1. Основные методы обследование при подозрении на рак прямой кишки включают в себя:

Осмотр;

Пальцевое исследование анального канала, прямой кишки и перианальной области;

Пальпацию паховых лимфатических узлов;

Ректороманоскопию (при определении опухоли — биопсию);

Ирригоскопию;

Ультразвуковое исследование печени и забрюшинных лимфатических узлов;

Рентгенологическое исследование органов грудной полости.

2. Остальные методы - являются дополнительными методами исследования, для уточнения степени распространённости опухолевого процесса.

3. При установлении рака прямой кишки обязательно обследование ободочной кишки

ГЛАВА ЧЕТЫРНАДЦАТАЯ

Лечение рака прямой кишки

Единственным методом радикального лечения рака прямой кишки является оперативное вмешательство. Лучевая терапия и химиотерапевтическое воздействие оказывают паллиативный эффект или используются как дополнение к хирургическом лечению. Исключением из общего правила является плоскоклеточный рак анального отдела, при котором эффективна лучевая терапия.

Радикальные операции

Выбор метода операции зависит от локализации опухоли, стадии заболевания, наличия осложнений. Исходят из того, что за пределы видимой опухоли раковые клетки распространяются по длине кишки на небольшое расстояние. Поэтому резекция отступя на 5 см проксимальнее и дистальнее новообразования, является достаточно радикальной операцией.

Чем раньше диагностирована и выше расположена опухоль, тем проще и физиологичнее операция, лучше отдалённые результаты, полнее реабилитация.

Одиночные отдалённые метастазы (в печень, лёгкое) не являются поводом для отказа от радикальной операции. Одномоментное, или в необходимых случаях, последующее удаление метастазов позволяет добиться выздоровления у значительного числа больных.

Применяют 3 основных типа операций:

• переднюю резекцию

• брюшно-анальную резекцию с низведением сигмовидной кишки

• брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки

Общей чертой всех трёх операций является вскрытие брюшной полости и чрезбрюшинная мобилизация прямой и сигмовидной кишок.

Передняя резекция заключается в удалении поражённого участка, отступя на расстояние до 5 см от края опухоли в дистальном направлении, от верхнего полюса на 12-15 см, и наложении прямого анастомоза между концами кишки. Такая операция технически выполнима при новообразованиях, расположенных на расстоянии 10 и более см от заднего прохода (Рис. 18 приложения)..

Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной кишки, (иногда поперечной ободочной кишки). Операцию производят при расположении опухоли на расстоянии 6-8 см от ануса. Брюшной этап операции заключается в мобилизации прямой и сигмовидной кишок до такого уровня, чтобы сигмовидную кишку без натяжения сосудов опустить в малый таз. Над погруженной в малый таз кишкой ушивают брюшину и закрывают брюшную рану. После этого производят анальный этап операции. Растягивают сфинктер заднего прохода и на уровне прямокишечно-заднепроходной линии со стороны слизистой пересекают дистальный отдел прямой кишки, оставляя сфинктер неповреждённым. Мобилизованную кишку вместе с опухолью протягивают через растянутый анальный канал наружу. Вытянутую кишку пересекают и удаляют вместе с опухолью. Оставляют избыток кишки, выступающий из заднего прохода на 5-6 см, или сшивают конец ее со слизистой анального отдела (Рис.19 приложения).

Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки. При очень низко расположенных опухолях (менее 6-8 см от заднего прохода) из-за опасности рецидива сохранять сфинктер рискованно. В этих случаях выполняют брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки. Во время брюшного этапа производят мобилизацию кишок и пересекают сигмовидную кишку. Проксимальный конец ее вшивают в кожу левой подвздошной области, формируя противоестественный задний проход, дистальный ушивают. На промежности двумя овальными разрезами окаймляют задний проход и удаляют мобилизованную кишку вместе с опухолью (Рис. 20 приложения).

Однако, несмотря на неудовлетворительные функциональные возможности, хирурги вынуждены прибегать к брюшно-промежностной экстирпации не только при опухолях дистального отдела кишки, но и при высоко расположенных новообразованиях. В таких случаях необходимость в экстирпации возникает при поздней диагностике, когда из-за прорастания опухолью окружающих тканей или технических затруднений другие операции невозможны.

Вынужденной является также операция Гартмана. Ее производят при опухолях, нижний полюс которых располагается на расстоянии не менее 10 см от заднего прохода. Её нередко выполняют у больных раком прямой кишки, осложнённом непроходимостью кишечника, при необходимости быстрого завершения операции или значительных трофических нарушениях кишечной стенки, когда наложение анастомоза опасно.

Операция Гартмана – резекция поражённого участка с ушиванием и погружением в брюшную полость дистального конца кишки и выведением проксимального отрезка на переднюю брюшную стенку в виде колостомы.

В подобных случаях после стихания воспалительного процесса больных нередко оперируют повторно, восстанавливая непрерывность кишечной трубки путем наложения соустья между проксимальным и дистальным отрезками кишки.

Наличие противоестественного заднего прохода больные переносят мучительно. Естественно стремление хирургов использовать более физиологичные оперативные вмешательства.

Учитывая, что заднепроходной канал и прямая кишка эмбриологически закладываются из разных листков, исследователями отмечается редкое распространение рака нижнеампулярного отдела прямой кишки на мышечные структуры сфинктера. Это позволяет прибегать к передней резекции прямой кишки и брюшно-анальной резекции прямой кишки и при низко расположенных опухолях. При этом должно обеспечиваться не только адекватное удаление опухолевой ткани в пределах неизменённой стенки прямой кишки, но и широкое удаление параректальной клетчатки с регионарными лимфоузлами.

Экономные операции. Этим термином обозначают трансанальное иссечение, криодиструкцию, эндоскопическую электрокоагуляцию опухоли. Такие операции позволяют избегнуть калечащих последствий экстирпации прямой кишки, снизить риск лечения у ослабленных больных преклонного возраста, которым противопоказаны полостные вмешательства. В качестве радикального вмешательства экономные операции применяют при малигнизированных полипах, а также при умеренно или высокодифференцированных подвижных злокачественных новообразованиях размерами менее 4 см в диаметре, не занимающих всей окружности кишки, если поражение ограничено слизистой оболочкой и подслизистым слоем.

Если опухоль поражает только слизистую оболочку — возможно ее трансанальное иссечение с последующей внутриполостной лучевой терапией. При инфильтрации подслизистого слоя трансанальное иссечение должно сопровождаться сочетанным лучевым лечением: сочетание наружной и внутриполостной лучевой терапии.

При распространении рака на мышечный слой допустимость трансанальных экономных операций проблематична, эти случаи требует радикальной полостной операции, при невозможности её проведения (отказ больного и т.д.) иссечение дополняют лучевой терапией или адъювантной химиотерапией.

Отдалённые результаты после таких операций при раннем раке вполне удовлетворительны, однако из-за опасности рецидива диспансерное наблюдение за излечёнными пациентами должно осуществляться с особой тщательностью.

Паллиативные операции

При технически удалимых запущенных (наличие метастазов) опухолях описанные операции производят с паллиативной целью. Это позволяет продлить жизнь больных и облегчить их существование. Метастазы в печени противопоказанием не являются, но требуют дополнительного лечения.

При неудалимых стенозирующих просвет кишки или распадающихся опухолях накладывают противоестественный задний проход. Для этого пересекают сигмовидную кишку выше сужения и оба конца ее вшивают в брюшную стенку в левой подвздошной области в виде двуствольного ануса.

Для восстановления проходимости кишки иногда применяют лазерное излучение, но его использование сопровождается опасностью осложнений.

Лучевая терапия

Лучевая терапия является основным методом только при плоскоклеточном раке анального отдела, при этом, сочетание лучевой терапии с гипертермией и химиотерапией позволяет добиться выздоровления у большинства больных. В остальных случаях лучевая терапия в качестве самостоятельного метода используется для паллиативного лечения больных с местно распространённым процессом.

Кроме этого, лучевую терапию назначают в сочетании с радикальной операцией при раке II и III стадий.

Используют гамматерапию. При самостоятельном примене­нии ее назначают мелкими фракциями по 2,0 Гр с двух или четырех полей. На курс лечения 50-60 Гр. В последнее время лечение нередко проводят расщепленным курсом.

При комбинированном лечении лучевую терапию проводят перед операцией укрупненными фракциями по 4,5 – 6,5 Гр на поле с суммарной дозой 20,0-30,0 Гр. Операцию выполняют через 1-2 дня после окончания лучевого лечения. Выраженный хороший эффект с дегенеративными изменениями клеток опухоли и метастазов в лимфатические узлы удается получить у 1/3 больных.

При местно запущенном раке облучение проводят мелкими фракциями. При положительном результате у многих больных через 4 – 6 недель после лучевого лечения удается осуществить радикальную операцию. По сравнению с чисто хирургическим лечением предоперационное облучение с последующей операцией позволяет уменьшить число рецидивов и удлинить безрецидивный период. Эффективность облучения повышается при сочетании с локальной гипертермией.

Послеоперационная лучевая терапия менее эффективна. Ее проводят мелкими фракциями (2,0-2,5 Гр) с суммарной дозой на очаг 45-55 Гр. Она показана у больных раком прямой кишки третьей стадии.

Химиотерапия

В качестве самостоятельного метода химиотерапию проводят

только при невозможности хирургического и лучевого лечения. Обычно используют 5-фторурацил или фторафур.

Химиотерапию нередко используют в сочетании с лучевым лечением. Эффективность сочетания выше, чем каждого из указанных методов в отдельности.

Адъювантная химиотерапия, назначаемая в дополнение к оперативному вмешательству, при раке прямой кишки длительное время казалась недостаточно эффективной. В последний период появились работы, свидетельствующие о некотором улучшении отдаленных результатов лечения при ее применении после хирургических вмешательств, особенно при сочетании с лучевой терапией. Препараты и показания к химиотерапии при раке прямой кишки сходны с таковыми при раке ободочной кишки (описаны выше).

Основные положения:

1. Единственным методом радикального лечения рака прямой кишки является оперативное вмешательство. Исключение - плоскоклеточный рак анального отдела, при котором эффективна лучевая терапия.

2. При опухолях, расположенных на расстоянии 10 и более см от заднего прохода наиболее часто применяется передняя резекция прямой кишки.

3. При низко расположенных опухолях (менее 6-8 см от заднего прохода) прибегают к брюшно-промежностной экстирпация прямой кишки.

4. Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной кишки производят при расположении опухоли на расстоянии 6-8 см от ануса

5. Операцию Гартмана производят при опухолях, нижний полюс которых располагается на расстоянии не менее 10 см от заднего прохода при осложнённом раке прямой кишки.

6. Трансанальное иссечение, криодиструкцию, эндоскопическую электрокоагуляцию опухоли применяют при малигнизированных полипах, а также при умеренно или высокодифференцированных подвижных злокачественных новообразованиях с небольшими размерами, если поражение ограничено слизистой оболочкой и подслизистым слоем

7. При технически удалимых запущенных опухолях с паллиативной целью производят переднюю резекцию, брюшно-анальную резекцию, брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки, операцию Гартмана.

8. При неудалимых стенозирующих просвет кишки или распадающихся опухолях формируют противоестественный задний проход.

9. Лучевая терапия является основным методом лечения только при плоскоклеточном раке анального отдела. В остальных случаях лучевая терапия в качестве самостоятельного метода используется для паллиативного лечения больных с местно распространённым процессом. Кроме этого, лучевую терапию назначают в комбинации с радикальной операцией при раке II и III стадий.

10. В качестве самостоятельного метода химиотерапию проводят только при невозможности хирургического и лучевого лечения.

11. Адъювантная химиотерапия, назначаемая в дополнение к оперативному вмешательству способна улучшить отдалённые результаты лечения.

ГЛАВА ПЯТНАДЦАТАЯ

Современные принципы скрининга колоректального рака

Своевременное выявление колоректального рака предполагает диагностику его на ранних, доклинических стадиях, когда отсутствуют всякие клинические проявления этого заболевания. Скрининг, или раннее выявление колоректального рака, проводится с помощью пальцево­го обследования, эндоскопического метода и гемоккультного теста.

Около 70% всех ректальных карцином выявляется при пальцевом исследовании прямой кишки. Пальцевое обследование прямой кишки в соответствии с приказом МЗ РФ N270 от 12.09. 1997г. с целью скрининга обязательно производят в смотровых кабинетах поликлиник.

Профилактическому обследованию подвергают лиц обоего пола старше 45 лет независимо от возраста людей группы повышенного риска.

К группе повышенного риска относят близких родственников больных раком толстой и прямой кишки и людей, лечившихся ранее по поводу полипов и полипоза кишечника. Пальцевое обследование прямой кишки является обязательным при профилактических осмотрах у гинеколога, уролога и врачей других специальностей.

Обследование производят ежегодно.

Лицам группы повышенного риска рекомендуют 1 раз в 5 лет проходить колоноскопию.

Сигмоидоскопия и тотальная колоноскопия являются важными методами скрининга колоректального рака. При использовании современных гибких сигмоидоскопов длиной 60 см удается выявить 55% аденом и карцином сигмовидной и прямой кишки, развивающихся de novo. Чувствительность этого метода составляет 85%. В настоящее время Американская ассоциация врачей рекомендует проведение сигмоидоскопии каждые 3-5 лет, начиная с 50-летнего возраста, у лиц, не предъявляющих каких-либо жалоб на дисфункцию кишечника.

Однако возможность использования этих методик для широкого скрининга представляется сомнительной из-за их большой сложности и высокой стоимости. Поэтому большинство онкологов рекомендуют ограничиться применением указанных методов обследования в первую очередь среди лиц, имеющих факторы повышенного риска возникновения колоректального рака.

Исследование кала на скрытую кровь (гемоккультный тест) является основным методом скрининга. Гемоккульт-тест (гваяковая проба, модифицированная Грегором) был разработан в 60-х гг. XX века, к настоящему времени апробирован на миллионах людей. К основным достоинствам этого метода следует отнести простоту исследования и его относительную дешевизну. Так, если тотальная колоноскопия стоит 1300 $, сигмоидоскопия -325 $, то проведение гемоккульт-теста всего лишь 15$.

Основанием для проведения указанного теста является то, что колоректальные аденомы и карциномы в той или иной степени кровоточат. При проведении скрининга среди формально здорового населения от 2 до 6% обследованных имеют положительный гемоккульт-тест. При дальнейшем обследовании пациентов, имеющих положительный гемоккульт-тест, колоректальный рак выявляется в 5-10%, а железистые аденомы - в 20-40% случаев. В 50-70% случаев тест бывает ложноположительным.

В настоящее время в США проведено более 10 контролируемых рандомизированных исследований, кото­рые продемонстрировали влияние этого метода скрининга на снижение заболеваемости и смертности при колоректальном раке. Смертность от рака ободочной киш­ки при проведении ежегодного скрининга с использованием гемоккульт-теста может быть снижена на 30%. С 1977 г. гемоккульт-тест стал в ФРГ обязательным стандартным методом массового обследования населе­ния на рак толстой кишки.

Основные положения: