45. Интермиттирующая химиотерапия. Показания к применению.

Прерывистыми, или интермиттирующими, схемами лечения называют такие, при которых отдельные дозы противотуберкулезных препаратов назначаются с интервалами длительностью более одного дня. например 1 или 2 раза в неделю. Интермиттирующий прием противотуберкулезных препаратов наиболее часто применяют во второй фазе лечения (фазе продолжения), который уменьшает вероятность побочных реакций и хорошо воспринимается больными.

Результаты исследований in vitro показали, что если какое-либо лекарство воздействует на М. tuberculosis в течение некоторого времени, то должно пройти несколько дней («период лаг-фазы»), прежде чем бактерии возобновят свою способность размножаться.

Лаг-фаза отсутствовала после экспозиции микобактерий с тиоацетазопом.

При использовании больших доз изониазида оптимальным является трехдневный интерват между их приемом: при увеличении интервала до 8 дней результаты лечения будут значительно хуже.

Стандартная прерывистая схема:

схема прерывистого лечения, в соответствии с которой больные получали 2 раза в неделю по 1 г стрептомицина внутримышечно и изониазид перорально в виде одной дозы из расчета 14 мг на 1 кг массы тела. Для получения препаратов по прерывистой схеме больные приходили в центр 2 раза в неделю с интернатами в 3-4 дня.

Показания: неправильный и нерегулярный приема лекарств из-за ненормального образа жизни, связанного с отсутствием постоянного места жительства вредными привычками, низкой общей культурой, отсутствием у ряда лиц элементарного благоразумия.

46. Методы введения противотуберкулезных химиопрепаратов (интратрахеальный, ингаляционный, внутривенный). Показания к назначению.

Внутривенное введение.

Внутривенное введение в организм больного суточных доз туберкулостатических препаратов (ПАСК, изониазида растворимого, этионамида гидрохлорида, рифампицина растворимого). При этом создаются высокие бактериостатические концентрации препарата в крови, на участках поражения, исключается отрицательное влияние сильной инактивации изониазида и его производных.

Метод показан при распространенных и остропротекаюших формах туберкулеза, затянувшихся обострениях процесса в пред- и послеоперационном периоде, у больных с сопутствующими заболеваниями органов пищеварения, при лечении недисциплинированных больных (включая злоупотребляющих алкоголем).

Интратрахеальные вливания растворов лекарств проводятся гортанным шприцем, через катетер. Вливания осуществляются натощак: первоначально больной садится, затем изменяет положение тела в зависимости от локализации очага поражения. Ингаляции проводятся 1—2 раза в суг, процедура длится 15—20 мин. Объем ингалируемого лекарства — 4—5 мл. Курс лечения — от 2 до 6 мес.

Преимущество ингаляционной терапии - более быстроем всасывание лек. препар., увеличение активной поверхности лек. в-ва, депонирование его в подслизистом слое (богатом кровенос. и лимф. сосудами), создание выс. конц. лек. в-в непосредственно в очаге поражения. Кроме того, минуя печень, лек. в-ва в неизмененном виде действуют при забол. верхних дыхательных путей и легких более эффективно, чем при их пероральном примен.

Применяются: Стрептомицина сульфат — 0,5—1 г; Изониазид — 10 % раствор — 4—6 мл: Салюзид — 5 % раствор — 3—4 мл; Канамицина сульфат --0,5—1,0 г; Солютизон — 1—2 % раствор — 5 мл; Флоримицина сульфат — 0,5—1,0 г.

2. Антиспастические средства: Эфедрина гидрохлорид — 5 % раствор — 0,5 мл; Солутан — 50 капель; Атропина сульфат — 0,1 % раствор — 0,5—0,75 мл; Изадрин — 0,5 % — 1 мл.

3. Кортикостероидные препараты: Преднизолон ампулированный — 3 % раствор — 1 мл. Используются также препараты широкого спектра действия, противогрибковые и другие. В качестве растворителя применяется физ. р-р — 10—15 мл, дистилл. вода для инъекций.

При введении лекарсв в трахею и бронхи возможны побочные реакции в виде кашля, сухости во рту, охриплости голоса, головокружения, повышения температуры тела, бронхоспазм.

47. Инфильтративный туберкулез легких (круглый, облаковидный). Патогенез, патоморфология, клиника, диагностика, лечение, профилактика. ВТЭ

ИТЛ - вторичная форма ТБ, распространенное поражение легких, возникающее на фоне специфической гиперсенсибилизации легочной ткани и значительного усиления экссудативной тканевой реакции в зоне воспаления.

Патогенез: прогрессирование очагового ТБ и развитием перифокального воспаления вокруг- очага с формированием инфильтрата (поэтому локализуются чаще в I, II, VI сег ментах легкого) при НДС (эндогенная реактивация) или массивном экзогенном суперинфицировании. Патоморфология:

а) при преобладании экссудативной реакции и незначительном снижении иммунитета специфическое воспаление распространяется за пределы дольки (бронхолобулярный инфильтрат - 2-3 легочные дольки);

б) при умеренных нарушениях иммунитета и формировании экссудативно-пролиферативной реакции -

инфильтрат в пределах сегмента (округ лый)

в) при резком нарушении иммунитета и формировании экссудативно-альтеративной реакции - поражение нескольких сегментов (облаковидный инфильтрат)

Клиника:

а) бронхолобулярный и округлый инфильтраты: слабо выраженны с-мы, астеновегетативный с-м.

выявляются случайно при ФГ; пораженная половина ГК отстает в акте дыхания, плеврит с напряжением дыхательных мышц, напряжение и болезненность мышц надплечья (с-м Воробьева-Поттенджера)

б) облаковилный и перисциссурит: острое начало, выраженная интоксикация, небольшой продуктивный кашель, иногда кровохарканье

Осложнения: казеозн. пневмония, кровохарканье, пневмоторакс, ателектаз, туб. менингит, плеврит

Исходы : рассасывание, рубцовые тяжи, очаг. тени; каверна, пневмофиброз, туберкулема.

Диагностика:

1. Проба Манту (нормергическая при бронхолоб. и округл., гиперергическая при облаков.

2. Бактериологическое исследование: массивное бактериовыделение.

3. Исследование мокроты: свежие эластические волокна (зн. полость распада), обызвествленные эласт. волокна, соли кальция (зн. обострение старых ТБ очагов)

4. Ренттендиагностика:

а) бронхолобулярный инфильтрат: ограниченное затемнение полигональной формы чаще в кортикальной зоне I, И, IV сегментов до 3 см, малая интенсивность, вытянуто по направлению к корню

б) округлый: ограниченное затемнение округлой формы, средняя интенсивность, ясные не резкие контуры (в подключичной области - инфильтрат Ассманна-Редекера); от медиальных отделов затемнения к корню иногда отходит воспалительная дорожка (с-м «тенисной ракетки»): при распаде -Полости в центре

в) облаковилный - неравномерное затемнение в пределах нескольких сегментов, контуры без ясных границ, «растворяются» в окружающей ткани); несколько полостей распада, реже одна крупная

Степень эпидопасности: массивное бактериовыделение, значит высокая.

Лечение: химиотерапия, патогенетич. леч., пит. рацион.

Профилактика: Различаются социальная профилактика - проведение общих оздоровительных мероприятий, рациональное трудоустройство; специфическая профилактика - вакцинация и ревакцинация населения против туберкулеза; санитарная профилактика - организация и проведение санитарных и гигиенических мероприятий, особенно в очагах туберкулезной инфекции; химиопрофилактика туберкулеза - предупредительный прием противотуберкулезных препаратов людьми с повышенным риском заболевания и рецидива туберкулеза.

ВТЭ.

Выдается листок неТрСп до 6 месяцев при непрерыв. времен. неТрСп и 8 месяцев, если времен. нпрудоспособность была с перерывами за последние 12 мес.

Лицам, явл. инвалидами вследствие заболевания tbsом, пособие по времен. неТрСп при обострении этого забол. выплачивается дольшее, чем инвалидам с др. забол. (4 мес. подряд или 5 мес. с перерывами в календарном году).

Инвалидность:

1 группа инвал-ти: наличие стойких функц. наруш. вследствие туб легких (дых. недост. 3 ст. + недост. кровообр. 2Б или 3 ст.), приводящих к резко выраж. ограничению спос. к труд. деят., спос. к передвиж., спос. к самообслуж.

2 группа инвал-ти: наличие стойких функц. наруш. вследствие туб легких (дых. недост. 2 ст. с недост. кровообр. 2А ст. или без нее), приводящих к выраж. ограничению спос. к труд. деят., спос. к передвиж., спос. к самообслуж.

3 группа инвал-ти: наличие стойких легких и умеренно выраж. функц. наруш. вследствие туб легких (дых. недост. 1, 1-2 ст. с или без недост. кровообр. 1 ст.), приводящих к умеренно выраж. ограничению спос. к труд. деят., спос. к передвиж.

48. Флюорографические осмотры населения на туберкулез (флюорографы, организация осмотров). Рентгенофлюорографическое исследование остается на сегодняшний день одним из основных методов активного и раннего выявления туберкулеза, опухолей и других болезней органов грудной полости среди взрослого населения. Рентгеноскопию органов грудной клетки как метод скрининга и диагностики туберкулеза в настоящее время использовать запрещается из-за низкой информативности и высокой лучевой нагрузки.

Выделяют сплошные и дифференцированные профилактические рентгенофлюорографические обследования (РФО).

Сплошные профилактические РФО всего населения в возрасте 17 лет и старше, в настоящее время могут осуществляться в отдельных регионах или населенных пунктах по эпидемическим показателям.

Дифференцированные (выборочные) профилактические РФО ежегодно проводят среди «обязательных» и «угрожаемых» по заболеванию туберкулезом органов дыхания (ТОД) контингентов.

Организационно-методическое руководство рентгенофлюорографическим исследованием населения осуществляется противотуберкулезными диспансерами. Ответственность за организацию привлечения населения к рентгенофлюорографическим осмотрам возлагается на главных врачей ЦРБ. поликлиник, медсанчастей, участковых больниц, фельдшеров ФАПов.

Жители крупных городов обследуются флюорографически по территориально-производственному принципу, жители небольших городов - по территориальному принципу в соответствии с планом. Сельское население проходит РФО на передвижных рентгеновских установках и в ближайших лечебно- профилактических учреждениях.

Всем лицам, работающим во вредных условиях труда, проводится рентгенофлюорографическое обследование в соответствии с Постановлением Минздрава РБ от 08.08.2000 г. № 33 «О порядке проведения обязательных медицинских осмотров работников». Данные этих исследований могут быть использованы в течение 6 месяцев с момента проведения. Перечень вредных производственных факторов и периодичность осмотров приведены в приложениях № 1,2.3 указанного Постановления.

Лицам, у которых обнаружены патологические изменения в легких, а также лицам с подозрением на наличие легочной и сердечно-сосудистой патологии, не позднее 48 часов после проведения рентгенофлюорографии. направляется вызов на дообследование, которое включает: комплекс рентгенологических и клинико-лабораторных методик (в т.ч. по показаниям рентгенография, томография и компьютерно-томографическое исследование).

Лечащий врач в течеггие 3 дней с момента выявления при профилактическом медицинском осмотре у больного признаков, указывающих на возможное заболевание туберкулезом, направляет его в лечебно- профилактическое специализированное противотуберкулезное учреждение для завершения обследования.

Для учета прохождения рентгенофлюорографических осмотров населения создается картотека профилактических осмотров или компьютерная база данных (на основе компьютерной программы «Флюорография» или регистра «Туберкулез») по территориальному признаку в поликлиниках, на сельских врачебных участках и по производственному - в МСЧ. На каждого обследуемого заполняется карта профилактических рентегенофлюорографических осмотров.

"Занесению в рентгенофлюорографическую картотеку подлежат «Угрожаемые» и «обязательные»

контингенты. Кроме того, необходимо регистрировать лиц, вызванных, но не явившихся по вызову, и направленных на дополнительное обследование.

Рентгенофлюорограммы, не выявившие патологии, хранят 5 лет в виде флюорокартотеки или архива цифровых изображений, с патологией 10 лет.

За создание картотеки и ее ведение несет ответственность общелечебная сеть.

Каждый случай несвоевременного выявления туберкулеза обтцелечебной сетью, особенно среди «угрожаемых» или «обязательных» контингентов, должен быть тщательно проанализирован с установлением причин.

49. Методы санитарно-просветительной работы среди больных туберкулезом и населения.

Один из основных методов профилактики туберкулеза.

Цель: довести до населения сведения о возбудителе туберкулеза, путях его распространения, возможностях заражения, об основных принципах личной и общественной профилактики, о факторах и вредних привычках, снижающих защитные силы организма.

Формы работы:

1) лекции, беседы, выступления перед большими группами людей (на предприятиях, в школах и т.д.)

2) издание памяток, брошюр и другой санитарно-просветительной литературы

3) выступления по радио, телевидению

4) кинолектории

50. Характеристика основного курса химиотерапии.

Основн. курс химиотерапии – период, в течение кот. проводится непрерывн. комбинированн. лечение до достижения клин. эффекта (6-9 мес). Клинич. эффект - дезинтоксикация (как правило достигается быстро), прекращение бактериовыделения, заживление деструктивных процессов в легких. Этапы терапии: а) этап интенсивн. терапии: max. возд-вие на возбудителя, min 3 препарата – проводится в основн. в стационаре (возможны варианты). Широко используются нетрадиционные способы введения препаратов (свечи, эндолимфатически и т.д.). В среднем 2 мес. б) Поддерживающ. терапия: д-вуем на оставшуюся флору и достигаем репарации. очень длит. (4-6-8 мес). Назначаются 2-3 препарата, интермитирующие способы введения; + препараты стимулирующего д-вия.

В связи с различным состоянием бактериальной популяции на разных этапах течения болезни в процессе химиотерапии в последние годы стало принятым делить весь период лечения химиопрепаратами на 2 этапа.

Первый этап характеризуется проведением интенсивной насыщенной химиотерапии; цель его – подавить размножение бактериальной популяции, добиться ее количественного уменьшения. Назначение второго этапа долечивания - воздействовать на оставшуюся бактериальную популяцию, в большинстве своем находящуюся внутриклеточно в виде персистирующих форм МБТ, предупредить размножение оставшихся МБТ.

На первом этапе химиотерапии, когда происходит быстрое размножение МБТ, впервые выявленным бациллярным больным назначают 4 противотуберкулезных препарата (изониазид, рифампицин, пиразинамид, стрептомицин или этамбутол). Такая интенсивная химиотерапия проводится в течение 2 мес, а при сохранении бактериовыделения, подтвержденном данными микроскопии мазка, - 3 мес.

У впервые выявленных больных на втором этапе химиотерапии, когда основная масса микобактериальной популяции уже подавлена, используют 2 препарата (изониазид и рифампицин) в течение 4 мес ежедневно или через день. Впервые выявленным больным, лечившимся нерегулярно или прервавшим лечение, а также больным с рецидивом туберкулеза, в интенсивной фазе рекомендуется назначение 5 препаратов (изониазид, рифампицин, пиразинамид, стрептомицин и этамбутол) в течение 2 мес, затем в течение еще 1 мес применяют 4 препарата (отменяется стрептомицин). Второй этап химиотерапии у этой категории больных рекомендуется проводить 3 противотуберкулезными препаратами в течение последующих 5 мес ежедневно или через день.

Больным, у которых при первоначальном исследовании мокроты не были выявлены МБТ, интенсивный этап химиотерапии можно проводить 3 препаратами (изониазидом, рифампицином, пиразинамидом) в течение 2 мес, после чего продолжить прием 2 препаратов (изониазида и рифампицина или этамбутола) в течение 4 мес.

Больных хроническими формами туберкулеза органов дыхания следует лечить по индивидуальным схемам химиотерапии с учетом устойчивости МБТ к препаратам и дальнейшей модификацией режима химиотерапии в случаях обнаружения вторичной устойчивости к применяемым препаратам. Чаще всего таким больным, как и больным, у которых выявлена полирезистентность МБТ, применяют препараты резерва - канамицин, амикацин, протионамид, этамбутол. а также производные фторхинолонов (офлокеацин, ломефлоксацин, ципрофлоксацин).

Эффективность проводимой химиотерапии оценивается по нескольким параметрам: клиническим (уменьшение или исчезновение симптомов интоксикации и "грудных'" жалоб); микробиологическим (уменьшение массивности бактериовыделения по данным количественной ее оценке); рентгенологическим (уменьшение инфильтративно-воспалительных изменений в легких и заживление каверн)".

При проведении химиотерапии важной задачей является обеспечение регулярного приема больным назначенных противотуберкулезных препаратов в течение всего периода лечения. Методы, обеспечивающие регулярность химиотерапии, тесно связаны с организационными формами лечения в больничных (санаторных) и амбулаторных условиях. В больничных условиях прием назначенных противотуберкулезных препаратов осуществляется в присутствии медицинского персонала с точным учетом принятых медикаментов. Одним из видов контролируемой химиотерапии является парентеральное применение препаратов.

В амбулаторных условиях практикуют несколько методов:

1. Прием противотуберкулезных препаратов в присутствии медицинского персонала, который осуществляется: а) в противотуберкулезных диспансерах; б) на дому у больного. Контроль за приемом противотуберкулезных препаратов облегчается при применении всей суточной дозы в один прием, а также интермитгирующем лечен и и.

2. Прием самим больным противотуберкулезных препаратов, выданных диспансером на определенный срок, чаще всего на 7 дней, с систематическим контролем за расходованием медикаментов.

В последнее время появились комбинированные таблетированные формы, содержащие 2 или 3 наиболее активных препарата. Например, рифатер или "фикокс включают 3 препарата - изониазид, рифампицин. пиразинамид;. рифанаг и тибинекс включают 2 препарата - изониазид и рифампицин. Их применение значительно облегчает контроль за химиотерапией, особенно в амбулаторных условиях. Нерегулярный прием противотуберкулезных препаратов может привести к развитию лекарственной устойчивости МБТ и прогрессированию процесса.

По ходу лечения у части больных приходится вносить изменения в составленную после обследования программу химиотерапии. Необходимость смены препаратов вызвана рядом причин: во-первых, наличием неустранимых побочных реакций, вызванных теми или иными препаратами; во-вторых, обнаружением первичной лекарственной устойчивости МБТ туберкулеза к препаратам, данные о которой врач получает обычно через 2-3 мес после начала лечения; и, в-третьих, Неэффективностью проводимой терапии, что чаще всего выражается продолжающимся бактериовыделением и сохранением каверны, а иногда медленным рассасыванием воспалительных изменений в легких. При недостаточном эффекте химиотерапии необходимо подобрать оптимальную методику лечения: изменить комбинацию препаратов, их дозы, способ введения лекарственных средств, дополнительно использовать патогенетические средства и физиотерапевтические методы лечения. В этих случаях целесообразнее всего менять режим химиотерапии пе позже, чем через 2-3 мес после начала лечения. Чем позже меняется режим химиотерапии, тем длительнее оказывается период лечения.

Следует учесть, что к концу третьего месяца уже имеются: а) результаты количественного исследования мокроты методом микроскопии до начала лечения и в процессе химиотерапии; б) результаты посева мокроты, сделанного до начат лечения, и определения лекарственной чувствительности МБТ'; в) динамика рентгенологических изменений, в частности степень рассасывания воспалительных изменений в легких.

Индивидуализация лечебной тактики без достаточной информации, собранной в процессе лечения, невозможна, поэтому необходимо наблюдение за больными и на последующих этапах химиотерапии. Своевременно внесенная коррекция в процессе лечения значительно повышает эффективность химиотерапии, способствует более быстрому заживлению деструктивных изменений в легких.