Сравнительная перкуссия легких
Исследуемый находится в вертикальном положении стоя, сидя перкутируются ослабленные больные или пациенты очень высокою роста. Тяжелые больные, если позволяет состояние, перкутируются сидя с поддержкой медперсонала или лежа. При перкуссии грудной клетки спереди и с боков врач находится справа или перед пациентом. Пациент держит голову прямо или из гишеничсских соображений поворачивает в противоположную от врача сторону. Мышцы плечевого пояса пациента должны быть расслаблены, дыхание спокойное, ровное.
Сравнительная перкуссия проводится по передней, боковым и по задней поверхностям грудной клетки.
При перкуссии спереди руки пациента должны быть опущены,
по боковым поверхностям — руки заложены за голову,
при перкуссии сзади — специальное положение (см. далее).
Последовательность перкуссии каждой поверхности одинаковая — «сверху вниз».
Во время исследования врач по возможности должен находиться на одном месте, спиной к свету, перед перкуссией сзади просит пациента повернуться к нему спиной. Положение врача всегда должно быть удобным, его руки не напряжены, движения свободные, четкие, не суетливые. Если пациент малого роста, врач перкутирует сидя на стуле.
Сравнительная перкуссия — это перкуссия строю симметричных участков грудной клетки. По качеству перкуторного звука слева и справа судят о норме или патологии. Сравнительная перкуссия проводится с обязательным соблюдением следующих правил:
палец-плессиметр устанавливается на строго симметричных участках грудной клетки и обязательно в межреберьях;
прижатие пальца к грудной стенке должно быть умеренным и одинаковым слева и справа;
сила удара пальца-молоточка должна быть одинаковой с обеих сторон;
перкуссию всегда надо начинать с правой стороны пациента, а если известна локализация патологического процесса — то обязательно со здоровой стороны.
При проведении сравнительной перкуссии палец-плессиметр во всех позициях конечной фалангой может быть направлен в одну (лучше в левую) сторону, либо в разные: справа — в правую сторону, слева — в левую сторону. Последний вариант получил название «перкуссия елочкой».
При перкуссии спереди - врач стоит справа от пациента, при перкуссии сзади - перед пациентом, при перкуссии боковых поверхностей - перед пациентом спереди.
Перед выполнением сравнительной перкуссии по общепринятой методике предпочтительнее провести ориентировочную сравнительную перкуссию по Ауэнбруггеру, которая позволяет сориентироваться в характере перкуторного звука и вероятной локализации патологического процесса.
Это непосредственная перкуссия 3—4 плотно сжатыми и слегка согнутыми пальцами симметричных участков грудной клетки: по ключицам, под ключицами, над лопатками, между и под лопатками. Сила удара средняя, а при необходимости может быть значительной или слабой. Перкуссией по Ауэнбруггеру можно выявить только достаточно обширные патологические процессы — экссудативный плеврит, крупную легочную инфильтрацию, обширный ателектаз, пневмоторакс.
В классическом виде сравнительная перкуссия проводится в двух вариантах: вначале тихая, затем громкая.
Тихая перкуссия позволяет оценить состояние поверхностных слоев легочной ткани, громкая — глубоких слоев.
Спереди:
вначале перкутируются верхушки легких над ключицами,
далее подключичные пространства до III межреберья.
При перкуссии верхушек палец-плессиметр устанавливается в надключичных ямках над срединой ключицы и параллельно ей.
Далее подобные перкуторные удары пальцем-молоточком наносятся по ключицам,
а потом обычной пальце-пальцевой перкуссией исследуются II, III межреберья по срединно-ключичным линиям и ямки Моренгейма
В ямках Моренгейма палец-плессиметр устанавливается параллельно края дельтовидной мышцы, конечной фалангой упираясь в ключицу. Сила удара в этих местах должна быть больше, учитывая толщину мышечного слоя грудных мышц.
Сравнительная перкуссия спереди ниже III межреберья не проводится из-за наличия слева сердца — безвоздушного органа.
Однако всегда надо иметь представление о состоянии воздушности средней доли, расположенной клинообразно между IV и VI ребрами справа.
Над средней долей перкутируют по срединно-ключичной линии в IV — V межреберьях.
При оценке полученного звука сравнительным эталоном служит звук над выше расположенным III межреберьем. В норме они очень близки, лишь в V межреберье можно отметить некоторое укорочение звука из-за близости печени.
Представленный вариант сравнительной перкуссии передней поверхности грудной клетки можно отнести к упрощенному, все перкуторные действия слева и справа выполняются по срединно-ключичной линии, что не полностью соответствует анатомо-топографическому положению легких.
Врачи старших поколений применяли анатомически и клинически более обоснованную схему перкуссии, при которой середина пальца-плессиметра должна устанавливаться {рис. 286):
над верхушками — по парастернальной линии;
непосредственная перкуссия по ключицам — по парастернальной линии;
в I межреберье — по парастернальной линии или чуть (1 — 1,5 см) латеральнее от нее;
во II межреберье — между парастернальной и сосковой линиями;
в III межреберье — по срединно-ключичной (сосковой) линии;
в IV—V межреберьях справа (средняя доля) — по срединно-ключичной линии.
Сравнительная перкуссия по боковым поверхностям грудной клетки проводится в положении пациента с руками за головой.
Чаще всего перкутируют по средней аксиллярной линии, но при необходимости и по передней и задней аксиллярной.
При перкуссии вертикально расположенный палец-плессиметр глубоко погружается в подмышечную ямку настолько, чтобы средина перкутируемой фаланги оказалась на уровне III межреберья.
В IV и V межреберьях палец устанавливается горизонтально.
Ниже перкутировать нет смысла из-за несравнимости звуков, обусловленной влиянием печени справа, слева - селезенки, газового пузыря желудка и кишечника.
При сравнительной перкуссии задней поверхности грудной клетки:
пациент принимает специальное положение: голова наклонена вперед, спина немного согнута, руки скрещены на груди, но можно каждую из них положить на противоположное плечо или противоположный локоть. Такое положение необходимо, чтобы отвести лопатки в стороны, увеличив этим межлопаточное пространство и уменьшив толщину грудной стенки, толщину костно-мышечного слоя.
Сила перкуторного удара при перкуссии сзади должна быть большей, чем при перкуссии спереди и по боковым поверхностям.
Перкуторному исследованию подвергаются надлопаточные, межлопаточные и подлопаточные области. Можно перкутировать на самих лопатках, однако, это малоинформативно.
В надлопаточных областях палец-плессиметр можно устанавливать двояко — либо перпендикулярно скату плеча, либо горизонтально над остью лопатки, параллельно ей.
В межлопаточных пространствах палец устанавливается вертикально между позвоночником и внутренним краем лопатки.
Под лопатками перкуссия проводится сразу под углом лопатки (VII межреберье), а затем в VIII и IX межреберьях. Палец располагается горизонтально по ходу межреберий.
Характер перкуторного звука при исследовании грудной клетки зависит от:
пола, возраста пациента;
состояния грудной стенки;
места исследования грудной клетки;
состояния плевральной полости и самой плевры;
проходимости бронхов;
состояния легочной ткани.
У разных здоровых лиц легочный звук может существенно отличаться, что зависит от пола, возраста, питания, развитости легочной системы, развитости мускулатуры:
У мужчин обычно получается легочный звук громкий, ясный,
у женщин он несколько тише, короче.
У полных людей он еще более приглушен, подобное отмечается при сильно развитой мускулатуре.
У лиц пониженного питания легочный звук громкий,
у пожилых он приобретает черты коробочного звука.
Условно принято считать, что на симметричных участках грудной клетки при сравнительной перкуссии получается одинаковый легочный звук — громкий, ясный, продолжительный. На начальных этапах освоения перкуссии так и надо запомнить.
Но с накоплением опыта надо научиться улавливать существующие различия качества звука справа и слева и у здорового человека. Они следующие:
над правой верхушкой перкуторный звук тише и короче, чем над левой из-за низкого стояния правой верхушки и более развитой мускулатуры правого плечевого пояса;
во II и III межреберьях слева легочный звук также тише и короче, чем справа из-за близости сердца;
над нижними отделами правого легкого в V межреберье по средней подмышечной линии и в VIII —IX межреберьях по лопаточной линии перкуторный звук будет короче и тише из-за близости печени;
слева при перкуссии по боковой поверхности в нижних отделах перкуторный звук имеет тимпанический оттенок из-за соседства газового пузыря желудка;
самый ясный легочный звук получается во II межреберьях спереди, под углами лопаток и при перкуссии по боковым поверхностям; выше как справа, так и слева перкуторный звук нарастающе становится короче и тише из-за уменьшения обьема легкого и увеличения мышечной массы в зоне перкуссии.
легочный звук над верхними долями легких по сравнению с нижними долями звучит тише и короче из-за разности объема легочной ткани.
В клинике причины, оказывающие влияние на характер перкуторною звука, подразделяют на
легочные и
внелегочные.
Как результат реализации этих причин вместо легочного звука может определяться
тупой или
тимпанический звук.
Возможны различные комбинации звука:
притупленный, имеющий черты легочного и тупого звука;
легочный с тимпаническим оттенком;
притупленно-тимпанический.
Изменение легочного звука может быть с двух сторон, с одной стороны или на ограниченном участке.
При выявлении с помощью сравнительной перкуссии каких- либо отклонений легочного звука, необходимо обозначить их координаты в соответствии:
с условными областями (например, надключичная область),
анатомическими ориентирами (например, II межреберье справа) и
условными топографическими линиями (на пример, по срединно-ключичной линии),
а также в соответствии с топографией предположить заинтересованность определенной доли или даже сегмента легкого, или заинтересованность плевры или грудной стенки.