Тупой и притупленный звук

• Тупой звук над всей поверхностью грудной клетки определяет­ся при утолщении грудной стенки у лиц с чрезмерным ожирением. Перкуторные волны, проникая вглубь до 7 см, просто не достига­ют воздушной легочной ткани.

• Тупой или притупленный звук на ограниченном участке можно получить при локальном утолщении грудной стенки (воспалительный инфильтрат, гематома, жировик, опухоль, мышца).

Тупой звук выявляется при накоплении жидкости в плевральной полости (экссудат, транссудат, кровь, шой, лимфа, рис. 287). Перкуторно распознается количество жидкости от 500 мл и больше (максимальное количество жидкости возможно до 8 литров).

Од­нако, если вместо тимпаническою опенка над левым синусом оп­ределяется притупление, то можно предположить выпот в плевральную полость и это уже выявляется при количестве жидкости менее 500 мл.

Рис. 287. Схема выпота в правую и левую плевральные полости.

Справа верхний уровень тупости имеет косое направление, слева — верхний уро­вень горизонтальный, так как произошел пневмоторакс, легкое спалось давление в плевральной полости сравнялось с атмосферным.

По уровню верхней границы тупости можно предположить коли­чество жидкости в плевральной полости:

• уровень притупления спереди находится на V ребре — количест­во жидкости около 1 л;

• уровень притупления спереди, переходящего в тупость, нахо­дится на IV ребре — количество жидкости около 1,5 л;

• повышение или снижение уровня верхней границы тупости спереди на одно ребро соответствует увеличению или уменьше­нию количества жидкости в плевральной полости на 0,5 л;

• тупость на уровне нижнего угла лопатки — выпот около 1 л;

• тупость на уровне оси лопатки — количество жидкости около 2 л, при более высоком уровне — объем жидкости больше.

По конфигурации верхней границы тупости можно предполо­жить генез жидкости:

• Если она ровная, горизонтальная, то это ха­рактерно для невоспалительного процесса, а жидкость — транссудат.

• Воспалительная жидкость имеет косой верхний уровень тупости, ко­торый называется линией Дамуазо. Начинается линия от позвоноч­ника, где ее самое низкое положение сзади, затем она дугообразно поднимается вверх, достигая наивысшего уровня у лопатки или у задней подмышечной линии, далее она постепенно опускается вниз и достигает грудины {рис. 288).

• Такое положение верхней границы тупости при экссудативном плеврите обусловлено наибольшей эластической тягой легкого в задне-боковых отделах, создающей отрицательное давление в плевральной полости и способствующей подъему жидкости.

• При попадании воздуха в плевральную полость давление в ней вырав­нивается с атмосферным и уровень жидкости становится горизон­тальным.

• Внутрь от наивысшей точки линии Дамуазо между позвоночни­ком и границей тупости имеется пространство (треугольник Гарлянда), над которым определяется притупленно-тимпанический звук (рис. 288). В этом месте легкое поджато, несколько уплотнено, об­разовался компрессионный ателектаз.

• При уровне жидкости в плевральной полости, доходящем до нижнего угла лопатки, на здоровой стороне около позвоночника определяется тупость из-за смещения средостения плевральным выпотом в здоровую сторону (треугольник Раухфуса-Грокко). Чем больше жидкости, тем больше смещение средостения.

Существенно отметить, что верхний уровень воспалительной жидкости при перемене положения пациента не меняется, уровень невоспалительной жидкости принимает горизонтальное положе­ние в любом положении пациента.

Ограниченный участок тупости (притупления), не соответствую­щий границам долей и не имеющий верхнюю границу тупости по линии Дамуазо, может быть обусловлен осумкованным плевритом, опухолью плевры или фиброзом плевры после перенесенного экссу­дативною, и, особенно, гнойного плеврита. Чаще это отмечается в задне-нижних отделах грудной клетки.

Тупой звук методом сравнительной перкуссии грудной клетки можно получить при патологических процессах легких, приводящих к потере воздушности легочной ткани (рис. 289):

• межальвеолярный отек, заполнение альвеол воспалительной или отечной жидкостью (крупозная пневмония, туберкулезная инфильтрация, отек легких);

• формирование гнойника (абсцесс невскрывшийся, гангрена до распада легочной ткани);

• пропитывание легочной ткани кровью при инфаркте легкого.

• полное закрытие бронха и рассасывание воздуха (полный обтурационный ателектаз);

• сдавление легкого плевральным выпотом (компрессионный ателектаз);

• прорастание легочной ткани соединительной тканью (карнификация — вариант исхода крупозной пневмонии);

• локальное развитие соединительной ткани (рубцевание тубер­кулезной каверны, абсцесса, гангрены легкого);

• опухоль легкого;

• невскрывшаяся эхинококковая киста;

• нагноившаяся киста легкого.

Рис. 289. Тупой звук при по- тере воздушности легочной ткани.

А — Тихая перкуссия.

1 — крупозное воспаление нескольких сегментов нижней доли,

2-А - туберкулезный инфильтрат, сегментарная крупозная пневмония,

Б — Невскрывшийся абсцесс легкого, нагноившаяся киста легкого.

1. — инфаркт легкого,

2. — обтурационный ателектаз - приводящий бронх нижней доли непрохо­дим (инородное тело, слизисто-гнойная пробка, рак бронха), воздух рас­сосался, легкое спалось, пропитано отечной жидкостью,

3. — экссудативный плеврит справа (вид сзади), правое легкое поджато, маловоздушно, возник компрессионный ателектаз:

• тупой звук (притупленно-тимпанический) в треугольнике Гарлянда;

• слева над диафрагмой у позвоночника (треугольник Раухфуса-Грокко) тупой звук из-за смещения средостения влево;

4. — ограниченное уплотнение легочной ткани - локальный пневмоскле­роз, рак легкого.

Тупой звук будет выявляться тогда, когда очаг уплотнения легоч­ной ткани достигает 4—6 см и более, и располагается на глубине до 7 см от наружного края грудной стенки (глубина проникновения перкуторных волн). Чем больше размер тупости, тем легче она вы­является. Изменение легочного звука может быть в пределах сег­мента, доли легкого, нескольких долей.

Обращаем внимание на то, что выявление тупости (притупле­ния) над верхушками легких, в подключичных областях позволяет предположить туберкулез легкою, здесь он чаще локализуется.