Тема 6. Сучасні методи підтримки психосоматичного здоров’я

1. Гештальттерапия в психосоматике

Фридрих Перлс, основатель гештальттерапии, подчёркивал значимость телесных аспектов личности и был против их разделения, указывая на изначальную целостность человеческой природы. Перлс рассматривал возникновение и удовлетворение потребностей как ритм формирования и завершения гештальтов. функционирование мотивационной сферы осуществляется по принципу саморегуляции организма. Для сохранении гармонии человеку нужно лишь довериться "мудрости тела", прислушиваться к потребностям организма и не мешать их реализации. Путь гармоничной, здоровой личности - быть самим собой, осуществлять своё Я, реализовывать свои потребности, наклонности и способности. В гештальт-терапии принято выделять 3 зоны контакта с миром: внутреннюю, образованную ощущениями от собственного тела, внешнюю - ощущение и осознание свойств окружающей действительности и среднюю - зону воображения и фантазии, а также многочисленных мысленных игр. Уход и контакт не есть сами по себе что-то здоровое или болезненное. Перлс говорил, что контакт со средой и уход из неё, принятие и отвержение - наиболее важные черты здоровой и целостной личности. Но когда способность к различению, поддержанию правильного ритма отказывает, возникают невротические и, возможно, психосоматические нарушения. Отказ от собственных потребностей и следование ценностям, навязанным извне, направление всех усилий на реализацию Я-концепции, создаваемой для него значимыми другими - приводят к нарушениям процесса саморегуляции. Нормально функционирующий человек легко переходит от цикла к циклу, присутствуя в каждом по принципу "здесь и теперь". Нарушения и сбои оставляют гештальт незавершенным, цикл прерывается. Незаконченные, непрожитые ситуации будут стремиться жить за счёт актуальных, отнимая у них энергию, а у личности в целом - чувство уверенности в себе. Незакрытые гештальты превращают жизнь в хаос неразрешимых проблем. Существует несколько типов нарушений контактной границы - проекция, слияние, ретрофлексия, интроекция, дефлексия и изоляция. Интроекция - это склонность неразборчиво поглощать и присваивать любые нормы, стандарты поведения, взгляды и т.д., без попытки разобраться в них критически и переосмыслить. Интроекция похожа на заглатывание огромных кусков, без ощущения вкуса; такую пищу организм не в состоянии усвоить, поэтому интроекты остаются чужеродными телами. Несовместимые друг с другом установки и мнения приводят к колебаниям, неуверенности и тревоге. Вся энергия интроецирующей личностью тратится не на развитие, а на примирение внутренних противоречий, избавление от психологической "тошноты". Проекция же - это попытка сделать ответственной среду за то, что исходит из самого человека. Граница между "Я" и средой немного сдвигается в свою пользу, дабы снять ответственность с себя за те аспекты личности, с которыми трудно примириться. Проецирующий рассматривает те части себя, от которых он хочет избавиться - как непереваренные и несъедобные интроекты. Ретрофлексия наблюдается в тех случаях, когда какие-либо потребности не могут быть удовлетворены из-за их блокирования социальной средой, и тогда энергия направляется на себя самого. Психосоматически ретрофлексия проявляется в мышечных зажимах. Патогенная вербализация играет при этом свою роль в возникновении телесных симптомов. Например, при ретрофлексии наблюдается использование в речи возвратных местоимений и частиц: "Я должен заставить себя сделать это".

2. Гештальт-терапия при лечении психосоматических заболеваний

Гештальт-терапия (нем. Gestalt -- форма, образ, структура) традиционно рассматривается как один из эффективных методов терапии в работе с широким спектром интрапсихиче-ских и межличностных конфликтов. Благодаря целостному взгляду на человека, предполагающему единство его психологического, биологического и социального существования, ее парадигма оказывается весьма продуктивной для понимания и терапии психосоматических расстройств. Целью терапевтической работы является снятие блокировки и стимулирование процесса развития человека, реализация его возможностей и устремлений за счет создания внутреннего источника опоры и оптимизации процессов саморегуляции.

Основным теоретическим принципом гештальт-терапии является убеждение, что способность индивида к саморегуляции ничем не может быть адекватно заменена. Поэтому особое внимание уделяется развитию у пациента готовности принимать решения и делать выбор. Ключевым аспектом терапевтического процесса является осознание и переживание контакта с самим собой и окружением. Внимание и активность терапевта концентрируются на том, чтобы помочь пациенту в расширении и обогащении осознания и способности переживания своего контакта с окружающим и внутренним миром. Много внимания уделяется повышению осознавания различных установок и способов поведения и мышления, которые закрепились в прошлом. Также важно раскрытие их значений и функций в настоящее время.

К основным понятиям гештальт-терапии относятся: фигура и фон, осознание и сосредоточение на настоящем, полярности, защитные функции и зрелость.

В основе всех нарушений лежит ограничение способности индивида к поддержанию оптимального равновесия со средой, нарушение процесса саморегуляции организма. Описывается пять наиболее часто встречающихся форм нарушения взаимодействия между индивидом и его окружением, при которых энергия, необходимая для удовлетворения потребностей и для развития, оказывается рассеянной или ошибочно направленной: интроекция, проекция, ретрофлексия, де-флексия и слияние. Эти формы нарушений часто называются сопротивлениями или защитными механизмами.

К основным процедурам гештальт-терапии относятся:

- расширение осознания;

- интеграция противоположностей;

- усиление внимания к чувствам;

- работа с мечтами (фантазией);

- принятие ответственности на себя;

- преодоление сопротивления.

Наиболее значимыми для психотерапевтической работы в условиях клиники являются следующие принципы гештальт-подхода (Тройский, 2001):

1. Принцип целостности -- человек представляет собой целостный организм в единстве его биологических, психологических, социальных и духовных аспектов (является единым гештальтом), и, что не менее важно, он представляет единый гештальт со своей окружающей средой (поле организм/среда).

2. Принцип равновесия -- здоровый организм способен поддерживать гомеостатическое равновесие со своей средой, т. е. способен, используя окружающую среду, удовлетворять значимые потребности.

3. Принцип творческого приспособления -- здоровый организм приспосабливается к изменяющимся условиям среды, находя возможности для удовлетворения своих нужд (Перлз, 1996; Робин, 1996).

Соответственно у индивида, психическое или физическое здоровье которого нарушено, отмечается нарушение согласованности между отдельными физиологическими и психическими процессами, нарушение гомеостатического равновесия (жизненно важные потребности организма не удовлетворены в силу внешних или внутренних причин) и нарушение способности к творческому приспособлению (использование собственных возможностей и возможностей среды для удовлетворения потребностей).

В соответствии с указанными выше принципами, целями проводимых терапевтических мероприятий будут восстановление гомеостатического баланса организма и способности к творческому приспособлению, (в противном случае восстановленный организмом баланс не будет сохраняться долго). Согласно теории гештальт-терапии, патологические симптомы возникают тогда, когда индивид находится в поле, в котором фрустрируются его значимые потребности -- в материальном благополучии, социальном статусе, физической безопасности, удовлетворяющих межличностных отношениях и т. д. Гомеостатическое равновесие нарушено, причем в текущий момент времени личность не знает, как удовлетворить прерванные потребности, и неспособна восстановить нарушенный баланс. В связи с этим первоочередной задачей психологической помощи становится создание поля, в котором хотя бы частично могут быть удовлетворены некоторые потребности пациента -- потребность в безопасности, внимании, уважении и др.

Другая часть работы по коррекции психологического состояния заключается в осуществлении собственно психотерапевтического процесса. Гештальт-терапия является одним из типов личностно-ориентированной психотерапии. В связи с этим наиболее доступными для психотерапевтической помощи оказываются пациенты, для которых очевидна связь между их психологическими переживаниями и проявлениями соматического заболевания или психического расстройства.

В условиях ограничения времени принципиальной является фокусировка на наиболее актуальных проблемах пациента. Это может быть реакция на острое стрессовое событие (развод, смерть близких, изменение финансового или социального статуса и т. п.), приведшая к декомпенсации психического и соматического состояния, или устойчивый дезадаптивный паттерн поведения, приводящий к состоянию хронического дистресса. Главными целями индивидуальной психотерапии являются совместное осознавание пациентом и психотерапевтом наиболее значимых фрустрированных потребностей, которые привели к психическим и психосоматическим нарушениям, и поиск вариантов поведения, которые позволят удовлетворить эти потребности. Психотерапия также может фокусироваться на отказе от потребностей, которые уже невозможно удовлетворить (например, невозможность вернуть брачного партнера), и проживании связанных с этим чувств. Таким образом достигается феномен «завершения гештальта» и возникают условия для осознавания жизненных возможностей, которые остаются для индивида доступными. Наиболее выраженного клинического улучшения удавалось добиться у лиц, страдающих расстройством приспособления (Гронский, 2001).

С больными, чьи личностные особенности либо особенности психологического или соматического состояния не позволяют проводить психотерапевтическую процедуру, геш-тальт-подход может успешно использоваться для планирования неспецифических психокоррекционных мероприятий. Психотерапия не проводится с пациентами, которые по каким-либо причинам не хотят в ней участвовать.

Как правило, это связано с недоверием к врачу и психологической помощи вообще, страхом перед самоисследованием и самораскрытием. Гештальт-терапия малоэффективна для пациентов с неразвитой способностью к саморефлексии.

Еще одна область применения гештальт-подхода в соматической клинике касается консультирования лечебного персонала по вопросам общения с пациентами. Гештальт-терапия позволяет наметить стратегии установления контакта с «трудными», вызывающими проблемы у лечебного персонала пациентами. «Трудный» пациент, как правило, характеризуется тем, что интенсивно проявляет один из механизмов прерывания контакта (проекция, интроекция, конфлюэнция, ретрофлексия и др.). Диагностика ведущего механизма позволяет сознательно выбирать те поведенческие паттерны, которые будут его нейтрализовать. Например, при общении с пациентом, склонным к конфлюэнции, медицинским работникам следует активно структурировать процесс разговора, напоминать об ограничениях времени. При общении с пациентом, склонным к созданию проективных фантазий по поводу окружающего мира, своего будущего и т. п. («врач был невнимателен и не оценил тяжести моего состояния»), -- возвращать пациента к реальности, обращая внимание на конкретные факты и предоставляя адекватную информацию (Гронский, 2001).

В гештальт-терапии существует также стратегия работы с соматическими и психосоматическими заболеваниями, состоящая из четырех этапов.

1. Генерализация проекции. Пациенту предлагается побыть своей болезнью и поговорить от ее имени. Можно расспросить пациента о характере болезни, попросить описать ее.

2. Проявление активной нереализованной потребности, стоящей за больным органом, осознание этой потребности. Следует сделать акценты на позитивном аспекте болезни («Что ты можешь дать мне ценного и необходимого, без чего я не могу обойтись?»).

3. Выражение заблокированного чувства, осознанной потребности по отношению к личному окружению.

4. Интеграция полученного опыта, включение его в систему целостной личности.

На социально-психологическом уровне рассмотрению подвергается функционирование симптома в системах межличностных взаимодействиий и отношениях с макросистемами. В межличностном плане мы видим регулятивную роль симптома в отношениях пациента с ближайшими людьми и терапевтом. Гештальт-терапия вслед за психоанализом уделяет значительное внимание тем явлениям, которые являются общими для контекста «там-и-тогда» (жизненные отношения) и контекста «здесь-и-теперь» (отношения терапевт -- пациент). Важной дополнительной информацией является понимание социальных и правовых последствий той или иной болезни и социокультурное значение симптома.

5. Картина личности при кожных заболеваниях

Целенаправленный опрос позволяет выявить прямые корреляции между выраженностью псевдоаллергической реакции и остротой конфликтной или психотравмирующей ситуации, а также степенью эмоциональных нарушений (эмоциональной напряженности, тревоги, депрессии и страха, принимающего подчас характер фобий). Переход на другую работу или переезд в новую квартиру, болезнь и смерть близких или развод, страх перед экзаменом или боязнь нежелательной беременности ложатся в основу подобной симптоматики, развивающейся впервые или, чаще, рецидивирующей после более или менее длительной (порой многолетней) ремиссии. Общеизвестна чисто рефлекторная крапивница (на фоне значительной астенизации организма) у студентов во время экзаменационной сессии, у крайне впечатлительных женщин, вынужденных однажды воспользоваться общественным туалетом, или у эмоционально нестабильных людей, страдающих, как правило, синдромом раздраженного желудка или раздраженной толстой кишки, при одной лишь мысли о пищевых продуктах, вызвавших некогда острые диспепсические расстройства. Возможны даже фиксированные псевдоаллергические реакции на определенные психотравмирующие факторы или одно воспоминание и представление о них (например, парциальный бронхоспазм и пароксизм астмоидной одышки у жены в ответ на приступы стенокардии у мужа; ежегодная распространенная крапивница с ангионевротическим отеком у отца в день смерти дочери; уртикарные высыпания и отек Квинке у молодых женщин при одном лишь взгляде на рисунок цветка или флакон духов, запах которых провоцировал в прошлом аналогичные кожные изменения).

Наслоение психосоматических симптомов эмоционального стресса на самые несерьезные, казалось бы, кожные изменения (юношеские угри, себорея) резко меняет, интенсифицирует и хронифицирует всю клиническую картину. Гиперболизированное чувство физической и социальной неполноценности, свойственное больным с кожными болезнями, и обостренная восприимчивость к реакциям окружающих (с их подчас унижающей жалостью или пренебрежением, нескрываемой брезгливостью и боязнью заражения) усугубляют эмоциональную напряженность этих пациентов, их подозрительность и настороженность, толкают их на путь негативизма и социальной изоляции. Не случайно большинство таких больных предпочитают прогулки в одиночестве или коллекционирование марок всем контактам с внешним миром.

Все большая замкнутость и раздражительность вплоть до озлобленности и агрессивности, крайнее недоверие к возможности искреннего сострадания и человеческого сочувствия вообще и непререкаемая убежденность в экзогенной природе своего страдания чрезвычайно затрудняют общение этих больных с врачами. Непомерные или просто неразумные установки на самую радикальную терапию по поводу мнимых или незначительных дефектов кожи, ставших объектом неиссякаемой ипохондрической тревоги, приводят в конечном счете к отказу от них дерматологов и направлению к психиатру, что, по мнению этих пациентов, неправомерно и по ряду причин исключено. Нередкий отказ от врачебной помощи (в связи со все более стойкими идеями неизлечимости и утратой всякой надежды на официальную медицину, активным и далеко не безвредным самолечением или обращением к знахарям) иногда делает этих больных печальными издержками врачебной деятельности, игнорирующей или недооценивающей психическое (прежде всего эмоциональное) состояние пациента. У пациентов с неспецифическим поражением кожи (особенно при наличии вульгарных угрей и себореи) достоверно чаще диагностируют тяжелое депрессивное состояние, чем даже у больных меланомой (Cassileth et al., 1982).

В дерматологической практике основную массу больных с необоснованными жалобами составляют лица, охваченные тревогой и страхом по поводу изменения своей кожи и волос. Страх потери привлекательности и неизбежной при этом «неполноценности» порой ломает всю жизнь человека. Самые ничтожные косметические недостатки, самые заурядные кожные изменения превращаются в «болезнь» за счет патологического преломления их в сознании эмоционально нестабильного индивида и его сверхценного к ним отношения. Предметом всепоглощающей ипохондрической тревоги и озабоченности, никак не связанной с объективной тяжестью и значимостью кожных проявлений, могут быть не бросающиеся в глаза юношеские угри и несколько сальная или пористая кожа, ослабление блеска и некоторое изменение фактуры волос или гипертрихоз у женщин, возникновение небольших залысин или, наоборот, чрезмерное оволосение у мужчин и т. д.

Довольно обыденное проявление страха заражения каким-либо инфекционным или венерическим заболеванием представляют собой «назойливые идеи чистоплотности» (Ober-mayer, 1955), нередкие у врачей и медицинских сестер, работающих в дерматологических или фтизиатрических диспансерах и стационарах. Неустанное мытье рук может привести в таких случаях к развитию тяжелого дерматита.

Термін “арт-терапія” (art – мистецтво, art therape – терапія мистецтвом) означає лікування пластичною зображальною творчістю з метою вираження людиною свого психоемоційного стану. Вперше цей термін був використаний Адріаном Віллам в 1938 р. при описі своїх занять зображальною творчістю з туберкульозними хворими в санаторіях. Потім цей термін став застосовуватися до всіх видів терапевтичних занять, мистецтвом (музико терапія, драмотерапія, танцювальної діяльності арт-терапія почала розвиватися в Великобританії після Великої Вітчизняної війни, причому в тісному зв’язку з психотерапією.

Появу арт-терапії (термін А.Хілла) як галузі теоретичного і практичного знання на стику мистецтва і науки відносять приблизно до 30-х років ХХ ст. Еволюція поняття “арт-терапія” відбиває процеси уособлення трьох самостійних напрямків медичного, соціального, педагогічного. Об’єднує названі напрямки використання художньої творчої діяльності в якості лікувального, відволікаючого чи психопрофілактичного фактору.

Арт-терапія існує як самостійний напрям у лікувально-корекційній і профілактичній роботі усього кілька десятиліть. Цей напрям почав фор­муватися як окремий і переважно емпіричний метод у середині XX століття.

Первинна основа арт-терапевтичних техно­логій — архаїчні форми мистецтва, що зберег­лися в народній творчості, що характеризується наївністю, безпосередньо діючим характером, опорою на символічну мову несвідомого і які є джерелам душевного здоров'я людей.

На сьогоднішній день розвитком цієї професії – арт-терапії – займаються в основному лікарі-психіатри, психотерапевти та практикуючу психологи, які використовують елементи арт-терапії в профілактичній та корекційній роботі.

Заняття мистецтвом надають унікальну можливість психологічного спілкування, що є не тільки са­мостійною сферою людського жит­тя, але і, безумовно, необхідним, нічим не замінним її елементом.

Дослідження І.Ю.Левченко по­казало, що досить успішна компен­сація тривоги, відносний психоло­гічний комфорт може забезпечува­тися «відходом у мистецтво» — чи­танням книг, прослуховуванням музики, вивченням історії мистец­тва, переглядом архітектурних пам’яток, а також продуктивними вида­ми художньої діяльності — живо­писом, віршотворчістю.

Продукти творчості відбивають підсвідомі бажання, настрої і думки людини, що дозволяє використову­вати їх для динамічної оцінки її ста­ну і розвитку.

Терапія засобами мистецтва — арт-терапія — це синтез декількох галузей наукового знання (мистецтва, медицини і психології). У ліку­вальній і психокорекційній прак­тиці вона — сукупність методик, видів мистецтва у своєрідній сим­волічній формі, що дозволяють за допомогою стимулювання худож­ньо-творчих (креативних) проявів людини здійснити корекцію порушень психосоматичних, психоемо­ційних процесів (І.Ю. Левченко).

Арт-терапія — метод зцілення за допомогою творчості, що застосовується у психотерапії, пси­хосоматичних клініках та в соціальній сфері.

Говорячи про арт-терапію, найчастіше мають на увазі терапію художньою творчістю. Хоча в наш час інтенсивно розвиваються й інші напрямки арт-терапії (танцювально-рухова, піскова терапія, музикотерапія тощо).

Арт-терапія — це засіб вільного самовираження і самопізнання. Худож­ня творчість допомагає зрозуміти й оцінити свої почуття, спогади, образи майбутнього, знайти час для відновлення життєвих сил і спосіб спілку­вання із собою. Спираючись на трансцендентні властивості символів і власний творчий потенц­іал, людина здатна досягти самозцілення. Сим­волічні образи являють собою способи вирішен­ня внутрішньо-психічних конфліктів.

Арт-терапія існує в індивідуальному і групо­вому варіанті. Індивідуальна арт-терапія може застосовува­тися в психіатрії: для осіб, до яких не можна за­стосувати вербальну психотерапію (олігофрени, психотики, особи похилого віку з порушеннями пам'яті часто здатні виражати свої переживання в образотворчій формі), пацієнтів з неглибоки­ми психічними розладами невротичного харак­теру; для дітей і Дорослих з проблемами вербалізації (аутисти, мовні порушення — заїкуватість, малоконтактність), з невимовними переживан­нями (з посттравматичними розладами).

Індивідуальний арт-терапевтичний процес відбувається, як правило, на основі психодинамічного підходу — дослідження несвідомого на про­дуктах образотворчої діяльності. Як інші форми психотерапії, арт-терапія припускає психотера­певтичний контракт, встановлення психотерапевтичних взаємин, феномени перенесення і контрперенесення.

Методика арт-терапії базується на переконанні, що внутрішнє «Я» людини відбивається в образах кожен раз, коли вона спонтанно малює, пише портрет, розглядає архітектурні пам’ятки або ліпить скульптуру. Використовується як засіб спілкування терапевта з пацієнтом на символічному рівні. Образи художньої творчості відображають види підсвідомих процесів, включаючи фобії, внутрішні конфлікти, спогади дитинства, сновидіння. Сприяє досягненню наступних цілей: дати соціально прийнятий вихід агресивності іншим негативним почуттям; полегшити процес лікування; розвинути відчуття внутрішнього контролю; дає переживання пацієнта. Найбезпечнішим і напевно, найприємнішим методом лікування психіки залишається та ж арт-терапія, яка впливає на психіку через витвори мистецтва – музику, малюнок, літературний твір, архітектуру, скульптуру.