43. Лекарственная устойчивость мбт, механизм развития. Виды лекарственной устойчивости мбт, значение в клинике.

Важным признаком изменчивости МБТ . является устойчивость к одному или нескольким противотуберкулезным препаратам. Виды лекарственной устойчивости:

- первичная - устойчивость МБТ к противотуберкулезным препаратам (ПТП) у больных туберкулезом, которые ранее не получали специфической терапии.

- начальная - устойчивость МБТ к ПТП у больных туб., которые ранее могли их получать. Включает

первичную и не выявленную приобретенную.

- приобретенная (вторичная) -устойчивость у больных , которым ранее проводилась специфическая терапия.

- монорезистсентность - устойчивость к одному ПТП.

- полирезистентносгь - устойчивость к двум и более ПТП, но не к сочетанию изониазида и рифампицина.

- множественная - -//- + сочетание изониазида и рифампицина

- Широкая ЛУ - МЛУ-ТБ + устойчивость к любому фторхинолону + к одному из трех препаратов в инъекциях (амикацину, канамицину или капреомицину).

- перекрестная (полная и неполная):

1.Аминогликозиды:

- МБТ резистентные к стрептомицину сохраняют чувствительность к канамицину и амикацину;

- резистентность к канамицину индуцирует устойчивость к амикацину;

- резистентность к канамицину амикацину индуцирует устойчивость к стрептомицину;

- МБТ резистентные к стрептомицину, канамицину и амикацину сохраняют устойчивость к капреомицину;

2. Тиамиды и тиоацетазон:

- МБТ резистентные к этионамиду и протионамиду, более чем в 70% случаев устойчивые к тиоацетазону.

3. Фторхинолоны:

-при резистентности к офлоксацину, ципрофлоксацину сохраняется чувствительность к левофлоксацину и моксифлоксацину.

4. Рифампицины:

- МБТ резистентные к рифампицину могут сохраняють чувствительность к рифабутину (20%).

Основные механизмы развития лекарственной устойчивости

1.Мутация

2.Селекция

3.Неадекватное лечение

Поэтому для химиотерапии применяют не менее 4-х препаратов; если препарат = 40 мкг/мл и МБТ устойчива—что нужно исключать.

Методы определения лекарственной устойчивости

1 .Классические: -м-д пропорций

-м-д коэффициента устойчивости -м-д абсолютных концентраций

2.Ускоренные:

-радиометрический м-д системы ВАС ТЕС

3.Перспективные: -молекулярно-генетические.

44. Осложнения противогуберкулезной вакцинации и ревакцинации. Их профилакгика. Лечение.

Осложнения после вакцинации, ревакцинации БЦЖ обычно носят местный характер и отмечаются сравнительно редко (около 0,02% случаев). Осложнениями считаются:

- подкожные холодные абсцессы, язвы величиной 10 мм и более в диаметре на месте внутрикожного введения БЦЖ;

- лимфадениты регионарных лимфатических узлов (подмышечные, шейные, над- и подключичные) при увеличении узла до 1,5 см и более в фазе инфильтрации;

- абсцедирования и кальцинации;

- келоидные рубцы величиной 10 мм и более в диаметре на месте заживления прививочной реакции.

Причины осложнений: нарушение техники введения (п/к); нарушение тех-нологии введения; неправильно отобраны дети (вакцинировали больных); ареактогенность вакцины. Все дети с осложнениями должны наблюдаться в диспансере.

1. Подкожный холодный абсцесс. Развитие холодного абсцесса связано с нарушением техники внутрикожного введения препарата и попаданием вакцины БЦЖ под кожу. Холодный абсцесс, безболезненный при пальпации, может возникнуть через 1-8 месяцев после вакцинации (ревакцинации) в течение 2-3 месяцев происходит самостоятельное рассасывание или размягчение с появлением флюктуации, а в раде случаев свища, через который выделяется г ной без запаха. На месте холодного абсцесса может образоваться глубокая язва с подрытыми краями и специфической грануляционной тканью. При заживлении - образуется звездчатый рубец. Начинать лечение подкожного холодного абсцесса следует с повязок с гидрокортизоновой мазью. При появлении флюктуации показано через 2-3 дня отсасывание шприцом казеозных масс и введеггие в область холодного абсцесса 5% раствора салюзида в соответствующей весу ребенка дозировке. Язву на месте холодного абсцесса рекомендуется лечить путем присыпок тубазидом.

Если холодный абсцесс в течение 2-3 мес. не поддается местному лечению, он может быть осторожно, вместе с капсулой, удален хирургическим путем.

2. Поверхностная язва на месте введения вакцины БЦЖ: язва может появляться через 3-4 недели после ревакцинации, характеризуется поверхностным изъязвлением верхних слоев собственно кожи. Для лечения язвы применяются присыпки тубазидом, а для предупреждения вторичной инфекции се края обрабатываются антибактериальными мазями (тетрациклигговой и др.)

3. Поствакцинальные лимфадениты регионарных, к месту введения вакцины БЦЖ, лимфатических узлов: обычно отмечаются у перничновакцинированных детей и появляются на 2-3 месяце жизни ребенка, при наличии нормальной местной реакции. В раде случаев могут сочетаться с холодным подкожным абсцессом на месте прививки.

У ревакцинированных лиц поствакцинальные лимфадениты отмечаются крайне редко и они, как правило, сочетаются с холодными абсцессами на месте прививки. Для поствакцинального лимфаденита характерно бессимптомное начато, увеличение лимфатических узлов в левой подмышечной области, иногда и над- или подключичной областях. Клинические проявления поствакцинальных регионарных лимфаденитов бывают различными в зависимости от фазы процесса, которая выявлена у ребенка (инфильтрация, абсцсдирование или кальцинация). В раде случаев возможно размягчение лимфатических узлов и появление флюктуации иногда с образованием свища, через который выделяется гной без запаха.

Туберкулиновые пробы бывают положительными. После самопроизвольного опорожнения лимфаденита наступает заживление. Нсли не происходит самопроизвольного заживления абсцедирующего лимфаденита дети должны лечиться в течение 3-6 мес. несколькими антибактериальными препаратами.

Если поствакцинальный лимфаденит длительно держится, у ребенка могут развиваться симптомы интоксикации (периодическая малая субфебрильная температура, микрополиадения, пониженный аппетит, остановка или плохая прибавка в весе, гипохромная анемия, увеличение печени на 1-2 см и др.). Симптомы интоксикации чаще наблюдаются у детей с поствакцинальными лимфаденитами в фазе кальцинации. Кальцинаты обычно, выявляются случайно. При рентг енологическом обследовании органов грудной клетки ребенка по поводу «виража» туберкулиновых реакций, туберкулезной интоксикации, ги перчу всгвитеяьности к туберкулину, или частых «простудных» заболеваний, следует обращать внимание на наличие калыгиггатов в регионарных лимфатических узлах к месту введения вакцины. Лечебная тактика в отношении этих кальцинатов должна быть различна в зависимости от их величины и наличия симптомов интоксикации. При отсутствии симптомов интоксикации и величине кальцината менее 1 см лечения не требуется. В рал случаев они могут самостоятельно рассасываться.

Кальцинаты в размере 1 см и более с симптомами интоксикации обычно требуют хирургического вмешательст ва'(удаление узла вместе с капсулой) на фоне специфической химиотерапии.

4. Келоидные рубцы на месте зажившей постпрививочной реакции представляют собой соединительнотканное опухолевидное образование, возвыпшющееся над поверхностью кожи, беловато-телесного цвета, очень плотной консистенции на ощупь. Они клинически не отличаются от келоидных рубцов, которые могут на месте любого повреждения кожи (на месте фурункулов, оспенных, послеоперационных рубцов, на послеожоговых поверхностях и т.д.). Чаще всего они появляются у ревакцинированных девочек препубертатного возраста и подростков с аллергической настроенностью организма или в случае очень высоко проведенной прививки (в области плечевого сустава), что приводит к раздражению постпрививочного рубчика тканыо одежды. Обычно постпрививочные келоиды не имеют тенденции к росту. В ряде случаев может начаться их медленный рост, сопровождающийся болевыми ощущениями в виде покалывания в области рубца, с зудом или чувством жжения, вокруг келоида появляется розовый «венчик», а в толще его - сосудистая сеть.

Склонностью к росту обладают, главным обрезом, крупные келоиды величиной 1 см и более, поэтому они отнесены к осложнениям. При обнаружении у ребенка небольших келоидных рубцов (менее 1 см в диаметре) рекомендуется наблюдение за ним в «О» группе диспансерного учета в течение 1 года. При отсутствии признаков роста в течение этого времени келоид лечению не подлежит.

Лечению подлежат главным образом крупные келоиды с использованием метода их обкалывания 0,5% раствором гидрокортизоновой эмульсии с 0.5% раствором новокаина. Обкалывание проводят 1 раз в неделю туберкулиновыми иглами в 5-6 местах в самой толщи келоида. В шприц набирают по 1 мл раствора гидрокортизоновой эмульсии и новокаина (предварительно поверхность келоида и окружающая кожа обрабатываются спиртом и йодом). Курс лечения - 5-10 обкалываний можно чередовать с обкалыванием келоида лидазой. Наиболее эффективно лечение келоида в фазе покоя.

Если вышеуказанное лечение неэффективно или после некоторого периода покоя вновь начался рост келоида, показано лечение пирогеналом и гидрокортизоном с лидазой. Пирогенал вводится ежедневно, внутримышечно, начиная с 25 минимальных пирогенных доз (МПД). В течение 10 дней доза постепенно увеличивается детям до 150 МИД, подросткам - до 200 МПД. Далее продолжают вводить максимальную дозу до окончания общего курса (30 инъекций), а затем-- 3-х недельный перерыв в лечении. После чего следует произвести обкаштание рубца лидазой в дозе 64 ед., через день, всего 10 обкалываний. В 1, 4. 7. 10 дни в одном шприце с лидазой вводят 25 мг гидрокортизона.

Хирургическое лечение келоидов противопоказано, так оно приводит через 1-3 мес. к рецидиву с образованием келоида в 2-3 раза большего размера, чем до операции.

Во избежание образования келоидов после повторных ревакцинаций, следует строго придерживаться имеющихся медицинских противопоказаний и проводить ревакцинацию не выше границы верхней с средней трети кожи плеча. Если осложнения оказывается нарушение техники введения вакцины, применяются меры к их устранению на местах.