1. Исследование кала на скрытую кровь (гемоккультный тест) является основным методом скрининга
2. Обязательное пальцевое обследование прямой кишки при профилактических осмотрах у гинеколога, уролога и врачей других специальностей позволяет выявить около 70% раковых опухолей прямой кишки
ГЛАВА ШЕСТНАДЦАТАЯ
Прогноз при колоректальном раке
Прогноз при раке ободочной и прямой кишки зависит от ряда факторов, ведущие из которых – стадия заболевания, метод лечения.
Остальные факторы (локализация опухоли, макроскопическая и микроскопическая формы опухоли и другие, имеют меньшее значение).
При раке ободочной кишки, ограниченном слизистой оболочкой («ранний рак»), 5-летнего выздоровления удаётся достичь у 85 – 100% больных.
Выживаемость больных раком ободочной кишки II стадии снижается до 70%. Хуже отдалённые результаты лечения больных при Ш стадии, особенно при наличии множественных метастазов в лимфатические узлы (около 30% 5-летних выздоровлений).
Пациенты, отказавшиеся от лечения, а также с отдалёнными метастазами погибают в сравнительно короткий срок. Лучевое и лекарственное лечение существенного продления жизни не даёт.
При раке прямой кишки у больных показатели выживаемости следующие:
Стадия Т1N0M0 после хирургического лечения прогноз благоприятный, 5-летний срок переживают более 90% больных.
Стадия Т2N0M0 после комбинированного лечения – 70-80% больных переживают 5 лет.
Стадия Т3N0M0 – прогноз сомнительный, после комбинированного лечения 60-65% больных переживают 5 лет, а после хирургического – 50-55%.
При наличии метастазов в регионарных лимфоузлах и степени прорастания опухоли Т1-3 прогноз неблагоприятный. После хирургического лечения 5 лет переживают 25-30% больных, после комбинированного – 50-55%.
Стадия Т4N0-1M0-1 – прогноз крайне неблагоприятный. После комбинированного или комплексного лечения 5-летняя выживаемость не превышает 10-15%, а после колостомии медиана выживаемости составляет 10 мес.
При плоскоклеточном раке анального отдела прямой кишки лучевой метод лечения в сочетании с гипертермией и химиотерапией позволяет добиться 5-летней выживаемости у 70% больных.
Основные положения:
1. Прогноз при раке ободочной и прямой кишки зависит от ряда факторов, ведущие из которых – стадия заболевания, метод лечения.
Остальные факторы (локализация опухоли, макроскопическая и микроскопическая формы опухоли и другие, имеют меньшее значение).
2. При I-II стадиях рака колоректальной зоны проведённое радикальное лечение приносит успех у большинства больных.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:
Рак ободочной кишки
Назовите показатели заболеваемости при раке ободочной кишки (с. 10).
Перечислите предраковые заболевания ободочной кишки (с. 14-17).
Приведите патологоанатомические характеристики рака ободочной кишки (с. 17-19).
Опишите особенности метастазирования рака ободочной кишки (с. 19-21).
5. Как осуществляется деление на стадии? (с. 21-22).
6. Перечислите основные клинические проявления рака ободочной кишки (с. 22-26).
В чем особенность течения рака ободочной кишки в зависимости от локализации? (22-26).
Перечислите основные клинические варианты рака ободочной кишки (с. 26).
9. С какими заболеваниями проводится дифференциальная диагностика рака ободочной кишки? (с. 29-31).
Охарактеризуйте принципы и методы диагностики рака ободочной кишки
(с.33-34).
Какое диагностическое значение имеют рентгенологические и эндоскопические методы исследования? (34-35).
12. Осветите принципы лечения рака ободочной кишки (40-42).
Какие объемы операций выполняются в зависимости от локализации рака?
(с. 42-43).
14. В чем суть паллиативных операций? (с. 44-45).
15. Перечислите показания к лекарственному и комбинированному лечению (с. 43,44,48,49).
Рак прямой кишки
Какие факторы способствуют возникновению рака прямой кишки? (с. 11-15).
Перечислите предраковые для рака прямой кишки заболевания (14-17).
Перечислите гистологические варианты рака прямой кишки (с.52).
Какие макроскопические формы рака прямой кишки вы знаете? (с. 51).
Какие пути метастазирования характерны для рака верхнеампулярного отдела прямой кишки? (с.53-54).
Какие пути метастазирования характерны для рака нижнеампулярного и анального отделов прямой кишки? (с. 53-54).
Какие из клинических симптомов, характерных для рака прямой кишки, превалируют? (56-59).
Какие осложнения рака прямой кишки встречаются достаточно часто? (с. 59).
Как провести дифференциальную диагностику между геморроем и раком прямой кишки? (с. 59-60).
Какие этапы диагностики рака прямой кишки вы можете назвать? (с. 61-64).
Как проводится пальцевое исследование прямой кишки? (с. 62).
Какие рентгенологические признаки характерны для рака прямой кишки? (с. 64).
Что такое гемокульттест? (с. 76).
Перечислите виды лечения, которые применяются у больных раком прямой кишки (с. 67).
Назовите радикальные операции при раке прямой кишки (с. 68-71).
Перечислите основные этапы выполнения брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки (с. 69).
Назовите паллиативные операции при раке прямой кишки (с. 71).
Какие химиотерапевтические препараты используются для лечения больных раком прямой кишки? (с. 73).
Проводится ли лучевая терапия больным раком прямой кишки? (с. 71-72).
Каков процентный показатель 5-летней выживаемости больных раком прямой кишки с различными стадиями заболевания? (с. 77-78).
ВОПРОСЫ ТЕСТОВОГО КОНТРОЛЯ ЗНАНИЙ
1. Какие из ниже перечисленных анатомо-физиологических особенностей определяют основные различия в клинической картине рака правой и левой половин ободочной кишки? (отметьте 2 правильных ответа)
а) длина отделов кишки
б) диаметр кишки
в) консистенция содержимого
г) особенности кровоснабжения
2. Заболеваемость раком ободочной кишки
а) повышается
б) снижается
в) остается на одном уровне
г) закономерности не существует
3. В каком возрасте наиболее часто встречается рак ободочной кишки?
а) 20 – 29 лет
б) 30 – 49 лет
в) 50 – 69 лет
г) старше 70 лет
4. Основным фактором, способствующим возникновению рака ободочной кишки является
а) ионизирующая радиация
б) курение
в) состав пищевых продуктов
г) злоупотребление алкоголем
5. Риск развития рака ободочной кишки повышается при диете с избыточным количеством (отметьте 2 правильных ответа)
а) жиров
б) грубой растительной клетчатки, плохо переваривающейся в кишечнике
в) овощей и фруктов с высоким содержанием витаминов А и С
г) очищенных углеводов
6. Риск развития рака ободочной кишки снижается при диете, богатой (отметьте 2 правильных ответа)
а) жирами
б) грубой растительной клетчаткой, плохо переваривающейся в кишечнике
в) белками
г) очищенными углеводами
д) овощами и фруктами с высоким содержанием витаминов А и С
7. Облигатным предраком ободочной кишки является
а) аденоматозные полипы
б) болезнь Крона
в) неспецифический язвенный колит
г) диффузный семейный полипоз
8. Какой из отделов ободочной кишки наиболее часто поражается раком?
а) слепая кишка
б) восходящая ободочная кишка
в) поперечная ободочная кишка
г) нисходящая ободочная кишка
д) сигмовидная кишка
9. Наиболее частой гистологической формой рака толстой кишки является
а) аденокарцинома
б) солидный рак
в) недифференцированный рак
г) плоскоклеточный рак
10. Экзофитный тип роста опухоли наиболее часто встречается при раке
а) слепой и восходящей ободочной кишки
б) поперечной ободочной кишки
в) нисходящей ободочной кишки
г) сигмовидной кишки
д) зависимости типа роста опухоли от ее локализации не выявлено
11. Эндофитный тип роста характерен для рака (отметьте 2 правильных ответа)
а) слепой кишки
б) восходящего отдела ободочной кишки
в) нисходящего отдела ободочной кишки
г) сигмовидной кишки
12. Эндофитный рак ободочной кишки растет преимущественно
а) в проксимальном направлении от опухоли
б) в дистальном направлении
в) в обоих направлениях
г) циркулярно по периметру кишки
13. Для рака ободочной кишки наиболее характерен путь метастазирования
а) гематогенный
б) лимфогенный
в) имплантационный
г) нет четких различий
14. Рак ободочной кишки чаще всего метастазирует в
а) кости
б) головной мозг
в) поджелудочную железу
г) печень
д) лёгкие
15. Осложнением рака ободочной кишки может быть все, кроме:
а) перфорации опухоли
б) периколита
в) острой кишечной непроходимости
г) кровотечения
д) токсического панкреатита
16. Какие симптомы наиболее характерны для рака левой половины ободочной кишки? (отметьте 3 правильных ответа)
а) запоры
б) примесь крови в каловых массах
в) прощупываемая опухоль
г) обтурационная непроходимость кишечника
д) потеря аппетита, слабость, похудание
17. Какие симптомы нехарактерны для рака слепой кишки? (отметьте 2 правильных ответа)
а) запоры
б) боль в животе
в) анемия
г) непроходимость кишечника
д) прощупываемая опухоль
18. Больной 55 лет жалуется на тупую боль в правой подвздошной области, субфебрилитет. Болен 2 месяца, острого начала не было. В правой подвздошной области плотное образование до 6 см в диаметре, с нечёткими контурами, ограниченное в подвижности, безболезненное. При ирригографии на латеральной стенке слепой кишки дефект наполнения с депо бария в центре. Ваш диагноз?
а) полип слепой кишки
б) аппендикулярный инфильтрат
в) ворсинчатая опухоль слепой кишки
г) рак слепой кишки
19. Какой из перечисленных методов обследования используется для скрининга на рак ободочной кишки?
а) колоноскопия
б) гемокультест
в) ирригография
г) рентгеноскопия желудка и кишечника
д) реакция Абелева-Татаринова
20. Обследование больного, обратившегося с жалобами на нарушения со стороны кишечника, следует начинать
а) с ирригографии
б) с колонофиброскопии
в) с ректороманоскопии
г) с ректального пальцевого исследования
д) с ультразвукового исследования брюшной полости
21. Каков клинический минимум обследования при подозрении на рак слепой кишки? (отметьте 3 правильных ответа)
а) колоноскопия
б) анализ крови на РЭА
в) пальцевое исследование прямой кишки
г) ирригография
д) лапароскопия
22. Какой из указанных способов диагностики наиболее информативен для распознавания рака ободочной кишки?
а) лапароскопия
б) селективная ангиография
в) ректороманоскопия
г) колоноскопия
23. Укажите основной рентгенологический признак рака ободочной кишки:
а) отсутствие или расстройство перистальтики на ограниченном участке кишки
б) ригидность кишечной стенки на определенном участке
в) нарушение эвакуаторной функции
г) дефект наполнения или плоская «ниша» на контуре кишечной стенки
д) усиленная перистальтика кишечника
24. Больная 67 лет, в течении 6 месяцев отмечает слабость, периодическую боль в правой подвздошной области, похудание, чередование частого стула и запоров. Анализ крови: Эр. - 3,5(6), Нв - 80%, СОЭ - 28 мм/час. В кале скрытая кровь. При ирригоскопии в слепой кишке дефект наполнения 2x3 см с неровными бугристыми контурами. Ваш диагноз?
а) дивертикул
б) актиномикоз
в) рак слепой кишки
г) туберкулёз
д) неспецифический язвенный колит
25. Больная 60 лет с частичной кишечной непроходимостью, которая разрешена консервативными мероприятиями. Ирригоскопия: циркулярное сужение нисходящего отдела толстой кишки с чёткими контурами, длиной 10 см. Подвижность участка ограничена, стенка ригидна. О каком заболевании можно думать на основании рентгенологической картины?
а) болезни Крона
б) раке нисходящего отдела толстой кишки
в) неспецифическом язвенном колите
г) ишемическом колите
д) функциональном расстройстве толстой кишки в виде стойкого спазма
26. Больной 63 лет в течение трех месяцев отмечает умеренные ноющие боли в правой подвздошной области, вздутие живота, усиленное урчание кишечника, субфебрильную температуру. Около месяца беспокоят запоры, сменяющиеся жидким стулом со следами темной крови. Три дня назад боли в животе усилились и приняли схваткообразный характер, перестали отходить газы. Состояние больного тяжёлое, пульс 94 уд/мин. Живот вздут, при пальпации мягкий, болезненный в правой подвздошной области, где определяется малоподвижный плотный инфильтрат. При обзорной рентгенографии брюшной полости выявлены множественные горизонтальные уровни жидкости, чаши Клойбера. Укажите правильный клинический диагноз:
а) опухоль слепой кишки, осложнившаяся обтурационной кишечной непроходимостью
б) периаппендикулярный абсцесс с прорывом в брюшную полость
в) илеоцекальная форма инвагинации
г) тромбоз верхней брыжеечной артерии
д) острая токсическая дилатация толстой кишки
27. Радикальным методом лечения рака ободочной кишки является
а) хирургический
б) лучевой
в) химиотерапевтический
г) химиолучевой
28. Выбор метода хирургического вмешательства при раке ободочной кишки не зависит:
а) от локализации опухоли
б) от наличия или отсутствия осложнений
в) от общего состояния больного
г) от наличия метастазов
д) от гистологического строения
29. Лечебные мероприятия при обтурационной кишечной непроходимости заключаются в следующем: (отметьте 3 правильных ответа)
а) введение спазмолитиков
б) проведение сифонной клизмы
в) коррекция водно-электролитных нарушений
г) введение промедола
д) введение препаратов, усиливающих моторику кишечника
30. Резекцию поражённой части кишки в качестве радикальной операции производят при раке (отметьте 2 правильных ответа)
а) слепой кишки
б) восходящей ободочной кишки и печеночного угла
в) поперечной ободочной кишки
г) селезёночного угла и нисходящей ободочной кишки
д) сигмовидной кишки
31. Какой тип кишечной непроходимости характерен для рака толстой кишки?
а) обтурационная
б) странгуляционная
в) смешанная
г) характерного типа нет
32. У больной III стадия рака слепой кишки. Какая операция является радикальной?
а) резекция слепой кишки
б) правосторонняя гемиколэктомия
в) и та, и другая
г) обходной анастомоз
33. У больной 56 лет признаки кишечной непроходимости в течение трех суток. При ревизии брюшной полости обнаружена опухоль, полностью обтурирующая просвет сигмовидной кишки. Ободочная и подвздошная кишки резко раздуты, переполнены содержимым и газами. Дистальнее опухоли кишка в спавшемся состоянии. Видимых метастазов нет. Каков объём лечебной помощи? (отметьте 2 правильных ответа)
а) субтотальная колэктомия, энтеростомия
б) операция Гартмана
в) обходной илеосигмоанастомоз «бок в бок»
г) назоинтестинальная интубация
34. При пальцевом исследовании прямой кишки удается обнаружить новообразования? (отметьте 3 правильных ответа)
а) анального отдела
б) нижнеампулярного отдела
в) среднеампулярного отдела
г) верхнеампулярного отдела
д) ректосигмоидного отдела
35. В каком отделе прямой кишки часто встречаются опухоли, циркулярно охватывающие кишку?
а) анальном
б) нижнеампулярном
в) среднеампулярном
г) верхнеампулярном
д) ректосигмоидном
36. В каком возрасте наиболее часто встречается рак прямой кишки?
а) 20 – 29 лет
б) 30 – 49 лет
в) 50 – 69 лет
г) старше 70 лет
37. Основным фактором, способствующим возникновению рака прямой кишки является
а) ионизирующая радиация
б) курение
в) характер питания
г) злоупотребление алкоголем
38. Риск развития рака прямой кишки повышается при диете с высоким содержанием
а) жиров
б) грубой растительной клетчатки, плохо переваривающейся в кишечнике
в) овощей и фруктов
г) от диеты не зависит
39. Риск рака прямой кишки снижается при диете, богатой (2 правильных ответа)
а) жирами
б) грубой растительной клетчаткой, плохо переваривающейся в кишечнике
в) белками
г) очищенными углеводами
д) овощами и фруктами с высоким содержанием витаминов А и С
40. Облигатным предраком прямой кишки является
а) аденоматозные полипы
б) болезнь Крона
в) неспецифический язвенный колит
г) диффузный семейный полипоз
д) ворсинчатая опухоль
41. Наиболее частой гистологической формой рака прямой кишки является
а) аденокарцинома
б) солидный рак
в) слизистый рак
г) плоскоклеточный рак
д) недифференцированный рак
42. У больного при пальцевом исследовании прямой кишки в нижнеампулярной части обнаружено изъязвление с плотным дном и валикообразными краями. Ваш диагноз?
а) язва прямой кишки
б) рак прямой кишки
в) трещина прямой кишки
г) геморрой
43. К какой клинической группе относится больной раком прямой кишки
после радикальной операции?
а) Iа
б) II
в) Па
г) III
д) IV
44. Наиболее характерным симптомом рака прямой кишки является
а) запор
б) слизь в каповых массах
в) кровь в каловых массах
г) слабость, похудание, снижение аппетита
д) боль при дефекации
45. Какой метод исследования используется для выявления рака и предраковых заболеваний прямой кишки при массовых профилактических осмотрах?
а) колоноскопия
б) гемокультест
в) ирригография
г) ректороманоскопия
д) анализ крови на РЭА
46. Обследование больного, обратившегося с жалобами на нарушения со стороны прямой кишки, следует начинать
а) с ирригоскопии
б) с ректороманоскопии
в) с колонофиброскопии
г) с ректального пальцевого исследования
д) с ультразвукового исследования
47. Какие из перечисленных методов входят в клинический минимум обследования при подозрении на рак прямой кишки? (отметьте 2 правильных ответа)
а) колоноскопия
б) анализ крови на РЭА
в) пальцевое исследование прямой кишки
г) ректороманоскопия
д) лапароскопия
48. Больной с заболеванием прямой кишки жалуется на примесь крови в каловых массах, периодические вздутия и урчание в животе, запоры. Болен 2 месяца. О каком заболевании прямой кишки следует подумать?
а) геморрой
б) ректит
в) рак прямой кишки
г) трещина заднего прохода
49. У больного 65 лет, страдающего в течение 15 лет геморроем, после долгого перерыва появились прожилки крови в каловых массах. Боли нет. Состояние удовлетворительное. Какую тактику следует избрать?
а) назначить свечи с проктогливенолом, диету, повторную явку через 3-4 недели
б) произвести общий анализ крови, рентгеноскопию грудной клетки
в) произвести пальцевое исследование прямой кишки
г) произвести пальцевое исследование прямой кишки и ректороманоскопию
50. На поверхности плотного калового столбика постоянно наблюдает-
ся вдавление. Это характерно для
а) геморроя
б) спастического колита
в) рака прямой кишки
г) полипа
51. У больного хроническим геморроем появилась кровь в кале, вздутия кишечника, запоры. Зуда и боли в области заднего прохода нет. При ректороманоскопии обнаружены слегка расширенные кавернозные тельца прямой кишки. Тубус ректороманоскопа проведен на расстояние 13см. В осмотренной части патологии не обнаружено. Ваша тактика?
а) подтвердить диагноз геморроя и назначить консервативное лечение
б) назначить диету и повторную явку через I месяц
в) выполнить ирригоскопию
г) направить больного к проктологу с подозрением на обострение геморроя
52. Сигналами тревоги при раке прямой кишки являются (отметьте 2 правильных ответа)
а) чувство неполного опорожнения прямой кишки после акта дефекации
б) наличие слизи в каловых массах
в) примесь крови в каловых массах
г) примесь крови в сочетании со жгучей болью при акте дефекации
53. При пальцевом исследовании прямой кишки рак прощупывается в виде образования (отметьте 2 правильных ответа)
а) плотного
б) мягкого
в) с бугристой поверхностью
г) с гладкой поверхностью
54. Методом радикального лечения рака ампулы прямой кишки является
а) хирургический
б) лучевая терапия
в) химиотерапия
г) сочетание лучевого лечения и химиотерапии
55. Какие из типовых операций при раке прямой кишки завершаются наложением колостомы или противоестественного заднего прохода?
а) передняя резекция прямой кишки
б) ампутация прямой кишки с низведением (протягиванием)
в) брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки
г) операция Гартмана
56. Какая из операций требует повторного вмешательства с разрывом во времени для восстановления естественного пассажа содержимого?
а) передняя резекция прямой кишки
б) ампутация прямой кишки с низведением (протягиванием)
в) брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки
г) операция Гартмана
Эталоны ответов тестового контроля знаний
1 - б,в 11 – в,г 21 – а,в,г 31 – а 41 – а 51 - в
2 – а 12 – г 22 – г 32 – б 42 – б 52 – а,в
3 – г 13 – б 23 – г 33 – б,г 43 – г 53 – а,в
4 – в 14 – г 24 – в 34 – а,б,в 44 – в 54 - а
5 – а,г 15 – д 25 – б 35 – д 45 – б 55 – в,г
6 – б,д 16 – а,б,г 26 – в 36 – г 46 – г 56 - г
7 – г 17 – а,г 27 – а 37 – в 47 – в,г
8 – д 18 – г 28 – д 38 – а 48 - в
9 – а 19 – б 29 – а,б,в 39 – б,д 49 - г
10 – а 20 – г 30 – в,д 40 – г 50 - в
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Ситуационная задача 1
На прием обратился больной 55 лет, которого в течение 4 месяцев беспокоят трудно устранимые запоры, урчание в животе, примесь тёмной крови и слизи в кале. В левой половине живота прощупывается безболезненное уплотнение.
1. Какой минимум обследований следует назначить? (выберите 3 ответа)
а) рентгеноскопию желудка с последующим досмотром толстой кишки
б) ирригоскопию
в) УЗИ ободочной кишки
г) ректороманоскопию
д) пальцевое исследование прямой кишки
е) общий анализ крови
2. Обнаружен рак нисходящей ободочной кишки (см. рис.). Какова форма роста опухоли?
а) экзофитная
б) блюдцеобразная
в) эндофитная
г) о форме роста судить невозможно
3. Исходя из жалоб каков клинический вариант опухоли?
а) токсико-анемическая форма
б) опухолевая форма
в) обтурационная форма
г) энтероколитическая форма
д) диспепсическая форма
4. При этой форме роста на каком расстоянии от видимых границ опухоли могут быть обнаружены раковые клетки?
а) по краю опухоли
б) от одного до двух см
в) от двух до трёх см
г) от четырёх до шести см
5. Нужно ли для уточнения диагноза провести больному (выберите 2 правильных ответа)
а) ректороманоскопию нужно
б) в ректороманоскопии нет необходимости
в) колоноскопию нужно
г) в колоноскопии нет необходимости
6. Для уточнения распространённости опухоли следует провести (выберите 2 правильных ответа)
а) рентгенографию лёгких
б) рентгенографию позвоночника
в) биохимическое исследование крови
г) УЗИ печени и забрюшинного пространства
д) обзорную рентгенографию брюшной полости
7. Обследование не выявило отдалённых метастазов опухоли. К какой клинической группе относится больной?
а) I а
б) Па
в) III
г) IV
8. Учитывая локализацию и распространённость опухоли какой вид лечения невозможен?
а) оперативное
б) оперативное + лучевая терапия
в) оперативное + химиотерапия
г) оперативное + гормонотерапия
9. Радикальной операцией для данного больного является
а) колэктомия
б) резекция нисходящей ободочной кишки, на 5 см от края опухоли
в) левосторонняя гемиколэктомия
г) любая из этих операций но выбору хирурга
10. При вскрытии брюшной полости установлено, что опухоль прорастает а мышечный слой, метастазов в лимфатические узлы нет. Какая стадия рака у больного?
а) I
б) II
в) Ш
г) IV
11. К какой клинической группе будет отнесён больной после радикальной операции?
а) к I
б) к Па
в) к II
г) к III
д) к IV
12. После выписки из стационара за больным будет осуществляться диспансерное наблюдение. Через какой промежуток времени он должен в первый раз пройти контрольный осмотр?
а) I мес.
б) 3 мес.
в) 6 мес.
г) 1 год
д) в другие сроки
13. Во время контрольных осмотров должно быть проведено? (Выберите 3 правильных ответа)
а) УЗИ брюшной полости
б) УЗИ грудной клетки
в) ирригоскопия или колоноскопия
г) компьютерная томография брюшной полости
д) рентгеноскопия грудной клетки
14. Основной задачей диспансерного наблюдения за больным является своевременное выявление рецидива рака или отдалённых метастазов. В какой из перечисленных органов наиболее часто метастазирует рак толстой кишки?
а) головной мозг
б) лёгкие
в) печень
г) поджелудочную железу
15. Близких родственников интересует вопрос, на повышен ли у них риск возникновения рака толстой кишки?
а) повышен
б) не повышен у женщин
в) не повышен у мужчин
г) не повышен у лиц обоего пола
16. Их также волнует, не опасен ли для них тесный контакт с больным?
а) риск заражения возможен, необходимо соблюдать гигиенические меры предосторожности
б) риск заражения повышен, но незначительно, в специальных мерах предосторожности нет необходимости
в) заражение невозможно, так как больной уже излечен
г) раком толстой кишки заразиться от больного невозможно
17. Среди близких родственников больного есть лица, страдающие различными заболеваниями толстой кишки. Какое из перечисленных заболеваний является облигатным предраком этого органа?
а) аденоматозные полипы
б) болезнь Крона
в) неспецифический язвенный колит
г) диффузный семейный полипоз
18. Родственники больного слышали, что для раннего распознавания рака толстой кишки проводятся профилактические осмотры. Какой из перечисленных методов обследования используется для скрининга на рак ободочной кишки?
а) колоноскопия
б) гемокультест
в) ирригография
г) рентгеноскопия желудка и кишечника
д) реакция Абелева-Татаринова
19. Больному не ясно, какие факторы могли повлиять на возникновение опухоли. Возникновению рака толстой кишки способствует
а) употребление соли в больших количествах
б) злоупотребление алкоголем
в) избыточное количество жиров в пищевом рационе
г) диета с большим количеством плохо перевариваемой грубой клетчатки
д) употребление рыбы, заражённой описторхозом
20. Вероятность возникновения рака ободочной кишки зависит от характера питания. Риск снижается при диете, богатой (выберите 2 правильных ответа)
а) жирами
б) грубой растительной клетчаткой, плохо переваривающейся в кишечнике
в) белками
г) очищенными углеводами
д) овощами и фруктами с высоким содержанием витаминов А и С
Ситуационная задача 2
Больной, 58 лет, предъявляет жалобы на примесь крови в каловых массах. Кровь появляется в виде нескольких капель, окрашивающих каловый столбик снаружи.
1. Какие из нижеперечисленных вопросов позволяют выяснить наличие «сигналов тревоги» по раку прямой кишки? (выберите 4 правильных ответа)
а) чувствует ли он постоянную боль в области таза или боль при дефекации
б) нет ли стойких запоров, сменяющихся поносом со зловонным калом
в) нет ли выделения большого количества слизи или гноя
г) не остаётся ли после акта дефекации чувство неполного опорожнения кишечника
д) нет ли стойких деформаций калового столбика
* Продолжение опроса: Больной рассказал, что боли он не ощущает, каловый столбик оформлен, не деформирован, слизи или гноя в кале нет.
Аппетит сохранен, больной не похудел, самочувствие не страдает.
История заболевания. Примесь крови в кале заметил 2 месяца назад. Затем в течение недели крови не было, потом появилась вновь. В это время проходил обследование для поездки на южный курорт. Рассказал участковому врачу. Врач пропальпировала живот, назначила общий анализ крови и рентгеноскопию грудной клетки. Патологии не нашла, появление крови расценила как обострение геморроя, заполнила санаторно-курортную карту, но посоветовала не принимать грязелечения и физиопроцедур.
В санатории капли крови на столбике кала обнаруживал трижды. Сейчас кровь бывает почти ежедневно.
Анамнез жизни. Образ жизни малоподвижный, злоупотребляет алкоголем, любит сытно поесть, в большом количестве потребляет жирную пищу. Стул с наклонностью к запорам.
Перенесенные заболевания. В течение 20 лет страдает геморроем, который при обострениях проявлялся кровотечением в конце акта дефекации, иногда болью и зудом в области заднего прохода. Обострения возникали редко, были связаны с приёмом алкоголя или погрешностью в питании. Десять лет назад оперирован по поводу аденоматозного полипа прямой кишки. В дальнейшем в прямой кишке вновь были обнаружены 2 мелких полипа. Выполнена электрокоагуляция полипов
Объективно. Состояние удовлетворительное. Питание чрезмерное Живот при пальпации безболезненный, нижняя граница печени на уровне реберной дуги, опухолевидных образований в брюшной полости не определяется.
2. О каких из перечисленных ниже заболеваний прямой кишки можно думать? (выберите любое количество правильных ответов)
а) обострение хронического геморроя
б) полип прямой кишки
в) рак прямой кишки
г) трещина заднего прохода
д) язвенный колит
*Внимание! Теперь предстоит проанализировать, в какой мере имеющиеся у больного симптомы соответствуют перечисленным заболеваниям прямой кишки).
3. Для обострения геморроя характерно (выберите 2 правильных ответа)
а) боль или зуд при дефекации
б) прогрессирование симптомов на протяжении 2-х месяцев
в) наличие крови в кале
г) деформация калового столбика
4. При полипе прямой кишки наблюдается (выберите любое число ответов)
а) боль или зуд при дефекации
б) отчетливое прогрессирование симптомов на протяжении 2-х месяцев
в) появление крови при дефекации
г) деформации калового столбика
5. При раке прямой кишки наблюдаются (выберите 3 правильных ответа)
а) резкая боль или зуд при дефекации
б) начало заболевания без видимой причины
в) отчётливое прогрессирование симптомов на протяжении 2-х месяцев
г) частое появление крови в кале
6. При раке прямой кишки всегда наблюдаются
а) общая слабость
б) похудание
в) снижение аппетита
г) все перечисленные признаки
д) перечисленные признаки часто отсутствуют
7. Для трещины заднего прохода характерны (выберите 2 правильных ответа)
а) резкая боль или зуд при дефекации
б) начало заболевания без видимой причины
в) алый цвет выделяющейся крови
г) отрицательная динамика на протяжении 2-х месяцев
8. Для язвенного колита характерно
а) слабость, ухудшение аппетита, похудание
б) резкая боль или зуд при дефекации
в) окрашивание кровью калового столбика на всем протяжении
г) слизь и гной в кале
9. Вы врач общей практики. Какую последовательность дальнейших действий Вы изберёте?
а) назначите больному анализ крови, чтобы исключить анемию в результате повторных кровопотерь, после этого решите вопрос о дальнейшей тактике
б) проведете то же исследование и, учитывая, что больной длительно страдал геморроем, назначите свечи с проктогливенолом, диету, повторную явку через 3-4 недели
в) назначите свечи с проктогливенолом, диету, при отсутствии эффекта в течение 7-10 дней направите на консультацию к проктологу или к хирургу
г) произведете пальцевое исследование прямой кишки
10. Каков, на Ваш взгляд, клинический минимум обследований, необходимый для установления диагноза у этого больного? (выберите 3 правильных ответа)
а) рентгеноскопия желудка с последующим досмотром толстой кишки
б) ирригоскопия
в) УЗИ ободочной кишки
г) ректороманоскопия
д) пальцевое исследование прямой кишки
е) все исследования входят в клинический минимум
11. В каком положении больного при пальцевом исследовании прямой кишки удаётся лучше прощупать патологический очаг, расположенный на границе достижимости пальцем?
а) на спине
б) на корточках
в) на боку
г) в коленно-локтевом положении
е) положение больного роли не играет
12. При пальцевом исследовании обнаружена язва с плотными краями на передне-боковой стенке кишки. Боли нет. На перчатке после исследования кровь. Каков Ваш предварительный диагноз?
а) геморрой (тромбоз и изъязвление геморроидального узла)
б) полип прямой кишки
в) рак прямой кишки
г) трещина заднего прохода
д) язвенный колит
е) возможно любое из этих заболеваний
* Внимание! Независимо от Вашего заключения, дальнейшие вопросы построены, исходя из предположения, что Вы не исключили рак)
13. К какой клинической группе относится больной с подозрением на рак прямой кишки?
а) I
б) II
в) III
г) IV
14. Какая специальная документация должна быть заполнена?
а) извещение (ф. 090У)
б) контрольная карта диспансерного наблюдения (ф. 030-6У)
в) протокол на запущенный случай злокачественной опухоли (ф. 027-2У)
г) все перечисленные документы
д) никакая документация на этом этапе не заполняется
15. Какое исследование необходимо для установления окончательного диагноза?
а) рентгеноскопия желудка с последующим досмотром толстой кишки
б) УЗИ
в) компьютерная томография
г) ректороманоскопия с биопсией
16. Если это рак, то какая гистологическая форма опухоли наиболее вероятна?
а) плоскоклеточный рак
б) аденокарцинома
в) солидный рак
г) недифференцированный рак
17. Если это рак, то какие привычки и сопутствующие заболевания прямой кишки этого больного могли способствовать возникновению опухоли?
(Выберите 2 правильных ответа)
а) злоупотребление алкоголем
б) потребление жирной пищи в большом количестве
в) аденоматозные полипы
г) хронический геморрой
18. Наиболее характерным симптомом рака прямой кишки такой локализации является
а) примесь крови в каловых массах
б) боль при акте дефекации
в) слизь и гной в кале
г) запор
д) слабость, похудание, снижение аппетита
19. Рак этого отдела прямой кишки чаще всего метастазирует в
а) кости
б) головной мозг
в) паховые лимфатические узлы
г) печень
д) лёгкие
20. В онкологическом диспансере диагноз рака прямой кишки был подтвержден. Какие исследования ему будут проведены для решения вопроса о распространённости процесса? (Выберите 2 правильных ответа)
а) рентгенография легких
б) рентгенография позвоночника
в) биохимическое исследование крови
г) УЗИ печени и забрюшинного пространства
д) обзорная рентгенография брюшной полости
е) исследование РЭА
21. Опухоль подвижная, диаметром 3x4 см, нижний полюс её расположен на расстоянии 8 см от заднего прохода. При обследовании не обнаружено отдалённых метастазов опухоли. К какой клинической группе относится больной?
а) Iа
б) Па
в) Ш
г) IV
22. Учитывая локализацию и распространённость опухоли какое ему будет проведено радикальное лечение?
а) оперативное
б) оперативное + лучевая терапия
в) оперативное + химиотерапия
г) оперативное + гормонотерапия
23. Больной не дал согласия на операцию опасаясь, что она закончится наложением противоестественного заднего прохода. Свои сомнения он рассказал семейному врачу. Обоснованы ли его опасения? Какая операция ему предстоит?
а) брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки
б) брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением
в) передняя резекция
г) операция Гартмана
24. К какой клинической группе будет отнесен больной после радикальной операции?
а) к I
б) к Па
в) к II
г) к III
л) к IV
25. После излечения за больным должно осуществляться диспансерное наблюдение. Во время контрольных осмотров должно быть проведено?
(Выберите 3 правильных ответа)
а) УЗИ печени и брюшной полости
б) УЗИ грудной клетки
в) ректороманоскоиия
г) компьютерная томография брюшной полости
д) пальцевое исследование прямой кишки
Эталоны ответов на ситуационные задачи
Задача 1
б,г,д 6. а,г 11. г 16. г
в 7. б 12. б 17. г
в 8. г 13. а,в,д 18. б
в 9. а,б,г 14. в 19. в
а,в 10. г 15. а 20. б,д
Задача 2
а,б,г,д 6. д 11. б 16. б 21. б
в 7. а,в 12. в 17. б,г 22. а
а,в 8. г 13. а 18. а 23. б
в 9. г 14. д 19. г 24. г
б,в,г 10. б,г,д 15. г 20. а,г 25. а,в,д
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Учебное пособие «Рак ободочной и прямой кишки» предназначено для студентов медицинских вузов. В учебном пособии отражены вопросы эпидемиологии, закономерностей развития рака ободочной и прямой кишки, освещены на современном уровне представления о предраковых состояниях, группах риска, классификации, клиники, диагностики, лечении рака колоректальной зоны.
В первых двух главах пособия приведены краткие сведения о клинической анатомии ободочной и прямой кишки, необходимые для лучшего понимания вопросов клиники, диагностики и лечения. Освещены вопросы эпидемиологии колоректального рака; показана связь заболеваемости с характером питания, образом жизни людей, рассмотрены значения генетического фактора и роли предраковых заболеваний.
В третьей, четвёртой, пятой главах описаны патологоанатомические характеристики рака ободочной кишки: частота поражения опухолью различных отделов ободочной кишки, макроскопичестие и микроскопические формы опухоли. Приведены сведения о закономерностях развития и метастазирования рака ободочной кишки, делении на стадии.
В шестой главе подробно изложена клиника рака ободочной кишки; показаны особенности клиники при различных локализациях и стадиях опухолевого процесса, при наличии осложнений.
Седьмая глава посвящена диагностике рака ободочной кишки, приведены стандарты обследования при подозрении на рак ободочной кишки.
В восьмой главе описано лечение рака ободочной кишки.
Главы с девятой по четырнадцатую посвящены раку прямой кишки. Описаны патологоанатомические характеристики рака прямой кишки. Приведены сведения о закономерностях развития и метастазирования рака прямой кишки, делении на стадии, о клинике, диагностике и лечении данного заболевания.
Далее описаны современные принципы скрининга колоректального рака, сведения о прогнозе при колоректальном раке.
Учебное пособие снабжено вопросами тестового контроля и ситуационными задачами, что позволяет провести студенту самостоятельный контроль знаний по теме.
ПРИЛОЖЕНИЕ
Рис. 1. Локализация рака ободочной кишки
Рис. 2. Кровоснабжение Рис. 3. Кровосрабжение
ободочной кишки ободочной кишки
А – эпиколический коллектор (1, 2); Б – параколический коллектор (2 – 6, 8);
В – интермедиальный коллектор (9, 10); Г – центральный коллектор (7)
Рис. 5. Схема деления прямой кишки на отделы
Рис. 6. Диффузный полипоз толстой кишки
Рис. 8. Экзофитный рак сигмовидной кишки
Рис. 9. Схема правосторонней гемиколэктомии. Светлым обозначена удаляемая часть.ACM = a. colica media;
ACD = a. colica dextra; AIC = a. ileocolica
Рис. 10. Схема правосторонней гемиколэктомии (II). Восстановление непрерывности кишки путём илеотрансверзостомии
Рис. 11. Схема резекции поперечной ободочной кишки. Светлым обозначена удаляемая часть. ACM = a. colica media
Рис. 12. Схема резекции поперечноободочной кишки (II). Восстановление непрерывности кишки путем образования анастомоза между обоими концами поперечноободочной кишки.
Рис. 13. Схема левосторонней гемиколэктомии.. Светлым обозначена удаляемая часть. ACS = a. colica sinistra
Рис. 14. Схема левосторонней гемиколэктомии. Восстановление непрерывности кишки путем трансверзосигмоидеостомии
Рис. 15. Схема резекции сигмовидной кишки (I). Светлым обозначена удаляемая часть. AS = аа. Sigmoideae
Рис. 16. Схема резекции сигмовидной кишки. Восстановление непрерывности кишки путем образования анастомоза между обоими концами сигмовидной кишки
Рис. 17. Схемы обходных анастомозов
|
Рис. 18. Схема передней резекции
прямой кишки |
|
Рис. 19. Схема брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением.
|
|
Рис. 20. Схема брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки.
|
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. Ганцев Ш.Х. Онкология: Учебник. – М.: Медицинское информационное агентство, 2004. – 516 с.
2. Избранные лекции по клинической онкологии /под ред. В.И. Чиссова, С.Л. Дарьяловой. -. М., 2000.
3. Практическая онкология: избранные лекции /под ред. С.А. Тюляндина и В.М. Моисеенко. Санкт-Петербург: Центр ТОММ, 2004. – 784 с.
4. Энциклопедия клинической онкологии/Главный редактор М.И. Давыдов – М., 2004. – 1456 с.