39. 0Чаговый туберкулез легких (мягкоочаговый). Патогенез, патоморфология, клиника, диагностика, профилактика, степень эпидопасности, лечение. Втэ.

ОТБ - клиническая форма ТБ, являющаяся собирательным клинико-морфологическим понятием; различные по патогенезу, морфологии и клинике поражения туберкулезной этиологии, при которых диаметр каждого патологического процесса не превышает поперечного размера легочной дольки (до 12 мм). Туберкулезное поражение при ОТБ ограничено (в пределах 1-2 сег ментов)

ОТБ: свежий и хронический.

Патогенез и патоморфология: свежий очаговый туберкулез: возникает вследствии реактивации очагов первичного ТБ или экзогенной суперинфекции; при этом реакция фагоцитов на МБТ сохраняется; чаще всего вначале МТБ проникает во внутридольковый бронх и вызывает внутридольковый казеозный панбронхит, затем происходит аспирация казеозно-некрогичсских масс в диетально расположенные бронхиолы и альвеолы и развивается внутридольковая казеозная пневмония (очаг Абрикосова); этот очаг вначале премущественно экссудативный и может перейти в инфильтрат при прогрессировании. однако чаще становиться продуктивным.

Клиника: чаще протекает малосимптомно или с незначительно выраженным астено-вегетативным синдромом; характерно длительное волнообразное течение с обострениями и ремиссиями; возможно длительное покашливание без выделения или с выделением малого количества мокроты; после покашливания на ограниченном участке легкого могут прослушиваться мелкопузырчатые хрипы; при обострении хронического процесса появляются признаки интоксикации, кашель с мокротой, небольшое кровохарканье; физикальные данные, обусловленные фиброзными изменениями легких (западение надключичного пространства, сужение поля Кренига. укорочение легочного звука, жесткое дыхание, локальные сухие хрипы над зоной поражения)

Диагностика:

а) проба Манту: нормергическая (можно применить также пробу Коха, которая позволяет определиться с

активностью процесса)

б) Бакисследование: баквыделение нечасто, скудное

в) Рентгенодиагностика: очаговая тень (затемнение не более 12 мм в 1-2 сегментах или 1-2 межреберьях): небольшая группа очаговых теней малой интенсивности, округлой формы, с нечеткими контурами, средней и большой величины, расположенных ограниченно, без склонности к слиянию; иногда полости распада в очаге (свежие очаги с преобладанием экссудативной реакции)

Степень эпидопасности: баквыделение нечасто, скудное, значит невысокая.

Лечение: химиотерапия, патогенетич. леч., пит. рацион.

Профилактика: Различаются социальная профилактика - проведение общих оздоровительных мероприятий, рациональное трудоустройство; специфическая профилактика - вакцинация и ревакцинация населения против туберкулеза; санитарная профилактика - организация и проведение санитарных и гигиенических мероприятий, особенно в очагах туберкулезной инфекции; химиопрофилактика туберкулеза - предупредительный прием противотуберкулезных препаратов людьми с повышенным риском заболевания и рецидива туберкулеза.

ВТЭ.

Выдается листок неТрСп до 6 месяцев при непрерыв. времен. неТрСп и 8 месяцев, если времен. нпрудоспособность была с перерывами за последние 12 мес.

Лицам, явл. инвалидами вследствие заболевания tbsом, пособие по времен. неТрСп при обострении этого забол. выплачивается дольшее, чем инвалидам с др. забол. (4 мес. подряд или 5 мес. с перерывами в календарном году).

Инвалидность:

1 группа инвал-ти: наличие стойких функц. наруш. вследствие туб легких (дых. недост. 3 ст. + недост. кровообр. 2Б или 3 ст.), приводящих к резко выраж. ограничению спос. к труд. деят., спос. к передвиж., спос. к самообслуж.

2 группа инвал-ти: наличие стойких функц. наруш. вследствие туб легких (дых. недост. 2 ст. с недост. кровообр. 2А ст. или без нее), приводящих к выраж. ограничению спос. к труд. деят., спос. к передвиж., спос. к самообслуж.

3 группа инвал-ти: наличие стойких легких и умеренно выраж. функц. наруш. вследствие туб легких (дых. недост. 1, 1-2 ст. с или без недост. кровообр. 1 ст.), приводящих к умеренно выраж. ограничению спос. к труд. деят., спос. к передвиж.

39. 0чаговый туберкулез легких (мягкоочаговый). Патогенез, патоморфология, клиника, диагностика, профилактика, степень эпидопасности, лечение. ВТЭ.

ОТБ - клиническая форма ТБ, являющаяся собирательным клинико-морфологическим понятием; различные по патогенезу, морфологии и клинике поражения туберкулезной этиологии, при которых диаметр каждого патологического процесса не превышает поперечного размера легочной дольки (до 12 мм). Туберкулезное поражение при ОТБ ограничено (в пределах 1-2 сег ментов)

ОТБ: свежий и хронический.

Патогенез и патоморфология: свежий очаговый туберкулез: возникает вследствии реактивации очагов первичного ТБ или экзогенной суперинфекции; при этом реакция фагоцитов на МБТ сохраняется; чаще всего вначале МТБ проникает во внутридольковый бронх и вызывает внутридольковый казеозный панбронхит, затем происходит аспирация казеозно-некрогичсских масс в диетально расположенные бронхиолы и альвеолы и развивается внутридольковая казеозная пневмония (очаг Абрикосова); этот очаг вначале премущественно экссудативный и может перейти в инфильтрат при прогрессировании. однако чаще становиться продуктивным.

Клиника: чаще протекает малосимптомно или с незначительно выраженным астено-вегетативным синдромом; характерно длительное волнообразное течение с обострениями и ремиссиями; возможно длительное покашливание без выделения или с выделением малого количества мокроты; после покашливания на ограниченном участке легкого могут прослушиваться мелкопузырчатые хрипы; при обострении хронического процесса появляются признаки интоксикации, кашель с мокротой, небольшое кровохарканье; физикальные данные, обусловленные фиброзными изменениями легких (западение надключичного пространства, сужение поля Кренига. укорочение легочного звука, жесткое дыхание, локальные сухие хрипы над зоной поражения)

Диагностика:

а) проба Манту: нормергическая (можно применить также пробу Коха, которая позволяет определиться с

активностью процесса)

б) Бакисследование: баквыделение нечасто, скудное

в) Рентгенодиагностика: очаговая тень (затемнение не более 12 мм в 1-2 сегментах или 1-2 межреберьях): небольшая группа очаговых теней малой интенсивности, округлой формы, с нечеткими контурами, средней и большой величины, расположенных ограниченно, без склонности к слиянию; иногда полости распада в очаге (свежие очаги с преобладанием экссудативной реакции)

Степень эпидопасности: баквыделение нечасто, скудное, значит невысокая.

Лечение: химиотерапия, патогенетич. леч., пит. рацион.

Профилактика: Различаются социальная профилактика - проведение общих оздоровительных мероприятий, рациональное трудоустройство; специфическая профилактика - вакцинация и ревакцинация населения против туберкулеза; санитарная профилактика - организация и проведение санитарных и гигиенических мероприятий, особенно в очагах туберкулезной инфекции; химиопрофилактика туберкулеза - предупредительный прием противотуберкулезных препаратов людьми с повышенным риском заболевания и рецидива туберкулеза.

ВТЭ.

Выдается листок неТрСп до 6 месяцев при непрерыв. времен. неТрСп и 8 месяцев, если времен. нпрудоспособность была с перерывами за последние 12 мес.

Лицам, явл. инвалидами вследствие заболевания tbsом, пособие по времен. неТрСп при обострении этого забол. выплачивается дольшее, чем инвалидам с др. забол. (4 мес. подряд или 5 мес. с перерывами в календарном году).

Инвалидность:

1 группа инвал-ти: наличие стойких функц. наруш. вследствие туб легких (дых. недост. 3 ст. + недост. кровообр. 2Б или 3 ст.), приводящих к резко выраж. ограничению спос. к труд. деят., спос. к передвиж., спос. к самообслуж.

2 группа инвал-ти: наличие стойких функц. наруш. вследствие туб легких (дых. недост. 2 ст. с недост. кровообр. 2А ст. или без нее), приводящих к выраж. ограничению спос. к труд. деят., спос. к передвиж., спос. к самообслуж.

3 группа инвал-ти: наличие стойких легких и умеренно выраж. функц. наруш. вследствие туб легких (дых. недост. 1, 1-2 ст. с или без недост. кровообр. 1 ст.), приводящих к умеренно выраж. ограничению спос. к труд. деят., спос. к передвиж.

41. Побочные проявления противотуберкулезных препаратов основного ряда. Их упреждение и устранение.

ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ: Основные (жизненно важные): изониазид, рифампицин, стрептоми-цин, этамбутол, пиразинамид. Резервные: канамицин, этионамид, ПАСК, офлоксацин, ципрофлоксацин, амикацин.

I группа Изониазид а)нейротоксичен (головн. боль, головокружение, шатк. походка, психозы); 2) кардиотоксичность; 3) нефротоксичность; 4) гепатотоксичность.

С целью уменьшения токсичности его комбинируют: ларуксан (double изониазид), метазид (изониазид + альдегид), феназид (изониазид + Fe), изофон (изониазид + метилурацил, обладает иммуностимулирующей активностью).

Рифампицин – Гриппоподобный (лих-ка, миалгия, атралгия) и пневмониоподобный (летучие инфильтраты в легких) с-м - Острая печеночно-почечная недост. - Гематотоксичность (тр-пения, гем. ан) - Окрашивание биол.жидк. в оранжевый

II группа Этамбутол (раств. форма – миамбутол) - Поражение зрительного нерва (применять под офт. контролем) - Аллергические, диспепсические - Не сочетать с дисулфирамом, препаратами магния (резкие токс. эффекты)

Пиразинамид - Гематотоксичность (тр.-пения) - Гепатотоксичность - Диспепсические - Гиперурикемия (осн. метаболит блок. экскр. мочевой кислоты, миалгии, артрал) - Нефротоксичность (интерст. нефрит)

Стрептомицин - Вестибуло-кохлеарные поражения (необратимое снижение слуха) - Аллергические реакции - Нефропатия, гематотоксичность (редко)

Протионамид - Диспепсия - Нефротоксичность, гепатотоксичность - Психические нарушения Канамицин - Вестибуло-кохлеарные поражения (необратимое снижение слуха) - Аллергические реакции - Нефропатия, гематотоксичность (редко)

Циклосерин – Псих. наруш. (галлюцинации, страх)

III группа ПАСК - Ульцерогенное действие (запивать щелочными жидкостями, молоком) - Нефротоксичность - Гепатотоксичность - Кожные реакции.

Тиоацетазон (тибон - Нейротоксичсность (гол. боль, головокружение, бессоница) - Нефротоксичность - Гепатотоксичность.

Новые ПТП 1. Изофон - Аллергические реакции

2. Рифабутин (микобутин) - Как у римфампицина

3. Амин.-зиды Амикацин Капреомицин - как у канамицина

4. ФХ ломефлоксацин офлоксацин левофлоксацин - Диспепсия Нейротоксичность Фотосенсибилизация Поражение суставов

5. Циклосерин (теризидон) - Нейротоксичность Психические нарушения

снижение побочных эффектов

Изониазид: Раствор препарата может применяться для промывания плевральной полости, вводиться в ингаляциях, интратрахеально.

Рифампицин: Для упреждения побочных проявлений назначаются желчегонные средства, витамины В6, В12, пантотенат кальция, антигистаминные средства.

Этамбутол: отмена

Этионамид: упреждаются и снимаются побочные явления назначением витаминов, желудочного сока, никотинамида, антигистаминных средств.

Стрептомицин: Упреждаются побочные проявления назначением пантотената кальция, витаминов В1, В6, антигистаминных средств.

Циклосерин: Упреждают отрицательные последствия назначением глутаминовой кислоты (связывает избыток аммиака), витамина В6, бромистой камфоры, седуксена, папаверина, дибазола.

Интермитгирующий метод (прерывистый) используется при плохой переносимости туберкулостатическнх препаратов, на этапах долечивания в амбулаторных условиях. Препараты могут назначаться через день, 2 раза в нед или 4 дн подряд с 3-дневным перерывом. Обычно применяют 2 препарата.

Одним из эффективных и контролируемых методов химиотерапии является внутривенное введение в организм больного суточных доз туберкулостатических препаратов (ПАСК, изониазида растворимого, этионамида гидрохлорида, рифампицина растворимого). При этом создаются высокие бактериостатические концентрации препарата в крови, на участках поражения, исключается отрицательное влияние сильной инактивации изониазида и его производных. Метод показан при распространенных и остропротекаюших формах туберкулеза, затянувшихся обострениях процесса в пред- и послеоперационном периоде, у больных с сопутствующими заболеваниями органов пищеварения, при лечении недисциплинированных больных (включая злоупотребляющих алкоголем).

42. Инструментальные методы обследования и их роль в диагностике и дифференциальной диагностике туберкулеза. Инструментальные методы, диагностические оперативные вмешательства (инвазивные):

1. Диагностическая бронхоскопия и при необходимости эндобронхиальная биопсия

2. Трансторакальная аспирационная биопсия легкого.

3. Пункция периферического лимфатического узла.

4. Плевральная пункция.

5. Бронхография.

6. Плевроскопия.

7. Видеоторакоскопия с биопсией.

8. Биопсия прескаленой клетчатки.

9. Медиастинотомия.

10. Открытая биопсия легкого.

Фибробронхоскопия – метод осмотра и оценки состояния воздуховодных путей (трахеи и бронхов) при помощи спец. прибора — фибробронхоскопа. Этот прибор сост. из гибкого стержня с управляемым изгибом дальнего конца, рукоятки управления и осветит. кабеля, часто оснащен фото- или видеокамерой, а также манипуляторами для провед. биопсии и удаления инородных тел.

Процедуру проводят с помощью зонда, который врач вводит через носовые ходы или полость рта и глотку, и обследует все бронхиальное дерево. В зависимости от тяжести состояния пациента, сложности случая, бронхоскопию проводят как под местным обезболиванием, так и под наркозом.

Торакоскопия – один из методов эндоскопич. обслед., который заключается в исслед. грудной полости через торакоскоп. Прибор вводят через небольшой разрез между ребрами. Он оснащен источником света и видеокамерой. Изображение с торакоскопа проецируется на телевизионный экран. Метод торакоскопии используется как с диагностич., так и с леч. целью.

По сравнению с традиционной хирургией, видео-торакоскопия обладает явными преимуществами: дает меньше послеопер. осложнений, менее выраженная послеопер. боль, более быстрое восстан. больных.

Медиастиноскопия – осмотр переднего средостения с помощью медиастиноскопа. Данная процедура позволяет осмотреть, взять образец ткани или л/у для гистол. исслед. Осмотру доступна передняя пов-сть трахеи, передняя и боковая пов-сть главных бронхов, клетчатка с л/у вокруг них.

Плевроскопию проводят как при местном, так и общем обезболивании. Предварительно, за 1—2 дня, накладывают искусственный пневмоторакс, а при наличии плеврита экссудат заменяют воздухом. Торакоскоп вводят, как правило, в положении больного на здоровом боку в IV или V межреберье. Для выполн. биопсии измененной плевры или легкого вводят второй торакоскоп. После осмотра плевры и легкого, а также выполнения биопсии торакоскоп извлекают, предварительно максимально удалив воздух из плевральной полости. Рану ушивают послойно.