Задача №2

У пациента, госпитализированного сутки назад с диагнозом: “Обострение язвенной болезни желудка”, внезапно возникла резкая слабость, рвота “кофейной гущей”.

Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, влажные, дыхание везикулярное, тоны сердца ритмичные, пульс 100 в мин. малого наполнения и напряжения, АД 100/60 мм рт. ст., живот мягкий, болезненный в эпигастрии.

Задания

1. Определите и обоснуйте состояние пациента.

2. Составьте алгоритм действий м/с.

3. Продемонстрируйте применение пузыря со льдом.

Эталон ответа

1. Желудочное кровотечение. Информация, позволяющая м/с распознать неотложное состояние:

* рвота “кофейной гущей”;

* резкая слабость;

* кожные покровы бледные, влажные;

* снижение АД, тахикардия;

* обострение язвенной болезни желудка в анамнезе.

2. Алгоритм действий медсестры:

1. Вызвать врача – для оказания квалифицированной помощи.

2. Оценить состояние пациента: жалобы, анамнез, АД, пульс, ЧДД.

3. Уложить больного на спину, повернуть голову на бок– для создания физического покоя и предотвращения аспирации рвотными массами, обеспечить полотенцем и .

4. Обеспечить психоэмоциональный покой.

5. При рвоте обеспечить лотком и салфеткой.

6. Запретить пациенту двигаться, разговаривать, принимать что-либо внутрь.

7. На эпигастральную область положить пузырь со льдом – для уменьшения интенсивности кровотечения.

8. Приготовить и ввести по назначению врача:

   • р-р дицинон 12,5% 4 мл в/м или в/в на физрастворе;

   • р-р аминокапроновой кислоты 5% 100 мл в/в капельно быстро;

   • р-р хлорида кальция 10% 10 мл. или кальция глюконат 10% 10 мл. в/в струйно.

4. Контроль АД, пульс.

5. Больного срочно госпитализировать в хирургическое отделение.

3. Демонстрация применения пузыря со льдом на эпигастральную область проводится по алгоритму данной манипуляции.

Эталоны ответов билета № 17 задача №1

Пациент 60 лет поступил на стационарное лечение в кардиологическое отделение по поводу ИБС, осложнённой хронической сердечной недостаточностью. Предъявляет жалобы на отеки нижних конечностей, значительное увеличение в размере живота, сердцебиение, слабость, незначительную одышку в покое. Одышка усиливается в горизонтальном положении, из-за чего плохо спит. Тревожен, на контакт идет с трудом. Боится предстоящей абдоминальной пункции.

Положение в постели вынужденное - ортопноэ. Кожные покровы цианотичные. Пациент неорятен. Отеки стоп и голеней, ЧДД 22 в минуту, пульс 92 в минуту, ритмичный, удовлетворительных качеств, АД 140/90 мм рт. ст. Живот увеличен в объеме.

Задания

1. Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.

2. Обучите пациента правилам определения водного баланса.

3. Продемонстрируйте технику оксигенотерапии с применением носового катетера.

Эталон ответа

Настоящие проблемы пациента:

• отеки нижних конечностей

• асцит

• одышка,

• слабость

• сердцебиение

• плохой сон из-за одышки

Психологические проблемы:

• страх перед абдоминальной пункцией

Потенциальные проблемы:

• риск развития сердечной астмы

Приоритетные проблемы: отеки, асцит.

Цель:

краткосрочная: уменьшить отеки

долгосрочная: отеки беспокоить не будут

План	Мотивация
1. М/с обеспечит соблюдение постельного режима	Для уменьшения нагрузки на сердце
2. М/с обеспечит строгое соблюдение диеты № 10 с ограничением соли и жидкости (суточный диурез + 400 мл),	Для уменьшения задержки жидкости в организме,
3. Медсестра обеспечит положение в постели с возвышенным головным концом в кровати.	Для облегчения дыхания и улучшение сна
4. М/с обеспечит доступ свежего воздуха путем проветривания палаты по 20 минут 3 раза в день.	Для обогащения воздуха кислородом
5. М/с обеспечит взвешивание пациента 1 раз в 3 дня.	Для контроля уменьшения задержки жидкости в организме
6. М/с обеспечит подсчёт водного баланса.	Для контроля отрицательного водного баланса
7. М/с обеспечит уход за кожей и слизистыми.	Для профилактики пролежней и появления трофических язв
8. М/с будет наблюдать за внешним видом, пульсом, АД больного.	Для контроля за состоянием больного и возможного ухудшения состояния
9. М/с проконтролирует прием лекарственных препаратов	Для эффективного лечения
10. М/с подготовит пациента к абдоминальной пункции	Для выведения жидкости из брюшной полости

Оценка: отеки беспокоить не будут.

Студент доступно и грамотно объяснит пациенту правила взвешивания.

Студент обучает пациента правилам определения водного баланса.

Студент демонстрирует оксигенотерапию через носовой катетер на муляже в соответствии с алгоритмом.