51. Остротекущие формы туберкулеза органов дыхания. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение.

ОПФТЛ - это различные по генезу обширные казеозно-деструктивные поражения легочной ткани, развивающиеся на фоне выраженного иммунодефицита и характеризующиеся бурным и массивным размножением бактериальной популяции, тяжелой клинической картиной заболевания и прогрессирующим течением, нередко с летальным исходом.

К остротекущим формам туберкулеза относятся:

- милиарный туберкулез.

- туберкулезный менингит.

- казеозная пневмония.

Милиарный туберкулез

острое начало: нарастающие симптомы интоксикации; гектическая фебрильная лихорадка: одышка; сухой кашель; нежная розеолезная сыпь па коже (токсико-аллсргинческий тромбоваскулит), над всей поверхностью легких тимпанит к ослабленное дыхание, небольшое количество медкопушрчашх или сухих хрипов

1. тифоидная форма: резко выраженные симптомы интоксикации с глубокими расстройствами ЦНС

2. легочная форма: одышка асфикеического типа, нарастающая тахикардия. акроииатм. сухой надсадный кашель (из-за высыпания очагов на слизистой бронхов)

а) проба Мату. при миллиарном - отрицательная анергия

б) Бактериологическое исследование:

ввиду отсутствия очагов лее фу шин баквыделение не харакчерно или маю (применять чувствительные методы диагност ики)

в) Рентгенодиагностика: тотальная очаговая диссеминация (очаги не > 2 мм), очаговые тени округлые, малой интенсивности, нечеткие контуры, часто располагаются в виде цепочки (по ходу сосудов).

Туберкулезный менингит

В продромальный период:

Температура тела постепенно повышается до субфебридыюй. У ребенка теряется аппетит , нарастает головная боль, которая со временем становится постоянной и интенсивной. появляются вялость, сонливость, отмечается рвота центрального происхождения, частые "беспричинные" срыгивання. возникают периоды беспокойства, парестезия.

Период раздражения ЦНС:

Появляются менингиальные симптомы: ригидность затылочных мышц, защитные мышечные контрактуры. симптомы Кернига (болезненность и речкос сопротивление разгибаниюголенин коленном суставе, предварительно установленном под прямым углом к бедру) и lipудчинекою (верхний - мри попьч кс наклонить голову к груди возникает сгибание конечностей в тачобедрсниых и коленных суставах: нижний - рефлекторное сгибание противоположной ноги при прижатии одною ич бедер к животу).

Формы менингита: серозно-tbsн. менингит – вещество мозга не повреждено, нет очагов. симптоматики. базилярн. – поражается основание мозга, очагов. симптоматика (нервы: отводящие, глазодвигат., лицевой, подъязычный, языкоглоточный, блуждающий – фтоз, мидриаз, анизокария, косоглазие, диплопия, логофтальм, сглаженность носогубн. складки, онемение половины языка, девиация его в сторону поражения, попердывание, поражение дыхат. и сердечно-сосудист. систем). Менингоэнцефалит – обязательно поражается вещество мозга.

а) Проба Манту: отрицательная анергия

б) Бактериологическое исследование.

не эффективно при поражении только мозговых оболочек.

в) Рентгенодиагностика: неэффективна при поражении только мозговых оболочек

г) Наиболее эффективным является исследование ликвора: повышено давление (норма 100-200 мм.рт ст). слегка опалеснирующий (норма- прозрачный). ↑ кол-во клеток (плеоцитоз), повышен белок (N 0,22-033, г/л). Снижено содержание хлоридов (до 100, N 120-130 ) и сахара (N 2,5-3,8 ммоль/л).

клеточный состав- лимфоциты 60- 80% и нейтрофилы (лимфоциты). присуствует фибрнновая пленка.

Лечение: ≥14 мес. иньенсивн. химиотерапия: Изониазид + 3-4 препарата, стрептомицин 2-3 мес, рифампицин только в суппозиториях, этамбутол при отсут пораж зрит нерва, пиразинамид только перорально. Преднизолон для сниж гидроцефалии и экссуд р-ции маленьким детям 1,5-2 мес. Снижение внутричерепн. давления (дегидротация). Результаты лечения: 1) полн. восстановление всех функций; 2) остаточные изменения: астеноневротич. синдром, эпилептиформные припадки, гидроцефалия, нарушение умственных способностей, вялые парезы, параличи.

Казеозн. пневмония – одна из самых тяжелых форм ТБ, часто как осложн. ряда других форм; х-рен выраженн. казеозно-некротич. компонент восп-е, быстр. прогрессирование, множествен. полости распада, высокая летальность; а) лобарн. КП – чаще разв-ется как самостоятельн. форма ТБ на фоне выраж. ИДС б) лобулярн. КП – чаще осложняет другие формы ТБ.

Патогенез: выраженн. ИДС (часто вследствие патологич. повышения апоптоза клеток, участвующих в ИО) приводит к неконтролируемому размножению МБ; они, в свою очередь, усугубляют ИДС (вторичн. Иммунодефицит).

Патоморфология: массовая гибель клеточн. элементов и постепенн. распростран. казеозн. некроза (ацинозн. – ацинозно-лобулярн. – сливн. лобулярн. – сегментарн. КП и т.д.); вследствие гибели клеток ИС и выброса протеолит. ферментов происходит расплавл. очагов казеоза с формирование полостей (множествен. острых каверн); возможно лимфогематогенн. распростран. пр-сса.

Клиника: О. начало, выраженн. с-м интоксикации (бледность, лихорадочн. румянец, высокая температура, озноб, потливость, одышка), сухой кашель; затем – выраженн. бронхолегочно-плевральн. с-м (кашель с большим количеством мокроты, примесью крови; боль в груди; нарастающая одышка, акроцианоз); физикально – притупл. легочн. звука, ослабленн. дыхание, влажные мелкопузырчатые хрипы (над полостями распада – средне- и крупнопузырчатые). Диагн.: а) Проба Манту: отриц. Анергия б) Бактериологическ. иссл.: эффективно со 2-ой недели (после образования полостей распада, до этого мокроты практически нет); МБТ часто обладают мультирезистентностью в) Рентгендиагн.: 1. лобарн. пневмония: затемн. всей или большей части доли, вначале однородное, затем с участками просветления бухтообразн. формы с нечеткими контурами; в дальнейшем видны каверны 2. лобулярн. пневмония: крупные очаг. тени и небольшие фокусы (до 1,5 см) неправильн. формы, средней или высокой интенсивности, с нечеткими контурами; часто располагаются симметрично г) Лабораторные дан.: ОАК (при прогрессировании лейкопения с преобладанием палочкоядерн., лимфопения, резко увеличенн. СОЭ), ОАМ (лейкоциты, выщелочен. эритроциты, гиалиновые цилиндры)

Осложнения: кровотечения; сердечно-легочн. и дыхательн. Нед-сти.

Исход: заживл. невозмозно, так как легочн. ткань расплавляется; летальн.; фиброзно-кавернозн. tbs, цирротич. ТБ

Одним из основных противотуберкулезных препаратов ; является, изониазид, который назначают в высоких дозировках. Широко применяется стрептомицин в течение первых 2-3 месяцев. Учитывая быстрое повышение уровня трансаминаз у детей в раннем возрасте, рифампицин используется редко в ректальных свечах под постоянным контролем за функцией печени. При отсутствии признаков поражения зрительного нерва применяется этамбутол. Применение Пиразинамида возможно только пероралъно у детей раннего возраста, учитывая выраженность эссудативных

проявлений и возможность развития гидроцефалии. Рекомендуется применение преднизалона в течение 1,5-2 месяцев.

Общая длительность курса составляет 14 и более месяцев.

52. Классификация и побочные проявления противотуберкулезный препаратов.

ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ: Основные (жизненно важные): изониазид, рифампицин, стрептомицин, этамбутол, пиразинамид. Резервные: канамицин, этионамид, ПАСК, офлоксацин, ципрофлоксацин, амикацин. Новые ПТП - Изофон, Амикацин, Капреомицин, ломефлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин, Циклосерин.

I группа Изониазид а)нейротоксичен (головн. боль, головокружение, шатк. походка, психозы); 2) кардиотоксичность; 3) нефротоксичность; 4) гепатотоксичность.

С целью уменьшения токсичности его комбинируют: ларуксан (double изониазид), метазид (изониазид + альдегид), феназид (изониазид + Fe), изофон (изониазид + метилурацил, обладает иммуностимулирующей активностью).

Рифампицин – Гриппоподобный (лих-ка, миалгия, атралгия) и пневмониоподобный (летучие инфильтраты в легких) с-м - Острая печеночно-почечная недост. - Гематотоксичность (тр-пения, гем. ан) - Окрашивание биол.жидк. в оранжевый

II группа Этамбутол (раств. форма – миамбутол) - Поражение зрительного нерва (применять под офт. контролем) - Аллергические, диспепсические - Не сочетать с дисулфирамом, препаратами магния (резкие токс. эффекты)

Пиразинамид - Гематотоксичность (тр.-пения) - Гепатотоксичность - Диспепсические - Гиперурикемия (осн. метаболит блок. экскр. мочевой кислоты, миалгии, артрал) - Нефротоксичность (интерст. нефрит)

Стрептомицин - Вестибуло-кохлеарные поражения (необратимое снижение слуха) - Аллергические реакции - Нефропатия, гематотоксичность (редко)

Протионамид - Диспепсия - Нефротоксичность, гепатотоксичность - Психические нарушения Канамицин - Вестибуло-кохлеарные поражения (необратимое снижение слуха) - Аллергические реакции - Нефропатия, гематотоксичность (редко)

Циклосерин – Псих. наруш. (галлюцинации, страх)

III группа ПАСК - Ульцерогенное действие (запивать щелочными жидкостями, молоком) - Нефротоксичность - Гепатотоксичность - Кожные реакции.

Тиоацетазон (тибон - Нейротоксичсность (гол. боль, головокружение, бессоница) - Нефротоксичность - Гепатотоксичность.

Новые ПТП 1. Изофон - Аллергические реакции

2. Рифабутин (микобутин) - Как у римфампицина

3. Амин.-зиды Амикацин Капреомицин - как у канамицина

4. ФХ ломефлоксацин офлоксацин левофлоксацин - Диспепсия Нейротоксичность Фотосенсибилизация Поражение суставов

5. Циклосерин (теризидон) - Нейротоксичность Психические нарушения.

Снижение побочных эффектов:

Изониазид: Раствор препарата может применяться для промывания плевральной полости, вводиться в ингаляциях, интратрахеально.

Рифампицин: назначаются желчегонные средства, витамины В6, В12, пантотенат кальция, антигистаминные средства.

Этамбутол: отмена

Этионамид: назначение витаминов, желудочного сока, никотинамида, антигистаминных средств.

Стрептомицин: назначение пантотената кальция, витаминов В1, В6, антигистаминных средств.

Циклосерин: назначение глутаминовой кислоты (связывает избыток аммиака), витамина В6, бромистой камфоры, седуксена, папаверина, дибазола.

Интермитгирующий метод (прерывистый) используется при плохой переносимости туберкулостатическнх препаратов, на этапах долечивания в амбулаторных условиях. Препараты могут назначаться через день, 2 раза в нед или 4 дн подряд с 3-дневным перерывом. Обычно применяют 2 препарата.

Одним из эффективных и контролируемых методов химиотерапии является внутривенное введение в организм больного суточных доз туберкулостатических препаратов (ПАСК, изониазида растворимого, этионамида гидрохлорида, рифампицина растворимого). При этом создаются высокие бактериостатические концентрации препарата в крови, на участках поражения, исключается отрицательное влияние сильной инактивации изониазида и его производных. Метод показан при распространенных и остропротекаюших формах туберкулеза, затянувшихся обострениях процесса в пред- и послеоперационном периоде, у больных с сопутствующими заболеваниями органов пищеварения, при лечении недисциплинированных больных (включая злоупотребляющих алкоголем).