1. Расчет показателей гемодинамики на этапах нагрузки

Нами проведен однофакторный дисперсионный анализ влияния нарастающего статического усилия на ступенях нагрузки на показатели систолической функции левого желудочка у здоровых лиц.

Наибольшая доля влияния с достоверностью Р> 0,99 установлена на показатели ПМИ, ГМ и СИ.

ПМИ - отражает сократительную функцию, ГМ - насосную и сократительную, СИ - насосную.

Эти показатели можно использовать для анализа систолической функции левого желудочка в условиях изометрического стресса.

Показатель СИ является основным и для определения гемодинамического типа кровообращения.

Кроме того, при нагрузке необходим контроль показателей АД и ОПС для установления механизма гипертензивной реакции и ее выраженности.

Динамика показателя ДП необходима для оценки потребления миокардом кислорода в условиях нагрузки.

Эффект дозированной ножной изометрической нагрузки на фазы диастолы здоровых лиц проявляется двумя механизмами:

1. ритмозависимость, когда с увеличением ЧСС происходит укорочение фаз;

2) активная гемодинамическая роль миокарда в диастолу, когда сохранением продолжительности фаз возможно адекватное заполнение кровью левого желудочка.

Первому наиболее подвержены фазы МН и БН, второму - ВПТ, СЛП и в меньшей степени ПР.

С укорочением диастолы из-за роста ЧСС на второй или третьей ступени нагрузки часто начало СЛП совпадает с фазой БН, что не позволяет проводить точный анализ фаз за исключением ПР.

Хорошо известно, увеличение продолжительности ПР является основным маркером диастолической дисфункции как в покое, так и при нагрузках ( Шиллер Н., Осипов М.Н., 1993; Зубарев М.А., 1993; Беленков Ю.Н., 1994). Следовательно, для мониторирования изометрической нагрузки и оценки диастолической функции левого желудочка достаточно контролировать один показатель - ПР.

Для расчета показателей гемодинамики на каждом этапе нагрузки (исходный фон, последняя минута каждой ступени или последняя минута удержания статического усилия, 1-я, 3-я, 5-я и 10-я минуты восстановительного периода) необходимо определить ряд нижеследующих показателей:

• АДс и АДд в мм рт ст

• Z - базовый импеданс по шкале прибора в Ом

• Ad - амплитуду систолической части ДР в Ом/с

• АУИ - амплитуду ускорения изгнания по кривой РУ в Ом/с²

• Ти - время изгнания крови по кривой РУ в с

• интервал Q-Ad - от начала желудочкового комплекса ЭКГ до пика Ad на кривой ДР в с

• интервал R-R на ЭКГ в с

• продолжительность ПР по кривой РР в с

У обследуемого для расчета по формулам УО, МОУИ и СИ необходимо

измерить некоторые антропометрические показатели:

• Q - окружность грудной клетки на уровне 4-го межреберья спереди и нижних углов лопаток сзади в см

• L - расстояние между потенциальными электродами в см

• В - массу тела в кг

• Р - рост в см

• константа К определяется по таблице 1 в зависимости от значение периметра грудной клетки

2. Алгоритм диагностического заключения по результатам ис-пркг

1. Гемодинамический тип кровообращения в покое в зависимости от значе ния СИ. В таблице 2 представлены параметры эукинетического типа кровообращения. Меньшие значения СИ в соответствующих возрастных группах свидетельствуют о гипокинетическом, а большие - о гиперкинетическом типах.

2) Адекватное гемодинамическое обеспечение нагрузки - линейный рост показателей ГМ, ПМИ и укорочение ПР во время удержания статического усилия.

3) Адекватная артериальная гипертензивная реакция - линейный рост САД во время нагрузки не превышающий 18,4 кПа на второй ступени и 20,4 кПа на третьей ступени.

4) Резистивная гипертензивная реакция за счет преимущественного повышения периферического сопротивления - рост САД при значительном увеличении ОПС и снижении СИ во время нагрузки.

5) Объемная гипертензивная реакция за счет преимущественного повышения сердечного выброса - рост САД на фоне динамики увеличения СИ и снижения ОПС.

6) Смешанная гипертензивная реакция за счет повышения сердечного выброса и периферического сопротивления - рост САД на фоне увеличения ОПС и СИ или при стабильности последнего.

7) Патологическая гипертензивная реакция - повышение САД больше значений 18,4 кПа на второй и 20,4 кПа на третьей ступенях.

8) Систолическая неадекватность нагрузки за счет недостаточности резерва сократительной функции - прекращение роста в нагрузке ПМИ и/или недостаточности резерва насосной функции -прекращение роста ГМ и СИ.

9) Диастолическая неадекватность (дисфункция) левого желудочка - увеличение продолжительности ПР в ходе нагрузки.

10) Спровоцированная ишемия миокарда - наличие диастолической дисфункции на фоне еще адекватной систолической функции, а также горизонтальная депрессия сегмента ST ЭКГ во время нагрузки или в восстановительном периоде.

11) СН I стадии в периоде А - наличие признаков систолической неадекватности (п. 7) при отсутствии документированной у пациента во время изометрического стресса клинической неадекватности - одышки.

12. СН I стадии в периоде Б - наличие признаков систолической неадекватности (п.7) и одышки.

Разработана программа для персональных ЭВМ, адаптированная к ИС - ПРКГ.

После ввода рассчитанных цифровых параметров на каждой ступени нагрузки и в восстановительном периоде программа выдает диагностическое заключение результата теста.

Параметры для расчета показателей гемодинамики больного Д., 44 года.

Параметр	Исходный фон	Нагрузка, мин			Восстановительный период, мин
3	6	9	1	3	5	10
2,0м	27	27	27	27,5	27	27	27,5	27
АДс, мм рт.ст.	110	120	150	180	120	110	110	110
АДд, мм рт.ст.	70	80	90	100	80	70	70	70
Ad, OM/c	2	2.1	1,5	1	2	2	2,2	2,2
АУИ, Ом/с2	52	54	40	16	36	56	58	52
Ти, с	0,32	0,3	0,31	0,26	0,31	0,32	0,32	0,32
Q-Ad, c	0,21	0,2	0,2	0,2	0,2	0,2	0,2	0,21
R-R, c	1,05	1	0,81	0,62	0,96	0,9	1,1	1,08
ПР, с	0,11	0,1	0,12	0,14	0,11	0,1	0,11	0,11