2. Для рака ректосигмоидного и верхнеампулярного отделов характерны признаки обтурации – схваткообразная боль в нижних отделах живота, вздутие живота, урчание.

3. Для рака промежностного отдела прямой кишки типичны боль в заднем проходе при дефекации, а затем постоянно, по мере вовлечения в опухолевый процесс запирательного аппарата – недержание газов и кала.

4. Общие проявления: анемия, похудание, плохой аппетит, слабость, характерны для запущенных форм.

5. Дифференциальный диагноз между опухолевым поражением прямой кишки и неопухолевыми заболеваниями должен строиться на основании клиники и инструментальных методах обследования.

ГЛАВА ТРИНАДЦАТАЯ

Диагностика рака прямой кишки

По сравнению с другими органами пищеварительного тракта обследование прямой кишки является несложной задачей.

Клинический минимум обследования включает опрос, осмотр, клинический анализ крови, рентгеноскопию грудной клетки, пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопию и ирригоскопию.

Опрос. При сборе жалоб и выяснении анамнеза заболевания особое внимание уделяют выявлению «сигналов тревоги», детальному анализу динамики развития заболевания, времени и последовательности возникновения симптомов, их стойкости или периодичности появления.

Для рака прямой кишки характерна продолжительность заболевания в течение нескольких недель или месяцев, но подозрительным является даже однократное появление любого из сигналов тревоги.

У лиц, длительно страдавших геморроем или другим хроническим заболеванием кишечника, следует подумать об опухоли при изменении характера жалоб или при появлении патологических симптомов после длительного периода благополучия.

«Сигналами тревоги» заставляющими заподозрить рак прямой кишки, являются:

1. примесь крови в каловых массах, даже при однократном ее появлении;

2. стойкие запоры или запоры, сменяющиеся поносом с отхождением дурно пахнущих каловых масс;

3. чувство неполного опорожнения прямой кишки после дефекации;

4. изменение формы и объема, а также деформация калового столбика;

5. постоянные или периодически болевые ощущения любого характера в области малого таза.

При наличии любого из «сигналов тревоги» необходимо специальное обследование, в первую очередь, пальцевое исследование прямой кишки.

Пальцевое исследование – обязательный метод обследования при любых нарушениях со стороны прямой кишки.

Пальцевое исследование чаще производят в коленно-локтевом положении больного или в положении больного на спине, но не следует забывать о преимуществах обследования в положении на корточках. В этом положении прямая кишка смещается книзу, в связи с чем, при пальцевом исследовании удается обнаружить опухоли, расположенные на расстоянии более 8 – 9 см от заднего прохода (до 12, а иногда 14см).

Техника исследования проста. Надевают перчатку, указательный палец правой руки смазывают вазелином и вводят в задний проход. Круговыми движениями последовательно ощупывают окружность кишки. В норме стенка кишки на всем протяжении мягкая, без участков уплотнения и выбухающих в просвет кишки образований.

Рак прощупывается в стенке кишки в виде плотной опухоли или язвы.

При раке прощупывается плотное безболезненное или мало болезненное бугристое образование или язва плотной консистенции с неровным дном и выступающим бугристым краем. На перчатке после исследования обычно видна кровь.

Пальцевое исследование следует производить при любых нарушениях со стороны прямой кишки. Оно является столь же обязательным методом, как пальпация живота при заболеваниях органов брюшной полости или аускультация при заболеваниях легких.

Установление диагноза любого заболевания прямой кишки только на основании жалоб без пальцевого исследования – грубейшая ошибка.

Ректороманоскопия – обязательный метод обследования при патологических состояниях прямой кишки. При обнаружении опухоли или язвы необходима биопсия.

Перед исследованием кишечник очищают с помощью клизм. Клизмы обычно делают накануне вечером и утром за 1,5-2 часа до процедуры.

Исследование проводят в коленно-локтевом положении больного с хорошо прогнутой в поясничном отделе спиной. В тубус вставляют обтуратор с закругленным концом, смазывают вазелиновым маслом и в собранном виде прибор продвигают через анальный отдел на глубину 5 – 6 см. После этого извлекают обтуратор, надевают окуляр, включают осветительную систему и под контролем зрения продвигают тубус на расстояние 25 – 30 см. При продвижении инструмента тубус скользит по передней поверхности крестца, а врач должен видеть открывающийся просвет кишки. Для этого следует периодически нагнетать воздух из баллона.

Направление тубуса должно повторять изгибы кишки: после того, как пройден анальный отдел, конец тубуса направляют вверх, затем постепенно возвращают в горизонтальное положение, а на расстоянии 15 – 17 см отклоняют влево, чтобы проникнуть в ректосигмоидный отдел. Осмотр кишки производят дважды: при введении тубуса и при его извлечении.

Раковая опухоль при ректороманоскопии имеет вид экзофитного или блюдцеобразного бугристого образования. Опухоль тёмно-багрового цвета, со следами геморрагии, участками распада и фибринозными наложениями. При дотрагивании тубусом ощущается плотность, но в то же время новообразование легко кровоточит. При эндофитных опухолях видно циркулярное сужение белесоватого цвета или край плоского суживающего просвет кишки изъязвления.

Из патологического очага, обнаруженного при ректороманоскопии, должна быть обязательно взята биопсия.

Биопсию производят специальным инструментом из ректоскопического набора, кровотечение останавливают прижатием поврежденного участка тампоном.

Ирригоскопия. Рентгенологическое исследование дает возможность документально подтвердить наличие опухоли. На рентгенограммах виден дефект наполнения различной формы и величины с неровными краями, а при циркулярном росте опухоли асимметричное сужение кишки.

Специальные методы обследования. При раке прямой кишки иногда используется ультразвуковое исследование и компьютерная томография. Их применяют для определения степени распространенности процесса и выбора схемы лечения, но в клинический минимум обследования (для установления первичного диагноза) они не входят.

Комплекс методов обследования больных с подозрением на рак прямой кишки представлен в «Алгоритмы объемов диагностики и лечения злокаче­ственных новообразований» (Москва, 2002)

С20.00.1. ОБСЛЕДОВАНИЕ (для всех стадий)

С20.00.1.1. ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕДУРЫ

С20.00.1.1.1. Пальцевое исследование прямой кишки

С20.00.1.1.2. Ректороманоскопия с цитологией и/или биопсией

С20.00.1.1.3. Фиброколоноскопия

С20.00.1.1.4. Ирригоскопия

С20.00.1.1.5. Ультразвуковое исследование печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, почек, парааортальных лимфатических узлов и органов малого таза

С20.00.1.1.6. Внутриполостная эхография (при опухолях нижне- и среднеампулярного отделов, занимающих менее 50 % окружности кишки)

С20.00.1.1.7. Выделительная урография -

С20.00.1.1.8. Рентгенография органов грудной клетки

С20.00.1.1.9. Эзофагогастродуоденоскопия

С20.00.1.1.10. Консультация заведующего отделением С20.00.1.1.11. Консилиум хирурга, радиолога, химиотерапевта С20.00.1.1.12. ЭКГ стандартная

С20.00.1.1.13. Консультация терапевта

С20.00.1.1.14. Осмотр анестезиолога

С20.00.1.1.15. Осмотр врача приемного отделения (в случае госпитализа­ции)

С20.00.1.2. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕДУРЫ

С20.00.1.2.1. Консультация уролога

С20.00.1.2.2. Консультация гинеколога

С20.00.1.2.3. Консультация специалистов (эндокринолога и др.)

С20.00.1.2.4. Цистоскопия

С20.00.1.2.5. Компьютерная томография брюшной полости и малого таза

С20.00.1.3. ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Примечание. Исследования, упомянутые в пп. С20.00.1.3.1, С20.00.1.3.2,

С20.00.1.3.3, С20.00.1.3.4., С20.00.1.3.5, выполняют до начала обследования.

С20.00.1.3.1. Определение группы крови

С20.00.1.3.2. Исследование крови на резус-фактор

С20.00.1.3.3. Реакция Вассермана

С20.00.1.3.4. Определение антител к ВИЧ

С20.00.1.3.5. Исследование крови на австралийский антиген

С20.00.1.3.6.1. Анализ крови общий (не менее 3 раз: до операции, после опе­рации, перед выпиской)

С20.00.1.3.6.2. Анализ крови общий при лучевом лечении и химиотерапии: не менее 1 раза в неделю на протяжении всего курса лечения

С20.00.1.3.7.1. Анализ мочи общий (не менее 3 раз: до операции, после опе­рации, перед выпиской)

С20.00.1.3.7.2. Анализ мочи общий при лучевом лечении и химиотерапии: не менее 1 раза в неделю на протяжении всего курса лечения

С20.00.1.3.8. Биохимическое исследование крови (не менее 2 раз

общий белок, холестерин, мочевина, билирубин К⁺, Na', креатинин, АЛТ, ACT)

С20.00.1.3.9. Исследование крови на сахар

С20.00.1.3.10. Биохимическая коагулография

С20.00.1.3.11. Цитологическое исследование мазков с поверхности опухоли

С20.00.1.3.12. Консультация, пересмотр стекол цитологических препара­тов

С20.00.1.3.13. Гистологическое исследование биопсийного материала

С20.00.1.3.14. Изготовление и патоморфологическое исследование операци­онного препарата

С20.00.1.3.15. Консультация, пересмотр стекол гистологических препаратов

На основании приведенных стандартов диагноз рака прямой кишки можно установить с использованием комплекса методов обследования.

Основные положения: