Органы пищеварения. Status localis.

Жалобы:

• На тупые, ноющие боли в эпигастральной области, возникающие натощак, не иррадиирующие, проходящие после приема анальгетиков, спазмолитиков, приема пищи.

• Тошнту, отрыжку воздухом

• Неустойчивый стул.

Аппетит средний, глотание свободное безболезненное. Осмотр полости рта: запаха нет; слизистая оболочка нормальной окраски; язык влажный, с белым налётом; зев нормальной окраски; миндалины не выступают за нёбные дужки; слизистая оболочка глотки не гиперемиривана. Осмотр живота: живот правильной формы, симметричный; мышцы брюшной стенки участвуют в акте дыхания; ограниченные выпячивания стенки живота при глубоком дыхании и натуживании отсутствуют. При перкуссии отмечается тимпанит различной степени выраженности, притупления в отлогих местах нет. При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы. Болезненность при пальпации в эпигастральной области. Печень не пальпируется; желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется. Исследование прямой кишки. При осмотре заднего прохода видимых изменений нет. При пальцевом исследовании: сфинктер плотно обхватывает палец, слизистая гладкая, уплотнений нет. На перчатке кал обычной окраски. Предстательная железа нормальной формы, консистенции и размеров, безболезненна.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

Язвенная болезнь 12 п.к., состояние после резекции желудка гастроэнтероанастомозом по Бильрот 2, состояние после повторных желудочно-кишечных кровотечений 2000, 2001, 2002г.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ.

• Общие анализы крови и мочи.

• Биохимический анализ крови (гастрин, Na, K, Ca)

• УЗИ органов брюшной полости.

• Рентгеноконтрастное исследование ЖКТ

• ЭГДС.

• Исследование желудочного содержимого тонким зондом.

• ЭКГ.

• Исследование серологических реакций (RW, АТ к ВИЧ, маркёры вирусных гепатитов).

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Общий анализ крови.

WBC	4.49*109/l
RBC	4.9*1012/l
HGB	135.4 g/l
HCT	41%
PLT	188*109/l
Ne	58%
Ly	34%
Mo	6%
Eo	2%
СОЭ	22 мм/ч

Na – 142 mmol/l (норма)

K – 2,9 mmol/l (снижен)

Ca – 0,38 mmol/l (снижен)

Гастрин – 64,8 (15 – 85).

Общий анализ мочи.

Цвет насыщенно жёлтый

Реакция рН 5

Удельный вес 1018

Прозрачность неполная

Белок нет

Сахар нет

Ацетон нет

Уробилин норма

Лейкоциты 1-2 в п. зр.

Эритроциты нет

Цилиндры нет

Слизь немного

Бактерии нет

Группа крови: А(II)- вторая, резус отрицательный 0 (I) Rh -

Реакции на RW, АТ к ВИЧ, маркёры вирусных геатитов отрицательные.

Электрокардиограмма.

Ритм синусовый, вертикальное положение оси сердца, ЧСС 75 уд/мин.

Рентгеноконтрастное исследование ЖКТ.

Пищевод свободно проходим, не изменен. Кардия смыкается не полностью. Абдоминальный отдел пищевода около 3 см, на уровне Т 11. Культя желудка слева от позвоночника, р-рами 8 – 9 см. Угол гиса 100⁰ . Складки слизистой утолщены, отёчны. Желудочно-кишечный анастомоз на уровне L1, длиной 2,5 см. Культя желудка анастомозирует с культей 12 п. кишки, ушита металлическими скрепками. Отмечаются маятникообразные движения контрастной массы по 12-п. кишке. Пассаж по петлям тощей кишки не нарушен. Через 30 мин в культе желудка ¼ принятого кол-ва контраста, основная масса его в петлях тощей и начального отдела подвздошной кишки.

Заключение: состояние после экономной резекции желудка с гастродуоденоанастомозом. Признаки гастрита культи желудка, анастомозита, дуоденита.

УЗИ органов брюшной полости.

Заключение: печень нормальных размеров, однородной структуры. Протоки не расширены, желчный пузырь нормальных размеров. Поджелудочная железа не увеличена, паренхима её не изменена. Селезенка не изменена.Почки норм. р-ров, контуры ровные, синусы не расширены, в чашечках средних сегментов обеих почек определяется конкременты: справа 4 мм, слева до 11 мм.

ЭГДС.

В пищеводе без особенностей, кардия смыкается не полностью. Культя желудка 10-11 см, содержит слизь. Рельеф не изменен, складки воздухом расправляются. Слизистая бледно-розовая с очаговой гиперемией на вершине складок. Просвет г/э анастомоза не менее 2,5 см. Нижний край анастомоза с отёчной, гиперимированной слизистой, утолщенным участком к которому конвергируют складки. Отводящая петля свободно проходима, с не измененным просветом. В её начальной части слизистая очагово гиперимирована, по передней стенке – плоская эрозия 0,2 см, покрытая фибринозным налётом.

Заключение: Резецирован желудок. Гастрит. Явления анастомозита.

При исследовании желудочного содержимого тонким зондом:

Базальная секреция свободной HCL – 32 и 30 ммоль/ч

Стимулированная (гистамином) – 72 и 72 ммоль/ч.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ.

Основное заболевание: язвенная болезнь 12 п.к., состояние после резекции желудка гастроэнтероанастомозом по Бильрот 2. Пептическая язва гастроэнтероанастомоза, состояние после повторных желудочно-кишечных кровотечений 2000, 2001, 2002г.

Сопутствующие заболевания: мочекаменная болезнь.

ОБОСНОВАНИЕ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Данный диагноз ставится на основании жалоб пациента на характерные боли в области эпигастрия, диспепсические расстройства, характерен длительный рецидивирующий анамнез заболевания с обострениями в весенне-осенний период. Для язвенной болезни 12 п.к. характерна наследуемость. Данные инструментальных методов также подтверждают данный диагноз (рентгеноконтрастное исследование ЖКТ, ЭГДС, высокие показатели кислотности желудочного сока).

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ.

У данного больного чётко прослеживается наследственная предрасположенность к ЯБ 12 п.к. (дед, отец и дочь больного страдают этим заболеванием). Кроме этого развитию заболевания способствовало нерегулярное, некачественное питание. Нарушение защитных механизмов слизистой 12 п.к. вызвано черезмерной продукцией соляной кислоты, что явилось следствием повышенного тонуса блуждающих нервов.

ДИФФ.ДИАГНОЗ И ЛЕЧЕНИЕ.

К данному состоянию больного могли привести различные патологические процессы:

1. При первичный гиперпаратиреозе (лечение – удаление аденомы) возникает похожая симптоматика, в результате избыточной секреции паратгормона аденомой паращитовидной железы, но сниженный уровень кальция в крови позволяет исключить данный диагноз.

2. Синдром Золлингера-Эллисона (лечение – гастрэктомия), вполне укладывается в данную клиническую картину, особенно характерны рецидивы кровотечений из язв 12 п.к., но у данного больного нормальный уровень гастрина крови исключает данный диагноз.

Причиной настоящего состояния больного послужило то, что операция резекции желудка по Бильрот 2 была проведена в недостаточно полном объёме. На неадекватную неполную ваготомию указывают показатели кислотности желудочного сока. Поэтому хирургическое лечение данного пациента заключается в устранении продолжающегося агрессивного действия кислотно-пептического фактора на слизистую, чего позволяет добиться стволовая ваготомия.

ДНЕВНИК.

15.05.2002 г.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Жалобы на боли в эпигастральной области. При поверхностной пальпации живота отмечается незначительная болезненность в данной области. Физиологические отправления в норме.

Назначения:

1. Стол 5

2. Квамател 1 т.х 1 раз в сутки на ночь

3. Омез 1 т х 2 раза в сутки

ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ЭПИКРИЗ

Кабанцов Ю.А. находится в ФХК с 11.04.2002. Диагноз: язвенная болезнь 12 п.к., состояние после резекции желудка гастроэнтероанастомозом по Бильрот 2. Пептическая язва гастроэнтероанастомоза, состояние после повторных желудочно-кишечных кровотечений 2000, 2001, 2002г.

Поступил с жалобами на тупые «голодные» боли в эпигастрии, неустойчивый стул. Анамнез заболевания с 1975 года, когда впервые был поставлен диагноз язвенная болезнь 12 п.к. Больной госпитализировался раз в полгода до 1987 года, когда ему была произведена резекция желудка по Бильрот 2 после двух повторных эпизодов ЖК кровотечения. Состояние стабилизировалось до осени 2000 года, когда возникло желудочно-кишечное кровотечение, остановленное эндоскопически. Повторные похожие эпизоды кровотечения повторялись в 2001 и 2002 годах. ББольной поступил в ФХК для хирургического лечения. При поступлении общее состояние удовлетворительное, положение активное, конституция нормостеническая. Цвет кожи нормальный, кожа сухая, без высыпаний, периферические лимфатические узлы не увеличены. Тоны сердца приглушены, ритмичны. АД 120/85, ЧСС 80 уд в мин. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, при пальпации болезненный в эпигастрии. Физиологические отправления без патологии.

Группа крови А(II)- вторая, резус отрицательный. В общем анализе крови гемоглобин 135 г\л, гематокрит 41,35%, эритроциты 4,97х10 в 12\л, лейкоциты 4400, СОЭ-8 мм/ч. Биохимический анализ крови без значительных отклонений от нормы, кальций и калий снижены. Общий анализ мочи без патологии. Анализ крови на ВИЧ и реакция Вассермана отрицательны.

Рентгеноконтрастное исследование ЖКТ. Пищевод свободно проходим, не изменен. Кардия смыкается не полностью. Абдоминальный отдел пищевода около 3 см, на уровне Т 11. Культя желудка слева от позвоночника, р-рами 8 – 9 см. Угол гиса 100⁰ . Складки слизистой утолщены, отёчны. Желудочно-кишечный анастомоз на уровне L1, длиной 2,5 см. Культя желудка анастомозирует с культей 12 п. кишки, ушита металлическими скрепками. Отмечаются маятникообразные движения контрастной массы по 12-п. кишке. Пассаж по петлям тощей кишки не нарушен. Через 30 мин в культе желудка ¼ принятого кол-ва контраста, основная масса его в петлях тощей и начального отдела подвздошной кишки. Заключение: состояние после экономной резекции желудка с гастродуоденоанастомозом. Признаки гастрита культи желудка, анастомозита, дуоденита. УЗИ органов брюшной полости.

Заключение: печень нормальных размеров, однородной структуры. Протоки не расширены, желчный пузырь нормальных размеров. Поджелудочная железа не увеличена, паренхима её не изменена. Селезенка не изменена.Почки норм. р-ров, контуры ровные, синусы не расширены, в чашечках средних сегментов обеих почек определяется конкременты: справа 4 мм, слева до 11 мм. ЭГДС. В пищеводе без особенностей, кардия смыкается не полностью. Культя желудка 10-11 см, содержит слизь. Рельеф не изменен, складки воздухом расправляются. Слизистая бледно-розовая с очаговой гиперемией на вершине складок. Просвет г/э анастомоза не менее 2,5 см. Нижний край анастомоза с отёчной, гиперимированной слизистой, утолщенным участком к которому конвергируют складки. Отводящая петля свободно проходима, с не измененным просветом. В её начальной части слизистая очагово гиперимирована, по передней стенке – плоская эрозия 0,2 см, покрытая фибринозным налётом. Заключение: Резецирован желудок. Гастрит. Явления анастомозита. При исследовании желудочного содержимого тонким зондом: Базальная секреция свободной HCL – 32 и 30 ммоль/ч Стимулированная (гистамином) – 72 и 72 ммоль.

Больной обследован, показанием к операции являются многократные повторные рецидивы ЖК кровотечения. Планируется операция торакоскопическая наддиафрагмальная стволовая ваготомия, согласие получено.

Тактика ведения и лечения больного согласована на конференции хирургов клиники.

ОПЕРАЦИЯ: Торакоскопическая наддиафрагмальная стволовая ваготомия.

Под общим обезболиванием последовательно в плевральную полость по лопаточной линии в 7, 8, 9 межреберьях были введены 5, 10 и 12 мм троакары. При ревизии плевральная полость свободна , без патологических изменений. После пересечения нижней легочной связки и вскрытия медиастенальной плевры пересечены правыя и левый стволы блуждающего нерва, участки последних иссечены для гистологического исследования. Контроль геммостаза, в плевральной полости оставлен дренаж. Ушивание раны.

22.05.2002 г.

Состояние удовлетворительное. Жалобы на боли в месте операции. Сердцебиение ясное, ритмичное, ЧСС 80 в `, АД 130/90. Дыхание в лёгких прослушивается во всех отделах, с жёстким оттенком, единичные влажные хрипы слева. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.