Дифдиагноз стенокардии

Признак	Стабильная стенокардия	Нестабильная стенокардия
Длительность	Месяцы, годы. Выражен стереотип приступа	Возникла впервые в течение месяца или нарушился стереотип приступа
Характер боли	Обычный	Новый, изменился
Продолжительность боли	Не меняется	Увеличивается
Условия возникновения	Стереотипные	Изменяется
Частота приступов	Не меняются	Увеличивается
Суточная потребность в нитроглицерине	Обычная	Увеличивается

Неотложная помощь при приступе стенокардии

Дать увлажненный кислород и 1-2 таблетки нитроглицерина под язык.

Если нет эффекта, через 3-5 минут дать повторно 1 таблетку нитро­глицерина под язык.

Если нет эффекта, через 3—5 минут еще I таблетку нитроглицерина (но не более трех).

Если нет эффекта под контролем АД ввести внутривенно медленно 2-4 мл 50% раствора анальгина с 10 мл 0,9% раствора натрия хло­рида.

Если нет эффекта:

• ввести внутривенно 20 мг промедола с 5 мг дроперидола и с 10 мл изотонического раствора натрия хлорида;

• дать разжевать 0,25 г ацетилсалициловой кислоты.

Примечание. При снижении Аде (< 100 мм рт. ст.) применение нит­роглицерина прекратить. Для уменьшения боли вследствие приема нит­роглицерина дать 1 таблетку валидола под язык, горячий чай, молсидомин, цитрамон.

При сильной головной боли заменить нитроглицерин на сиднофарм или карватон.

Если через 15-20 минут после приема нитроглицерина приступы не прекратятся, стенокардия рассматривается как нестабильная.

Лечение стабильной стенокардии напряжения

Лечение стенокардии строится из купирующей терапии самого при­ступа (антиангинальная терапия) и из программы лечения, направлен­ной на лечение ИБС.

К антиангинальным препаратам относят нитраты и сиднонимины; Нитраты. Жизненно важными являются три органических нитрата;

1. Нитроглицерин — используемый для купирования приступов сте­нокардии. Принимается под язык, после прекращения нагрузки, выз­вавшей приступ. Купирующий эффект развивается через 1—3 мин., длится до 15-20 мин.

Существуют ингаляционные формы нитроглицерина — распыление производить в полость рта, но не вдыхать, так как возможен бронхоспазм, 2-4 нажатия ингалятором эквивалентны 1 таблетке нитроглице­рина. Эффект наступает быстрее и длится 20 мин. К ингаляционным формам относят нитроминт, изомакспрей и др.

2. Следующим жизненно важным препаратом из группы нитратов является изосорбид динитрат. Отечественный препарат этой группы нитратов нитросорбид является препаратом для приема внутрь с ку­пирующей целью. Принимают его 10 мг под язык с развитием эффек­та через 10-20 минут. Другие препараты этой группы — изодинид, изо-кет, кардикет. С лечебной целью их принимают внутрь до еды 3— 4 раза в день.

3. Последняя группа нитроглицеринового ряда — это группа изосорбида 5-мононитрат. К ним относятся: монасан; оликард; эфокс; моночинкве.

Блокаторы В-адренорецепторов блокируют рецепторы, реагирующие накатехоламины, ограничивют ишемию, обладают антиаритмическим действием. В эту группу относят обзидан, анаприлин, которые принима­ются по 20—40 мг 3-4 раза в сутки, атенолол по 25—50 мг 2 раза в сутки, метапролол в той же дозе. Противопоказаны у пациентов с брон­хиальной астмой.

Группа антагонистов кальция — это препараты, содержащие веще­ства, тормозящие вход кальция в клетку, что ведет к расширению коро­нарных сосудов, улучшают кровоток. К этим препаратам относятся: ве-рапамил 40—80 мг 3—4 раза в день (лекоптин, изоптин). Группа нифеди-пинов (коринфар) используются у пациентов с ИБС лишь в качестве купирующего препарата, но не для базисного лечения. Только совре­менные пролонгированные формы (анлодипин, норваск и другие) могут использоваться в качестве монотерапии при лечении ИБС.

Активаторы калиевых каналов открывают калиевые каналы, вызывая коронарную, артериолярную и венулярную вазодилатацию. К препара­там этой группы относятся: никорандил, диазоксид,миноксидил. В про­грамму комплексного лечения стенокардии включают антитромбоци-тарные препараты — ацетилсалициловую кислоту в дозе 0,125-0,325 мг в сутки после еды.

Необходимо помнить об осторожном приеме препаратов этой груп­пы у больных с язвенной болезнью, хроническим гастритом. Обра­щать внимание пациента на цвет кала. Из других препаратов группы антиагрегантов используют тиклид, курантил, трентал, пентокси-филлин.

Липолитическая терапия, В комплексное лечение входит коррекция липидного обмена: антиатерогенная диета, режим физической активнос­ти; применение гиполипемических средств (липостабил, статины и др.).

Лечебная тактика. При стабильной стенокардии в лечебные меро­приятия включаются мероприятия, направленные на нормализацию об­раза жизни, питания, отказ от вредных привычек (курение, переедание, гиподинамия), нормализация гликемии, гиперхолестеринемии, норма­лизация АД.

При вариантной стенокардии основой лечебной тактики являются вазодилататоры из группы антагонистов кальция — верапамил, дилтиазем и др.

При нестабильной стенокардии (впервые возникшая, прогрессирую­щая, ранняя постинфарктная) — немедленная госпитализация пациен­та в кардиологическое отделение после купирования боли (транспорти­ровка на носилках).

Психофармакологические воздействия

Нормализация функционального состояния ЦНС пациента может оказать положительное влияние на течение ИБС. В ряде случаев уменьшает­ся частота приступов стенокардии и их выраженность. Применение лег­ких успокаивающих средств, таких, как корень валерианы, листья мяты, травы пустырника, корвалол, валокордин. В более тяжелых случаях на­значаются транквилизаторы — сибазон, реланиум, тазепам, грондаксин. При выраженной депрессии применяется амитриптиллин и др.

Другие немедикаментозные методы лечения

Доказано, что в формировании атеросклеротической бляшки прини­мает участие иммунная система организма человека. Образуются им­мунные комплексы.

Для удаления аутоиммунных комплексов из крови используют экст­ракорпоральные методы очистки крови: плазмаферез; криоплазмапреципитация; гемосорбция.

В лечении ИБС используются низкоэнергетические лазеры (гелий-неоновые). Лазерная терапия может быть как в виде наружного облуче­ния, так и системного, внутреннего — внутривенного.

Лазерная терапия может применяться как самостоятельный вид лече­ния, но чаще используется в комплексной терапии.

Физиотерапевтическое лечение. Методы физиолечения положительно влияют на метаболизм миокарда, снижают периферическое сопротивле­ние, нормализуют иммунный статус, улучшают микроциркуляцию.

К методам физиотерапевтического лечения относят: электросон: магнитолечение; амплипульс; электрофорез с никотиновой кислотой; ле­чение ультразвуком и др.

Метаболическая терапия носит вспомогательный характер. Назна­чается на фоне приема основных медикаментозных средств. В эту группу относят: предуктал, инфузии глюкозо-калиевых смесей, рибоксин, цитохром С, антиоксиданты — витамины Е, С, эмоксипин.

Рекомендации пациенту после купирования боли или выписки из стаци­онара

При появлении боли пациенту нужно остановиться (прекратить на­грузку), сесть, если долго стоит; подняться, если лежит в постели.

Принять под язык 1-2 таблетки нитроглицерина или 2 дозы (2 впрыска) ингаляционного нитроглицерина. Если боль не купирует­ся, повторить прием нитроглицерина.

Если боль не проходит, разжевать 0,25 г аспирина и вызвать врача.

Соблюдать двигательный режим в пределах допустимого.

Прием пищи 4—5 раз в день небольшими порциями.

Регулярно делать ЭКГ, консультироваться с врачом в системе посто­янной диспансеризации.

Хирургические методы лечения. Основной целью хирургического ме­тода лечения является восстановление кровоснабжения ишемизированного миокарда (реваскуляризация). Это аортокоронарное шунтирование (АКI) — наложение обходного анастомоза и венозного шунта и др.

Аритмии сердца — форма ИБС, при которой возникает нарушение ритма сердечной деятельности.