1. Основные методы обследование при подозрении на рак ободочной кишки включают в себя:

Осмотр

Пальцевое исследование анального канала, прямой кишки и перианальной области

Пальпация паховых лимфатических узлов

Ректороманоскопия (при определении опухоли — биопсия)

Ирригоскопия

Фиброколоноскопия с биопсией

Ультразвуковое исследование печени и забрюшинных лимфатических узлов

Рентгенологическое исследование органов грудной полости

2. Все остальные методы: УЗИ, КТ, МРТ, ангиография, радионуклидное исследование, лапароскопия, определение РЭА и других маркёров - являются дополнительными методами исследования, применяются по особым показаниям в специализированных учреждениях для уточнения степени распространённости опухолевого процесса.

ГЛАВА ВОСЬМАЯ

Лечение рака ободочной кишки

Основным методом лечения больных раком ободочной кишки является хирургический. В зависимости от степени местного распространения опухоли и наличия регионарных метастазов должен быть выработан индивидуальный план хирургического, комбинированного или комплексного лечения.

Противопоказания к хирургическому лечению должны быть строго ограничены, а определение плана лечения вырабатываться консилиумом с участием хирурга, радиолога и химиотерапевта.

Радикальное хирургическое лечение при неосложнённом раке ободочной кишки

Абсолютным противопоказанием к хирургическому лечению являются: недостаточность кровообращения III степени, острый инфаркт миокарда, декомпенсированный сахарный диабет. Возраст не является противопоказанием.

При проведении операции должны быть учтены все современные принципы онкологического радикализма: достаточное расстояние края резекции от макроскопически определяемой опухоли (не менее 12 см проксимальное и 6 см дистальнее), адекватная лимфаденэктомия, соблюдение футлярности.

Основным принципом в лечении злокачественных опухолей ободочной кишки является строгое соблюдение онкологического радикализма, в основу которого положено два кардинальных положения: достаточно широкий объем удаляемых тканей, в которых могут содержаться очаги опухолевого роста, и стремление к максимальному предотвращению диссеминации раковых клеток.

Операция может считаться радикальной только в том случае, если наряду с достаточно широкой резекцией участка кишки, поражённого опухолью, удаляется и зона возможного регионарного метастазирования, определяемая в строгом соответствии с локализацией опухоли в толстой кишке.

Вид оперативного вмешательства определяют в соответствии с локализацией опухоли.

Общепринято, что при опухолях правой половины ободочной кишки (слепая, восходящая кишка, печёночный изгиб ободочной кишки), а также проксимального отдела поперечной ободочной кишки выполняют правостороннюю гемиколэктомию. При этом мобилизацию брыжейки производят с перевязкой подвздошно-ободочной, правой и среднеободочной артерий у их оснований, так как метастазирование рака правой половины ободочной кишки осуществляется по ходу указанных сосудов. Оперативное вмешательство заканчивается формированием илеотрансверзоанастомоза (Рис 9,10 приложения).

При опухолях средней трети поперечной ободочной кишки без метастатического поражения лимфатических узлов по ходу средней ободочной артерии в допустимо выполнение резекции поперечной ободочной кишки (Рис. 11,12 приложения). В других случаях прибегают либо к правосторонней расширенной гемиколэктомии (чаще), либо к левосторонней расширенной гемиколэктомии.

В зависимости от уровня поражения регионарных лимфатических узлов объем операции может быть расширен вплоть до субтотальной резекции ободочной кишки.

При локализации опухоли в левой половине ободочной кишки, включая дистальную часть поперечной ободочной кишки, а также начальных отделах сигмовидной кишки, выполняют левостороннюю гемиколэктомию (Рис. 13,14 приложения).

Резекцию сигмовидной кишки осуществляют при локализации опухоли в средней или дистальной трети последней (Рис. 15,16 приложения).

При неосложнённом течении рака ободочной кишки указанные типы операций завершают формированием межкишечного анастомоза.

Если у хирурга возникают сомнения в надёжности анастомоза (большая разница в диаметре анастомозируемых сегментов), необходимо произвести наложение разгрузочной (превентивной) колостомы.

При местно-распространённом раке ободочной кишки возможно проведение резекции кишки с резекцией смежных органов и окружающих тканей.

Исследования частоты развития метастазов в зависимости от глубины инвазии опухоли в слои кишечной стенки позволили сформулировать понятие раннего колоректального рака и обосновать адекватность выполнения экономных хирургических вмешательств.

Действительно, использование эндоскопического удаления опухоли, ограниченной пределами слизистой оболочки стенки кишки, позволяет добиваться вполне удовлетворительных отдаленных результатов (5- летняя выживаемость составляет 95%).

Удаление отдалённых метастазов (в печени, яичниках, лёгком) одновременно с первичным опухолевым очагом, либо вторым этапом, получило достаточно широкое распространение и в хирургии колоректального рака.

При полной циторедукции, то есть удалении опухоли и ее метастазов 5-летняя выживаемость достигает 26%.

При резекции печени по поводу метастазов колоректального рака, в случаях, когда опухоль удалена, 5-летняя выживаемость по разным данным 14 – 27%. Если же резекция печени произведена по поводу метастазов возникших через какое-то время после радикального излечения первичной опухоли 5- летняя выживаемость от 27 до 49%.

Комбинированное лечение рака ободочной кишки

В большинстве случаев причинами неудачи хирургического лечения рака ободочной кишки являются неудалённые метастазы в лимфоузлы, расположенные вне зоны хирургического воздействия. Реже – имплантационные (в том числе и вследствии диссеминации опухолевых клеток во время операции) и гематогенные метастазы. При опухоли больших размеров, при прорастании опухолью наружной стенки кишки, возможность метастазирования повышается. Ухудшается прогноз и при наличии метастатического поражения лимфоузлов. К средствам, позволяющим повысить абластичность хирургического вмешательства, относится лучевое лечение. В зависимости от последовательности применения ионизирующего излучения и оперативного вмешательства различают пред-, после и интраоперационную лучевую терапию.

Предоперационная лучевая терапия может выполняться как для облучения операбельных форм рака ободочной кишки, так и для облучения неоперабельных (местнораспространённых) или сомнительно операбельных опухолей.

Принято считать, что предоперационная лучевая терапия способствует изменению биологических свойств опухоли, разрушая радиочувствительные клеточные популяции и нарушая, хотя бы и временно, их способность к репродукции и имплантации у радиорезистентных клеток.

Облучение зон клинического и субклинического распространения опухоли вызывает летальное повреждение высокозлокачественных пролиферирующих клеток, большая часть которых расположена в хорошо оксигенированных периферических участках новообразования. Определенную степень летальных и сублетальных повреждений получают комплексы раковых клеток, находящиеся в состоянии покоя, благодаря чему снижается их способность к приживлению при попадании в рану, кровеносные или лимфатические сосуды. Гибель опухолевых клеток в результате лучевого воздействия приводит к уменьшению размера опухоли, отграничению опухоли от окружающих нормальных тканей за счет разрастания соединительнотканных элементов (в случае длительного предоперационного облучения и отсроченных операций).

Интраоперационная и послеоперационные методики облучения направлены на уничтожение рассеянных по операционной ране в процессе оперативного вмешательства злокачественных клеток и их комплексов, а также для разрушения оставшихся злокачественных тканей после неполного удаления опухоли и метастазов.

Комбинированное лечение при раке ободочной кишки не получило широкого распространения. Связано это с радиорезистентностью аденокарциномы ободочной кишки, подвижностью кишки (предоперационное облучение), организационными трудностями (интраоперационная лучевая терапия), возможностью лучевых энтеритов при попадании в зону облучения тонкой кишки (предоперационное и послеоперационное облучение).

Паллиативные резекции при раке ободочной кишки

При невозможности проведения радикального хирургического лечения при раке ободочной кишки из-за наличия отдалённых метастазов, может быть применена паллиативная или циторедуктивная резекции ободочной кишки.

Объём такой операции, чаще всего, - правосторонняя гемиколэктомия, левосторонняя гемиколэктомия, резекция сигмовидной и резекция поперечной ободочной кишки.

Эти операции существенно продляют жизнь больного и улучшают качество жизни, так как удаляется основная масса опухоли, служащая источником метастазирования, интоксикации, кровотечения; 5- летняя выживаемость достигает 15%.

Паллиативные симптоматические операции

Паллиативные симптоматические операции производятся, как правило, при запущенном опухолевом процессе, при наличии или угрозе кишечной непроходимости и невозможности произвести резекцию ободочной кишки из-за запущенности процесса.

Целью такой операции является создание условий для свободного продвижения кишечного содержимого (Рис 17 приложения).

Обычно прибегают к формированию обходных межкишечных анастомозов (илеотрансверзостомия, трансверзосигмостомия), или к формированию колостомы (трансверзостомия, сигмостомия).

Хирургическое лечение осложнённого рака ободочной кишки

Выбор хирургической тактики у больных с ургентными осложнениями рака ободочной кишки необходимо проводить в зависимости от вида осложнений, степени запущенности опухолевого процесса и тяжести общего состояния пациентов.

При выраженных явлениях кишечной непроходимости и тяжёлом общем состоянии больного необходимо выполнять радикальные многоэтапные хирургические вмешательства.

При наличии отдалённых метастазов производят паллиативные операции в объеме колостом или обходных межкишечных анастомозов, отказываясь от радикальных одноэтапных и паллиативных резекций толстой кишки.

При умеренно выраженных явлениях кишечной непроходимости, несмотря на инфильтрацию опухолью окружающих тканей, допустимо выполнение радикальных одноэтапных и паллиативных резекций толстой кишки. От данных операций необходимо отказаться лишь при крайне тяжёлом состоянии больных с нестабильной гемодинамикой и декомпенсацией сопутствующих заболеваний.

При сочетании кишечной непроходимости с воспалительным процессом в зоне опухоли или кишечным кровотечением, независимо от степени выраженности явлений непроходимости и наличия инфильтрации опухолью окружающих тканей, радикальные одноэтапные и паллиативные резекции толстой кишки являются операциями выбора.

При перфорации раковой опухоли толстой кишки с явлениями диффузного распространенного перитонита, инфильтрации окружающих тканей, крайне тяжёлом состоянии пациентов и декомпенсации сопутствующих заболеваний следует отдавать предпочтение радикальным многоэтапным хирургическим вмешательствам. При наличии отдалённых метастазов – паллиативным симптоматическим операциям в объёме колостом или обходных межкишечных анастомозов.

При перфорации раковой опухоли толстой кишки с явлениями ограниченного перитонита, несмотря на инфильтрацию окружающих тканей и наличие отдалённых метастазов, желательно производить резекции толстой кишки.

При перифокальном воспалении в зоне опухоли или кишечном кровотечении, несмотря на инфильтрацию окружающих тканей и наличие отдалённых метастазов, рекомендуется выполнять резекции толстой кишки.

Одноэтапные операции при новообразованиях правой половины толстой кишки следует завершать формированием первичного анастомоза между подвздошной и поперечной ободочной кишкой, тогда как при опухолях левых отделов толстой кишки – выведением одного или обоих концов резецированной кишки на брюшную стенку. Многоэтапные хирургические вмешательства желательно выполнять в объёме обходных илеотрансверзоанастомозов при правосторонней локализации рака и двуствольных колостом при опухолях левых отделов кишки (в некоторых случаях допустимо формирование илеосигмоанастомоза). Второй этап хирургического вмешательства можно проводить через 1,5 –2 мес. после первой операции.

После резекции правой или левой половины толстой кишки сформированное соустье желательно при возможности помещать забрюшинно с адекватным дренированием области анастомоза.

Среди многообразных хирургических вмешательств при раке ободочной кишки особое место занимает операция, которую предложил в 1921 г. Н. Hartmann. Этот вид хирургического вмешательства относится к числу радикальных операций и заключается в резекции поражённого сегмента кишки с брыжейкой, ушивании дистального конца наглухо и выведении проксимального на кожу передней брюшной стенки в виде противоестественного заднего прохода.

Операция Гартманна выполняется при наличии таких осложнений, как кишечная непроходимость, перфорация опухоли, кровотечение, а также при отягощающих интеркуррентных заболеваниях, т. е. в тех ситуациях, когда формирование анастомоза представляет высокий риск. В большинстве случаев операция Гартманна расценивается как первый этап радикальной операции. После ликвидации патологического процесса, осложнившего основное заболевание, и коррекции метаболических нарушений возможны реконструктивные хирургические вмешательства — восстановление непрерывности кишечной трубки.

Наряду с операцией Гартманна при осложнённых формах рака ободочной кишки выполняют также вмешательство, которое предложил в начале нашего столетия J. F. Mikulicz. Суть этой операции состоит в том, что подвижный или мобилизованный сегмент ободочной кишки с опухолью выводится на кожу передней брюшной стенки так, что вся петля расположена над брюшной стенкой. Опухоль резецируют во время оперативного вмешательства и формируют двуствольную колостому. Преимуществом данного вида хирургического вмешательства является то, что сегмент кишки с опухолью удаляется из брюшной полости при небольшом по объему и травматичности хирургическом вмешательстве.

В онкологической клинике показаниями к операции Микулича являются тяжёлое общее состояние больного, обусловленное как неопластическим процессом, так и его осложнениями; наличие тяжёлых сопутствующих заболеваний, требующих длительной медикаментозной коррекции, а также при распространенном опухолевом процессе.

Химиотерапия при раке ободочной кишки.

Последнее десятилетие вновь ознаменовалось повышением интереса исследователей к роли химиотерапии в лечении рака ободочной кишки.

Наиболее адекватным препаратом при раке ободочной кишки до сих пор считают 5-фторурацил (5-ФУ), эффективность которого вместе с тем не превышает 20%. В последние годы появилось несколько других препаратов, обладающих соизмеримой с 5-ФУ эффективностью.

Высокий процент резистентности рака ободочной кишки к традиционной химиотерапии требует подбора препаратов второй линии. Одним из таких резервных препаратов является кампто (иринотекан). Другим способом преодоления лекарственной устойчивости является разработка различных комбинаций химиопрепаратов.

Адъювантная (послеоперационная) химиотерапия показана после операции всем больным раком ободочной кишки с регионарными метастазами (N+), так как достоверно повышает общую и безрецедивную выживаемость. Вопрос о назначении адъювантного лечения больным без метастазов (N0) решается индивидуально.

Это означает, что химиотерапию следует проводить при наличии других неблагоприятных прогностических признаков:

Молодой возраст пациента.

Неблагоприятные гистологические прогностические признаки

(прорастание стенки кишки, низкая дифференцировка опухоли).

Неуверенность хирурга в радикальности вмешательства.

Повышение уровня раковоэмбрионального антигена выше нормы через 4 недели после операции.

Основные положения:

1. Хирургический метод лечения – основной при раке ободочной кишки. При его применении должны быть учтены все современные принципы онкологического радикализма: достаточное расстояние края резекции от макроскопически определяемой опухоли), адекватная лимфаденэктомия, соблюдение футлярности.

2. При опухолях правой половины ободочной кишки выполняют правостороннюю гемиколэктомию.

3. При локализации опухоли в левой половине ободочной кишки, а также начальных отделах сигмовидной кишки, выполняют левостороннюю гемиколэктомию.

4. При локализации опухоли в средней или дистальной трети сигмовидной кишки осуществляют резекцию сигмовидной кишки.

5. При опухолях поперечной ободочной кишки без метастатического поражения лимфатических узлов допустимо выполнение резекции поперечной ободочной кишки.

6. При опухоли ободочной кишки ограниченной пределами слизистой оболочки стенки может применяться эндоскопическое удаление опухоли.

7. Удаление отдалённых метастазов (в печени, яичниках, лёгком) одновременно с первичным опухолевым очагом, либо вторым этапом, получило достаточно широкое распространение в хирургии колоректального рака.

8. К средствам, позволяющим повысить абластичность хирургического вмешательства, относится лучевое лечение. В зависимости от последовательности применения ионизирующего излучения и оперативного вмешательства различают пред-, после и интраоперационную лучевую терапию.

9. При выраженных явлениях кишечной непроходимости и наличии резектабельной опухоли необходимо выполнять радикальные многоэтапные хирургические вмешательства.

При умеренно выраженных явлениях кишечной непроходимости допустимо выполнение радикальных одноэтапных и паллиативных (при запущенном раке) резекций толстой кишки.

При перфорации раковой опухоли толстой кишки с явлениями диффузного распространенного перитонита, тяжёлом состоянии пациентов и декомпенсации сопутствующих заболеваний следует отдавать предпочтение радикальным многоэтапным хирургическим вмешательствам.

10. При невозможности проведения радикального хирургического лечения при раке ободочной кишки из-за наличия отдалённых метастазов, может быть применена паллиативная или циторедуктивная резекции ободочной кишки, способная существенно продлить жизнь больного.

При запущенном раке ободочной кишки, в случае наличия или угрозе наступления кишечной непроходимости и невозможности произвести резекцию ободочной кишки, прибегают к формированию обходного межкишечного анастомоза или к формированию колостомы,

11. Адъювантная (послеоперационная) химиотерапия показана после операции больным раком ободочной кишки с регионарными метастазами, а также у пациентов молодого возраста; при прорастании стенки кишки; низкой дифференцировке опухоли; сомнениях в радикальности операции; при повышении уровня раковоэмбрионального антигена выше нормы через 4 недели после операции.

ГЛАВА ДЕВЯТАЯ

Рак прямой кишки. Патологоанатомическая характеристика

Локализация опухоли

При раке прямой кишки наиболее часто опухоль поражает ампулярный отдел (80% всех случаев), при этом частота поражения верхне-, средне-, и нижнеампулярного отделов примерно одинаковая.

Рак ректосигмоидного отдела прямой кишки встречается у 12 – 15%, рак промежностного отдела у 5 – 8% больных раком прямой кишки.

Могут встречаться первично-множественные поражения прямой кишки.

Макроскопические формы

По аналогии с другими отделами пищеварительного тракта в прямой кишке различают экзофитную и эндофитную разновидности рака.

Рак прямой кишки имеет вид экзофитного образования, циркулярного сужения или язвы с плотными валикообразными краями.

Экзофитный рак представляет собой выступающее в просвет кишки четко очерченное, легко кровоточащее образование с неровной бугристой поверхностью.

Эндофитный рак инфильтрирует стенку кишки. Кишка приобретает вид плотной ткани, опухоль постепенно без четких границ переходит в неизмененную слизистую оболочку. Просвет кишки часто циркулярно сужен, перистальтика на участке поражения отсутствует.

Опухоли прямой кишки склонны к распаду. При распаде в центре опухоли появляется глубокая язва в виде кратера с нависающими валикообразными краями (блюдцеобразный рак) или обширная плоская язва со слегка приподнятыми плотными краями, постепенно переходящими в стенку кишки. Вид плоской язвы часто имеет плоскоклеточный рак анального отдела прямой кишки.

Гистологическое строение

90% опухолей прямой кишки по гистологической структуре относятся к аденокарциномам, среди которых различают высоко, умеренно и низкодифференцированные формы. Остальные 10% приходятся на слизистые, солидные, плоскоклеточные, недифференцированные и скиррозные опухоли.

Плоскоклеточный рак характерен для опухолей анального отдела прямой кишки и встречается почти у половины больных, неэпителиальная опухоль - меланома наблюдается в 18% всех опухолевых поражений анального отдела.

Основные положения: