1. Наиболее часто раком поражается сигмовидная кишка (40 – 50% больных) и слепая кишка (20 – 25%). Другие отделы поражаются реже.

Первично-множественные синхронные поражения ободочной кишки отмечаются у 1 – 3% больных.

2. По характеру роста различают экзофитные и эндофитные опухоли.

Экзофитные опухоли растут в просвет кишки в виде полипа, узла или ворсинчатого образования. При распаде экзофитной опухоли возникает блюдцеобразный рак.

Эндофитный (инфильтративный) рак растёт преимущественно в толще кишечной стенки, распространяется по периметру кишки, вызывая сужение просвета. При распаде эндофитного рака образуется обширная плоская язва.

В правой половине ободочной кишки чаще встречаются экзофитные опухоли, в левой – эндофитные.

3. По гистологическому строению выделяют аденокарциному, слизистую аденокарциному, перстневидно-клеточный рак, недифференцированный рак, неклассифицируемый рак.

ГЛАВА ЧЕТВЁРТАЯ

Рост и метастазирование рака ободочной кишки

Рост опухоли происходит преимущественно в поперечном к кишке направлении. Раковые клетки при экзофитных формах опухоли обычно не проникают дальше видимых границ опухоли. При эндофитном росте клетки рака удаётся обнаружить на расстоянии 2-3 см от края новообразования.

При выходе опухоли за пределы кишки рак может распространиться в забрюшинную клетчатку, на брюшную стенку, петли тонкой кишки, другие органы и ткани.

Основным путём метастазирования рака ободочной кишки является лимфогенный путь. Частота лимфогенного метастазирования зависит от величины, расположения, формы роста и гистологического строения опухоли. Метастазы в лимфатические узлы чаще встречаются при больших размерах опухоли, при локализации опухоли в левой половине ободочной кишки, эндофитном росте, слизистом, перстневидноклеточном, недифференцированном раке.

Лимфатические узлы обычно расположены в брыжейке ободочной кишки по ходу крупных артериальных стволов. Принято различать четыре группы лимфатических коллекторов:

а) эпиколические – располагающиеся непосредственно возле стенки кишки;

б) параколические – по ходу краевого сосуда, питающего данный сегмент;

в) промежуточные – вдоль стволов крупных питающих артерий;

г) базальные или основные – около устья крупных сосудов (нижней брыжеечной артерии, ободочно-кишечных артерий).

Обычно поражаются метастазами последовательно каждая группа, но нередко бывают исключения, и метастазы могут быть найдены в промежуточной или базальной группе, а эпипараколические лимфатические узлы остаются интактными.

По грудному лимфатическому протоку возможно метастазирование в лимфоузлы левой надключичной области.

Гематогенный путь метастазирования обусловлен порастанием опухоли в венозные сосуды. Гематогенные метастазы чаще всего встречаются в печени, гораздо реже в лёгких, надпочечниках и других органах.

Имплантационные метастазы возникают при прорастании опухолью всех слоёв стенки кишки. Опухолевые клетки отрываются от основной массы опухоли и распространяются по париетальной и висцеральной брюшине. Имплантационное метастазирование может проявляться асцитом, а также метастатическим поражением пупка.

Основные положения

1. Опухоль ободочной кишки может прорастать в окружающие органы и ткани.

2. Основным путём метастазирования рака ободочной кишки является лимфогенный - в регионарные лимфоузлы, редко в лимфоузлы левой надключичной области.

3. Гематогенные метастазы чаще всего встречаются в печени, гораздо реже в лёгких, надпочечниках и других органах.

4. Имплантационное метастазирование происходит по париетальной и висцеральной брюшине, может проявляться асцитом, а также метастатическим поражением пупка.

ГЛАВА ПЯТАЯ

Стадийность рака ободочной кишки

Международная классификация по системе ТНМ

Т—первичная опухоль.

ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

ТО - первичная опухоль не определяется.

Tis— опухоль интраэпителиальная или с инвазией слизистой оболочки

Т1 опухоль инфильтрирует стенки кишки до подслизистой.

Т2 — опухоль инфильтрирует мышечный слой стенки кишки.

ТЗ — опухоль инфильтрирует субсерозу или ткань неперитонизированных участков ободочной кишки.

Т4 — опухоль прорастает висцеральную брюшину или непосредственно распространяется на соседние органы и структуры.

N - регионарные лимфатические узлы.

N0— нет признаков поражения регионарных лимфатических

узлов.

N1 — метастазы в 1-3 лимфатических узлах.

N2 — метастазы в 4 и более лимфатических узлах.

M – отдалённые метастазы

МО — нет отдалённых метастазов

М1 — имеются отдаленные метастазы.

Группировка по стадиям.

Стадия	Т	N	М
0	Тis	N0	MO
I	Т1	N0	МО
	Т2	N0	МО
II	ТЗ	N0	МО
	Т4	N0	МО
III	Любая Т	N1	МО
	Любая Т	N2	МО
IV	Любая Т	Любая N	М1

ГЛАВА ШЕСТАЯ

Клиника рака ободочной кишки

Клинические проявления

Клинические проявления рака ободочной кишки во многом зави­сят от расположения опухоли, степени распространения опухоли, наличия осложнений. Наиболее частые симптомы: боли в жи­воте, нарушение моторно-эвакуаторной функции кишки, наличие патологических выделений с калом, изменение общего состояния больного и, наконец, наличие пальпируемой опухоли.

Боли в жи­воте являются наиболее частым симптомом рака ободочной кишки и отмечаются более чем у 80 % пациентов. Причины возникновения болей могут быть разными. При правосторонней локализации опухоли боли как один из первых симптомов рака ободочной кишки встречаются в 2—3 раза чаще, чем при раке левой половины. Этот факт объясняется, нарушением двигательной функции илеоцекального запирательного аппарата, обусловленным нарушениями васкуляризации и иннервации и приводящим к маятникообразному перемещению содержимого кишечника из тонкой кишки в слепую и обратно.

Болевой синдром может быть вызван спастическими сокращениями кишечной стенки с целью преодолеть препятствие, обусловленное обтурацией просвета полого органа (чаще при раке левой половины), а иногда – наличием перифокального и внутриопухолевого воспалительного процесса, часто сопутствующего опухолям ободочной кишки.

Опухоли ободочной кишки могут длительное время протекать без болевого синдрома и только при распространении новообра­зования за пределы кишечной стенки, и при переходе на парие­тальную брюшину и окружающие органы появляются боли, ин­тенсивность и периодичность которых может быть различной. В зависимости от локализации опухоли болевой синдром может си­мулировать хронические аппендицит, холецистит, язвенную бо­лезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический аднексит. Для рака правой половины ободочной кишки характерно сочетание болевого синдрома, гипертермиче­ской реакции, лейкоцитоза и ригидности мышц передней брюш­ной стенки. Клинические проявления заболевания напоминают деструктивный аппендицит, и правильный диагноз удается устано­вить только во время ревизии органов брюшной полости в процессе хирургического вмешательства.

Почти в 60 % случаев рак правой половины ободочной кишки проявляется болями в правой половине живота, кишечными расстройствами, гипертермией, на­личием симптомов интоксикации и анемией. Такое сочетание клинических симптомов характерно для токсико-анемической формы рака ободочной кишки.

Нарушения моторно-эвакуаторной функции толстой кишки приводят к стазу кишечного содержимого и обусловливают такие симптомы дискомфорта, как чувство тяжести в животе, потерю аппетита, тошноту. Важную роль в развитии кишечного диском­форта играют рефлекторные функциональные нарушения других органов пищеварительной системы.

Всасывание продуктов распада воспалённой слизистой оболочкой, изменение нормального состава кишечной микрофлоры, сопровождающееся появлением патогенных штаммов, выделяющих экзо - и эндотоксины, приво­дит к развитию синдрома эндогенной интоксикации.

Функцио­нальные расстройства желудочно-кишечного тракта у больных ра­ком ободочной кишки проявляются нарушением пассажа содер­жимого, запором, вздутием живота, приступообразными болями. Скопление каловых масс проксимальнее опухоли сопровождается усилением процессов гниения и брожения, приводя к вздутию живота с задержкой стула и газов. Гиперпродукция слизи воспа­ленной слизистой оболочкой приводит к разжижению кишечного содержимого, в результате чего запор чередуется с жидким зло­вонным стулом в ряде случаев с примесью крови, что нередко рас­ценивается специалистами как дизентерия и приводит к диагно­стическим и тактическим ошибкам.

В тех случаях, когда течение опухолевого процесса осложняется развитием кишечной непрохо­димости, в клинической картине больных раком ободочной киш­ки преобладают такие симптомы, как вздутие живота с затруднен­ным отхождением кала и газов, тошнота, отрыжка, рвота. В боль­шинстве наблюдений боли носят приступообразный характер. При локализации злокачественной опухоли в левой половине толстой кишки стенозирующий характер опухо­левого роста приводит к сужению просвета кишки, вследствие че­го каловые массы, скапливаясь в проксимальном отделе (выше опухоли), могут пальпироваться через брюшную стенку и иногда ошибочно принимаются за опухоль.

Нередко функциональные расстройства дефекации, изменение формы кишечного содержимо­го, скопление его и внезапное опорожнение от задержавшихся обильных каловых масс являются одними из первых признаков опу­холи ободочной кишки.

Одними из довольно частых и сравнительно ранних клиниче­ских проявлений рака ободочной кишки, являются патологические выделения из прямой кишки. К таковым относятся слизь, кровь, гной, опухолевые массы и др. Наиболее часто патологические примеси в кале отмечены при левосторонней локализации опухоли толстой кишки, нежели при расположении опухоли в правой половине. Наличие патологических выделений из прямой кишки не всегда напрямую связано с опухолевым поражением толстой кишки. Выделение гноя, фрагментов опухолевых масс наблюдается редко, свидетельствует о присоедине­нии воспалительного процесса, приводящего к распаду опухоли, инфицированию и образованию перифокальных и внутриопухолевых гнойников.

Во всяком случае, наличие таких выделений до­вольно часто свидетельствует о распространённом опухолевом процессе.

Важными симптомами, наблюдающимися у больных раком ободочной кишки, являются общие симптомы. К ним относят об­щую слабость, недомогание, беспричинную потерю массы тела, быструю утомляемость и другие, обусловленные интоксикацией вследствие резорбции, как самой опухоли, так и продуктов мета­болизма.

Одним из симптомов, свидетельствующих о далеко зашедшем опухолевом процессе, является пальпируемая через брюшную стенку опухоль. Частота этого симптома колеблется от 40 до 60 %.

Резюмируя вышеизложенное, можно констатировать, что кли­нические проявляется начальных форм рака ободочной кишки являются более характерными для так называемых фоновых забо­леваний. Тем не менее, любой из перечисленных выше симптомов (боль, кишечные расстройства, наличие патологических примесей в стуле) является основанием для детального обследования.

Учитывая многообразие клиники рака ободочной кишки, А. М. Ганичкиным выделены следующие клинические формы рака ободочной кишки:

токсико-анемическая, характери­зующаяся различной степенью выраженности анемией, общими симптомами, интоксикацией;

обтурационная — характеризую­щаяся возникновением признаков нарушения проходимости ки­шечника и сопровождающаяся приступообразными болями в жи­воте, урчанием и усиленной перистальтикой;

энтероколитическая, сопровождающаяся вздутием живота, чередованием поносов и запоров, наличием патологических примесей в кале;

псевдовос­палительная, характеризующаяся малой выраженностью кишеч­ных расстройств на фоне признаков воспалительного процесса в брюшной полости;

опухолевая (атипичная), для которой нехарак­терны общие симптомы, нарушение проходимости кишечника при определяемой пальпаторно опухоли в брюшной полости;

дис­пепсическая форма, характерными признаками которой являются симптомы желудочного дискомфорта (тошнота, отрыжка, чувство тяжести в эпигастральной области), сопровождающиеся болями, преимущественно в верхнем этаже брюшной полости.

Выделение клинических форм ус­ловно и главным образом характеризует ведущий симптомокомплекс. Тем не менее, знание проявлений рака ободочной кишки позволяет заподозрить наличие опухоли даже в тех случаях, когда заболевание протекает с незначительно выраженными кишечны­ми расстройствами.

Осложнённые формы рака ободочной кишки

Для рака ободочной кишки характерным является наличие раз­личных осложнений опухолевого процесса, оказывающих непо­средственное влияние на течение заболевания и прогноз. К ним относятся кишечная непроходимость различной степени выра­женности, перифокальный воспалительный процесс, перфорация опухоли, кишечное кровотечение, а также распространение опу­холи на окружающие органы и ткани.

Частота развития кишечной непроходимости у больных раком ободочной кишки зависит от многих причин и составляет, по дан­ным различных авторов, от 10 до 60 %.

Столь выраженные различия в частоте этого осложнения во многом обусловлены тем обстоя­тельством, что подавляющее большинство больных с осложнён­ным течением опухолевого процесса попадают в скоропомощные хирургические стационары, а не в специализированные лечебные учреждения.

Появление при­знаков кишечной непроходимости не является признаком, свиде­тельствующим о запущенном опухолевом процессе. Клиническое течение заболевания во мно­гом зависит от степени выраженности кишечной непроходимо­сти.

Если при компенсированной форме в ряде случаев эффектив­ными оказываются консервативные мероприятия, позволяющие подготовить больного к плановому хирургическому вмешательст­ву, то при декомпенсированной форме (резкое вздутие живота с задержкой стула и газов, рвота, схваткообразные боли по всему животу на фоне выраженных метаболических нарушений) показа­но экстренное хирургическое вмешательство. Клиническая карти­на развивающегося осложнения зависит от локализации опухоли.

При раке правой половины ободочной кишки явления непроходимости обычно возникают при больших размерах опухоли, так как пассаж жидкого кишечного содержимого сохраняется даже при сужении просвета кишки до 0,8—1 см.

По мере прогрессирования стеноза образуется супрастенотическое расширение кишки, приводящее к скоплению каловых масс проксимальнее опухоли и появлению ноющих болей в животе, временами носящих схватко­образный и спастический характер.

При локализации опухоли в левых отделах ободочной кишки раз­витию кишечной непроходимости часто предшествуют запоры, чере­дующиеся обильным зловонным жидким стулом. В случаях декомпенсированной кишечной непроходимости к расстройству функции органов желудочно-кишечного тракта довольно быстро присоединя­ются метаболические и волемические расстройства, приводящие к нарушению жизненно важных функций органов и систем.

Большую опасность при раке ободочной кишки представляют внутриопухолевые и перифокальные воспалительные процессы. Частота таких осложнений достаточно велика и составляет от 12 до 35 %.

Воспали­тельные изменения в опухоли, обусловленные наличием в кишеч­ном содержимом большого количества вирулентных микроорга­низмов, качественный и количественный состав которой изменя­ется при распаде опухолевой ткани, приводят к инфицированию и формированию воспалительных инфильтратов и гнойников. Это проявляется болезненностью в месте локализации новообра­зования, различной степени выраженностью гипертермической реакции, палочкоядерным сдвигом формулы крови влево.

Перфорация кишечной стенки и кровотечение из распадаю­щейся опухоли являются наиболее грозными осложнениями этого заболевания. Длительный стаз кишечного содержимого на фоне хронической кишечной непроходимости в сочетании с трофиче­скими расстройствами стенки кишки приводят к образованию пролежней и перфорации. Наиболее неблагоприятной для про­гноза является перфорация опухоли в свободную брюшную по­лость, приводящая к разлитому каловому перитониту. При перфо­рации отрезка кишки, лишённого брюшинного покрова, острый гнойный очаг формируется в забрюшинном пространстве. У ряда больных точечное перфорационное отверстие при­крывается сальником либо расположенным рядом органом, при­водя к образованию перифокального воспалительного процесса, распространяющегося на близлежащие органы и ткани.

Дифференциальный диагноз

В зависимости от клинических проявлений дифференциальный диагноз проводят с различными заболеваниями.

При нарушениях функции кишечника, запорах и поносах, примеси крови и слизи в кале рак следует дифференцировать с хронической дизентерией, колитом, полипозом кишечника. На мысль о злокачественной опухоли наводит отсутствие острого начала, сравнительно быстрое, в течение нескольких месяцев, развитие заболевания, стойкость и постепенное прогрессирование симптомов, отсутствие ремиссий и обострений. Предположение о раке ободочной кишки становится еще более обоснованным, если указанные признаки возникли у человека старше 45 лет или если изменились симптомы имевшихся у больного заболеваний кишечника. Правильный диагноз устанавливают с помощью обязательного для этой группы больных рентгенологического или эндоскопического обследования.

Большие затруднения при дифференциальной диагностике возникают у больных, у которых новообразование проявляется функциональными расстройствами желудочно-кишечного тракта: снижением аппетита, тошнотой, неопределенными болевыми ощущениями, рвотой. При таких симптомах возникает предположение о хроническом холецистите или аппендиците, заболевании желудка или поджелудочной железы. Поскольку жалобы больных весьма неопределенны, то клинические признаки, имеющие дифференциально-диагностическое значение, могут отсутствовать.

Поэтому ирригоскопию следует считать показанной у больных старше 45 лет, у которых предполагается наличие атипично протекающего хронического аппендицита, холецистита, хронического заболевания желудка или поджелудочной железы.

Такая же тактика должна быть избрана при наличии у больного токсико-анемического синдрома, выражающегося в недомогании, слабости, повышенной утомляемости, бледности, потере массы тела, лихорадке, анемии. При подобных жалобах рак правой половины ободочной кишки принимают за болезнь крови, хрониосепсис, эндокардит, хронический тонзиллит, ревматизм. Для исключения ошибок при перечисленных заболеваниях, лихорадочных состояниях или анемии у больных с неясной клинической картиной должна быть выполнена ирригоскопия.

При наличии пальпируемой опухоли дифференциальный диагноз проводят с воспалительными аппендикулярными и специфическими инфильтратами (туберкулез, актиномикоз, сифилис), с опухолями органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Отличительные признаки рака слепой кишки от аппендикулярного инфильтрата и туберкулеза кишечника представлены в табл. 1 и 2. Дифференциальная диагностика с другими новообразованиями брюшной полости и специфическими инфильтратами осуществляется в стационарных условиях онкологами.

Таблица 1 Отличия рака слепой кишки от аппендикулярного инфильтрата.

Клинические признаки	Рак	Аппендикулярный инфильтрат
Характеристика прощупываемого образования
Консистенция Поверхность Болезненность Подвижность Эффект от консервативного лечения	Плотная Бугристая Отсутствует Умеренная Отсутствует	Эластичная Гладкая Имеется Отсутствует Инфильтрат рассасывается
Другие клинические признаки
Начало Продолжительность Общее состояние Скрытая кровь в кале Анемия	Постепенное 8 – 10 мес. Ухудшается Иногда Нередко	Острый приступ Короткий анамнез Не страдает Отсутствует Отсутствует

Таблица 2 Отличия рака от туберкулёза слепой кишки

Клинические признаки	Рак	Туберкулёз
Характеристика прощупываемого образования
Консистенция Поверхность Болезненность Подвижность Протяжённость	Плотная Бугристая Нет или слабая Умеренная Ограниченная	Плотно-эластичная Гладкая Умеренная Отсутствует или малая Большая
Другие клинические признаки
Возраст больных Туберкулёз лёгких Лейкоциты Стул	Более 40 лет Отсутствует Лейкоз запор	Молодой Часто Лейкопения, лимфоцитоз Понос

Основные положения:

1. Для рака правой половины ободочной кишки характерна следующая триада симптомов:

гипертермическая реакция (субфебрильная температура и выше),

слабость, анемия, похудание,

наличие пальпируемой опухоли в брюшной полости.

Для рака правой половины ободочной кишки характерен так называемый токсико-анемический синдром, длительное скрытое течение, симптомы кишечной не­проходимости наступают поздно.

2. Для рака левой половины ободочной кишки характерна другая триада признаков:

наличие патологических выделений из заднего прохода (кровянистых, слизистых, гнойных),

наличие кишечных расстройств (тенезмы, запоры, поносы или их чередование)

нарушение кишечной проходимости (хроническая или острая обтурационная кишечная непроходимость).

3. Наиболее частые осложнения опухолевого поражения ободочной кишки - кишечная непроходимость, перифокальный воспалительный процесс, перфорация опухоли, кишечное кровотечение, а также распространение опу­холи на окружающие органы и ткани.

4. Декомпенсированной форма кишечной непроходимости проявляется резким вздутием живота с задержкой стула и газов, рвотой, схваткообразными болями по всему животу на фоне выраженных метаболических нарушений.

5. Внутриопухолевые и перифокальные воспалительные процессы проявляются болезненностью в месте локализации новообра­зования, различной степени выраженностью гипертермической реакции, палочкоядерным сдвигом формулы крови влево.

6. Перфорация кишечной стенки и кровотечение из распадаю­щейся опухоли являются наиболее грозными осложнениями этого заболевания; наиболее неблагоприятной для про­гноза является перфорация опухоли в свободную брюшную по­лость, приводящая к разлитому каловому перитониту.

7. Дифференциальная диагностика опухолевых и неопухолевых заболеваний ободочной кишки должна строиться на основании данных клиники и инструментальных методов обследования.

ГЛАВА СЕДЬМАЯ

Диагностика рака ободочной кишки

Установление первичного диагноза рака ободочной кишки до настоящего времени значительно запаздывает, и в большинстве случаев больные поступают в специализированные учреждения с распространёнными формами новообразования. Без ранней диагностики трудно ожидать ощутимого прогресса в лечении рака ободочной кишки. Необходимо помнить, что незначительные жалобы больных на нарушения функции кишечника должны заставить клинициста назначить необходимый минимум исследований, который позволит подтвердить или опровергнуть предположение о наличии опухолевого поражения толстой кишки.

Диагностика рака ободочной кишки должна быть комплексной и основываться на данных клинического, эндоскопического, ультразвукового, рентгенологического и морфологического методов. Весь диагностический комплекс надо осуществлять с учетом установления самого факта заболевания (первичная диагностика) и уточнения степени распространенности опухолевого процесса (уточняющая диагностика).

В тех случаях, когда на основании характера жалоб и анамнестических данных можно заподозрить опухоль толстой кишки, первым мероприятием при обследовании больного должен быть наружный осмотр.

Осмотр и пальпация периферических лимфатических узлов в случае их увеличения позволяют вынести предварительное суждение о распространенности рака. В этом случае проводят биопсию увеличенных лимфатических узлов. Необходимы пальпация и перкуссия живота, при которых можно обнаружить опухолевое образование или свободную жидкость в брюшной полости. Особое внимание следует уделять пальпации печени, обращая внимание на ее консистенцию, размер, характер поверхности. Бугристая поверхность может свидетельствовать о метастатическом поражении.

Обязательными исследованиями являются:

Пальцевое исследование анального канала, прямой кишки и перианальной области

Пальпация паховых лимфатических узлов

Ректороманоскопия (при обнаружении опухоли — биопсия)

Ирригоскопия

Фиброколоноскопия с биопсией

Ультразвуковое исследование печени и забрюшинных лимфатических узлов

Рентгенологическое исследование органов грудной полости

Исследование прямой кишки совершенно необходимо, так как частота синхронного первично-множественного колоректального рака составляет около 5%.

При ректороманоскопии жёстким ректоскопом возможно осмотреть до 30 см дистального отдела толстой кишки, то есть все отделы прямой кишки и дистальный отдел сигмовидной кишки. При этом возможна биопсия подозрительных патологических образований с целью их морфологического исследования.

Высокоинформативно рентгенологическое исследование толстой кишки — ирригоскопия. Значительно расширяет диагностические возможности метод двойного контрастирования. При рентгенологическом исследовании можно определить форму роста, протяжённость опухоли по кишке, наличие межкишечных свищей или изъязвлений. Косвенными рентгенологическими признаками рака ободочной кишки являются отсутствие или расстройство перистальтики кишки на ограниченном участке, перестройка рельефа слизистой оболочки, ригидность стенки, нарушение эвакуаторной функции. Наиболее характерным рентгеновским признаком является наличие дефекта наполнения. Исследование необходимо проводить в различных проекциях для исключения наложения рентгеновских изображений. Опытный рентгенолог при помощи метода двойно­го контрастирования может выявить опухолевое образование размером от 0,5 см в диаметре.

До сих пор бытует метод обследования толстой кишки введением бария через рот. Это методологически порочное исследование часто даёт неверные результаты и должно быть решительно осуждено.

Наиболее информативным и достоверным методом диагностики рака ободочной кишки является эндоскопический — колоноскопия. Этот метод не только визуализирует опухолевый инфильтрат, но и позволяет произвести биопсию с забором материала для последующего морфологического изучения. Кроме того, при колоноскопии возможен осмотр всей слизистой оболочки толстой кишки и при необходимости осуществление биопсии из всех подозрительных участков (полипы, аденомы, изъязвления и т.д.).

При помощи внутривенной урографии определяют не только расположение мочеточников и мочевого пузыря, наличие или отсутствие признаков вовлечения последних в опухолевый процесс, но и функцию почек.

В случаях резкого диссонанса в результатах рентгенологического и эндоскопического исследования целесообразно использовать компьютерную томографию.

В последнее время всё большее распространение получил метод ультразвукового исследования (УЗИ) брюшной полости и малого таза. УЗИ позволяет оценить местную распространённость опухолевого процесса, наличие отдаленных метастазов, а в сочетании с пункцией под контролем УЗИ возможна и морфологическая верификация подозрительных участков. Несомненным преимуществом данного метода является его неинвазивность, отсутствие вредных воздействий на больного, возможность многократного использования и относительная простота и доступность.

Метод лапароскопической диагностики позволяет определить диссеминацию по париетальной и висцеральной брюшине, наличие даже скудного специфического экссудата, а также подтвердить или отвергнуть подозрение на метастатическое поражение печени. Метод позволяет не только визуально определить изменения, но и верифицировать их морфологически. Применение при лапароскопии специфических внутриполостных ультразвуковых датчиков еще более повышает информативность этого метода. Лапароскопическое ультразвуковое исследование способно выявить узловые образования в паренхиме печени величиной от 3 мм, что находится за пределами диагностической чувствительности трансабдоминального исследования. Лапароскопия является обязательным методом диагностики у больных раком ободочной кишки за исключением поверхностных опухолей и осложнённого течения заболевания, когда показано экстренное оперативное вмешательство.

Начиная с середины 70-х годов за рубежом, а в последнее десятилетие и в нашей стране широко в целях диагностики стали использовать определение уровня опухолевых маркёров. Наиболее известный маркёр для опухолей толстой кишки — раковоэмбриональный антиген (РЕА), хотя его не относят к патогномоничным и у 40 % больных раком толстой кишки его не выявляют. РЕА не является специфическим маркёром, поскольку он может иметь место и при других злокачественных опухолях (раке молочной железы, поджелудочной железы, лёгкого, яичников и даже саркомах), а также в эмбриональной ткани и при незлокачественных заболеваниях. Уровень РЕА не коррелирует с размером опухоли, в большей степени он зависит от уровня ее дифференцировки. При метастазах в печени РЕА чаще позитивный, при локальном раке — негативный. Высокий уровень РЕА после операции является неблагоприятным признаком нерадикальности операции, возможного рецидива, плохого прогноза, короткой выживаемости. Считается информативным и настораживающим уровень РЕА в плазме более 10hg/мл.

Существуют и другие опухолевые маркёры, используемые при раке толстой кишки (Са 19-9). Их диагностическое значение широко изучают в настоящее время.

В последние годы за рубежом появились сообщения о новых высокоинформативных методах диагностики рака ободочной кишки. К ним относят: виртуальную КТ — колоноскопию, радиоиммунохирургию (RIGH), позитронно-эмиссионную томографию. Окончательным этапом диагностики является интраоперационная ревизия брюшной полости, которая позволяет установить наличие и истинную распространённость опухолевого процесса. Обязательным компонентом ревизии считают морфологическую верификацию обнаруженных изменений, в зависимости от которых определяют объем дальнейшего оперативного вмешательства.

Ниже приведены федеральные стандарты обследования больных с подозрением на рак ободочной кишки («Алгоритмы объемов диагностики и лечения злокачественных новообразований». — М., 2002).

С18.00.1. ОБСЛЕДОВАНИЕ (для всех стадий)

С18.00.1.1. ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕДУРЫ

С18.00.1.1.1. Пальцевое исследование анального канала, прямой кишки и перианальной области

С18.00.1.1.2. Пальпация паховых лимфатических узлов

С18.00.1.1.3. Ректороманоскопия (при определении опухоли — биопсия)

CIS.00.1.1.4. Фиброколоноскопия с биопсией

С18.00.1.1.5. Ирригоскопия

С18.00.1.1.6. Ультразвуковое исследование печени и забрюшинных лимфатических узлов

С18.00.1.1.7. Рентгенологическое исследование органов грудной полости

С18.00.1.1.8. ЭКГ стандартная

С18.00.1.1.9. Консультация заведующего отделением

С18.00.1.1.10. Консилиум хирурга, радиолога, химиотерапевта

С18.00.1.1.11. Осмотр терапевта

С18.00.1.1.12. Осмотр анестезиолога

С18.00.1.1.13. Осмотр врача приемного отделения (в случаях госпитализа­ции)

С18.00.1.2. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕДУРЫ

С18.00.1.2.1. Консультация специалистов (уролога, гинеколога, эндокринолога и др.) С18.00.1.2.2. Компьютерная томография брюшной полости

С18.00.1.3. ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Примечание. Исследования, упомянутые в пп. С18.00.1.3.1, С18.00.1.3.2, С18.00.1.3.3,С18.00.1.3.4, С18.00.1.3.5, выполняют до начала обследования.

С18.00.1.3.1. Определение группы крови

С18.00.1.3.2. Определение резус-фактора

С18.00.1.3.3. Реакция Вассермана

С18.00.1.3.4. Определение антител к ВИЧ

С18.00.1.3.5. Исследование крови на австралийский антиген

С18.00.1.3.6.1. Анализ крови общий не менее 3 раз (до операции, после операции, перед выпиской)

С18.00.1.3.6.2. Анализ крови общий при химиотерапии не менее 1 раза в неделю на протяжении курса лечения

С18.00.1.3.7.1. Анализ мочи общий не менее 3 раз (до операции, после операции, перед выпиской)

С18.00.1.3.7.2. Анализ мочи общий при химиотерапии 1 раз в неделю на протяжении курса лечения

С18.00.1.3.8. Биохимическое исследование сыворотки крови

С18.00.1.3.9. Коагулография

С18.00.1.3.10. Исследование крови на сахар

С18.00.1.3.11. Цитологическое исследование мазков с поверхности опухо­ли, пунктатов

С18.00.1.3.12. Консультация, пересмотр стекол цитологических препара­тов

С18.00.1.3.13. Гистологическое исследование биопсийного материала

С18.00.1.3.14. Изготовление и полное патоморфологическое исследование операционного материала

С18.00.1.3.15. Консультация, пересмотр стекол гистологических препаратов

Основные положения: