Пособие пульмо

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«ИВАНОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальности «лечебное дело»

Иваново – 2013

Составители: Гудухин А.А., Мишина И.Е., Облогина Л.И., Семенов А.В., Михайловская Т.В., Корнилов Л.Я., Алеутская О.Н., Лебедева Е.А., Архипова С.Л.

Рецензенты:

Зав. кафедрой госпитальной терапии и профессиональных болезней ГБОУ ВПО

«Тверская государственная медицинская академия» Минздрава Россиии д.м.н., профессор Мазур Евгений Станиславович

Заведующий кафедрой факультетской терапии с военно-полевой терапией ГБОУ ВПО

«Ярославская государственная медицинская академия» Минздрава Россиии д.м.н., профессор Чижов Петр Александрович

Учебное пособие для аудиторной работы составлено в соответствии с

Государственным образовательным стандартом высшего профессионального

образования по специальности 060101 - лечебное дело, типовой программы,

учебного плана по пульмонологии. Учебное пособие освещает значение изуча-

емых тем, содержит контрольные вопросы и ситуационные задачи.

Предназначено для самостоятельной подготовки студентов VI курса при

изучении модуля «пульмонология» дисциплины «внутренние болезни».

2

Список сокращений

GINA – Global Initiative for Asthma (Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы)

GOLD – Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (Глобальная стра-

тегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких)

MRSA – метициллинрезистентный золотистый стафилококк MSSA – метициллинчувствительный золотистый стафилококк АД – артериальное давление АМП – антимикробный препарат АП – аспирационная пневмония

АСИТ – аллерген-специфическая иммунотерапия БАЛ – бронхоальвеолярный лаваж БОМЖ – без определенного места жительства

ВАП – вентилятороассоциированная пневмония ВП – внебольничная пневмония ВИЧ – вирус иммунодефицита человека

ДАД – диастолическое артериальное давление ДАИ – дозирующий аэрозольный ингалятор

ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание ДЗЛ – диссеминированные заболевания легких ДЗСТ – диффузные заболевания соединительной ткани ДН – дыхательная недостаточность ИБС – ишемическая болезнь сердца ИВЛ – искусственная вентиляция легких

ИГКС – ингаляционные глюкокортикостероиды ИТШ – инфекционно-токсический шок КТ – компьютерная томография КУМ – кислотоустойчивые микобактерии ЛФК – лечебная физкультура МБТ – микобактерии туберкулеза

МКБ – Международная классификация болезней МОС – максимальная объемная скорость выдоха МРТ – магнито-резонансная томография

НИВ – неинвазивная интермиттирующая вентиляция легких НП – нозокомиальная пневмония ОРВИ – острая респираторная вирусная инфекция

ОРДС – острый респираторный дистресс-синдром ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии ОФВ1 – объем форсированного выдоха за первую секунду ПСВ – пиковая скорость выдоха САД – систолическое артериальное давление СВЧ – сверхвысокие частоты

СОС – средняя объемная скорость выдоха

4

СОЭ – скорость оседания эритроцитов ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии УВЧ – ультравысокие частоты УФ – ультрафиолет ФБС – фибробронхоскопия ФГ – флюорография

ФЖЕЛ – форсированная жизненная емкость легких ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких ХПН – хроническая почечная недостаточность ХСН – хроническая сердечная недостаточность ЦВД – центральное венозное давление ЧД – частота дыхания ЧСС – частота сердечных сокращений ЭКГ – электрокардиограмма

ЭОС – электрическая ось сердца ЭТА – экзогенный токсический альвеолит ЭхоКГ – эхокардиограмма

5

ВВЕДЕНИЕ

Многообразие заболеваний органов дыхания, имеющих сходную клиническую или рентгенологическую симптоматику, требует выработки навыка дифференциальной диагностки. Актуальность данного вопроса обусловлена также ростом количества заболеваний органов дыхания с маловыраженным, «атипичным» клиническим течением, трудных для диагностики и требующих применения алгоритмов, отталкивающихся от основного синдрома, выявленного при первичном обследовании больного.

Врезультате изучения данного учебного пособия студент должен знать:

основные синдромы поражения системы органов дыхания;

заболевания, которые могут протекать с этими синдромоми;

клинические и рентгенологические особенности, а также методы верификации данных заболеваний;

уметь:

выявить у пациента основной легочный синдром;

на основании клинических данных заподозрить одно или несколько сходных по проявлениям заболеваний (установить предварительный диагноз);

составить план дополнительных методов исследований;

интерпретировать результаты лабораторных и инструментальных методов исследований;

установить клинический диагноз;

определить тактику ведения больного;

назначить лечение.

6

одышка,

кашель,

отделение мокроты,

боли в грудной клетке при кашле и глубоком дыхании (если инфильтрат расположен субплеврально).

Физикальные данные:

отставание пораженной половины грудной клетки в акте дыхания,

локальное усиление голосового дрожания,

локальное укорочение, притупление перкуторного звука,

участок бронхиального дыхания и/или влажных мелкопузырчатых хрипов и/или крепитации.

Клинические проявления синдрома легочной инфильтрации зависят,

прежде всего, от размера инфильтрата, а также от его характера и локализа-

ции. Описанные выше типичные клинические проявления наблюдаются, в основном, при крупных экссудативных легочных инфильтратах (например, при неспецифической пневмонии). При легочном инфильтрате преимущественно продуктивного характера, например, при опухолях, гранулематозных процессах, а также при воспалительных инфильтратах с нарушением бронхиального дренажа, усиление голосового дрожания, крепитация и хрипы не определяются, выслушивается лишь ослабленное дыхание. В таких случаях на основании клинических данных определить легочный инфильтрат не представляется возможным.

Верификация синдрома осуществляется рентгенологически. Рентгенограмма органов грудной полости должна выполняться как минимум в двух проекциях. Верифицирующим симптомом является затемнение, которое описывается по следующим критериям:

локализация,

размер,

форма,

интенсивность,

гомогенность,

контур.

8

Алгоритм дифференциальной диагностики при легочном инфильтрате

Клинические проявления синдрома легочного инфильтрата

Инфаркт легкого

Эозинофильный инфильтрат

9

1. Долевые, полисегментарные и сегментарные инфильтраты

1.1 Пневмония – острое локальное инфекционно-воспалительное заболевание легких с вовлечением в патологический процесс респираторных отделов (альвеол, бронхиол), протекающее с инфильтрацией клетками воспаления и внутриальвеолярной экссудацией.

Классификация

По этиологии:

бактериальные (с указанием конкретного возбудителя),

вирусные,

грибковые,

паразитарные,

без уточнения возбудителя.

Эпидемиологическая:

внебольничная,

госпитальная,

аспирационная,

на фоне иммунодефицита.

По степени тяжести:

нетяжелые,

тяжелые.

По локализации: с указанием сегмента или нескольких сегментов.

По характеру течения:

острое (длительность заболевания менее 1 месяца)

затяжное (длительность заболевания более 1 месяца).

Осложнения:

легочные

парапневмонический плеврит,

эмпиема плевры,

абсцесс и гангрена легких,

деструкция легких,

бронхиальная обструкция,

острая дыхательная недостаточность (дистресс-синдром).

внелегочные

инфекционно-токсический шок,

острое легочное сердце,

ДВС-синдром,

сепсис,

миокардит,

эндокардит,

перикардит,

менингит,

энцефалит,

острый психоз.

10