. Более длительные (9-12 месяцев) курсы лечения назначаются ВИЧ-инфицированным лицам при наличии отягощающих факторов или их сочетания:

• контакт с больным туберкулезом;

• положительная реакция Манту папула (> 5 мм); положительная реакция Манту в прошлом папула (>5 мм);

• наличие остаточных посттуберкулезных изменений;

• нахождение в пенитенциарных учреждениях.

Длительность курса химиопрофилактики туберкулеза может быть также увеличена до рекомендуемой ВОЗ продолжительности (9-12 месяцев) в индивидуальном порядке.

Кратность курсов химиопрофилактики устанавливается индивидуально. Однако, при продолжительности превентивного приема противотуберкулезных препаратов 9 и более месяцев, рекомендуется назначать повторные курсы лечения не ранее, чем через 3 года.

Стандартным режимом химиопрофилактики считается ежедневный прием изониазида (300 мг/день у взрослых и 10-15 мг/кг в день детей).

В регионах с высокими показателями множественной устойчивости МБТ к противотуберкулезным препаратам назначаются индивидуальные схемы химиопрофилактики, например: пиразинамид (25-30 мг/кг/день) + офлоксацин (400 мг) или ципрофлоксацин (750 мг) + этамбутол (15-25 мг/кг/день).

При невозможности осуществлять ежедневный контроль приема противотуберкулезных препаратов, проведение химиопрофилактики должно проводится интермиттирующим методом 2-3 раза в неделю (в соответствующих этому методу дозах) под непосредственным контролем медработника.