Дифференциальная диагностика

Существуют три возможных источника возникновения мышечной скелетной боли, и на них не обращают должного внимания: — миофасциальные триггерные боли, — фибромиалгия и — нарушение функции суставов, требующие выполнения мануальной мобилизации. Эти три источника боли нередко дополняют друг друга, требуя различных диагностических подходов и способов исследования больных и различных методов и способов лечения. Одна из возможных причин путаницы заключается в том, что термин «миофасциальный болевой синдром» применяется с двух разных точек зрения [241]. Иногда его используют как общее понятие применительно к региональному мышечному болевому синдрому мягкотканого происхождения [108, 160, 194, 207, 298, 299]. Исторически термин «миофасциальный болевой синдром» использовался в суженном представлении об этом синдроме, вызываемом триггерными точками, залегающими глубоко в мышечном брюшке (не в рубцовых образованиях, связках или надкостнице) [88, 255, 260, 278, 279]. Так как под общим понятием подразумеваются многие патологические состояния, вызывающие болевые ощущения вне связи с существованием или отсутствием триггерных точек, использование этого термина является довольно двусмысленным и вводит в заблуждение тех, кто полагает, что триггерные точки представляют собой единственное подразумеваемое под этим состояние. Таким образом, все авторы обязаны применять единый способ исследования для того, чтобы точно выявить миофасциальный болевой синдром, вызываемый только триггерными точками, а в более широком (общем) смысле использовать термин «региональный болевой мышечный синдром». Этот раздел начинается с перечисления наиболее распространённых диагнозов, которые зачастую ставятся ошибочно и без учёта возможности существования миофасциальных триггерных точек. Больных нередко направляют к специалисту по миофасциальным триггерным точкам с одним из этих многочисленных диагнозов (а часто и с несколькими), но это имеет смысл только тогда, когда причиной боли у пациента действительно служат нераспознанные или неадекватно леченные миофасциальные триггерные точки. Далее в этом разделе обсуждаются другие состояния, тесно связанные с миофасциальными триггерными точками, причем оба этих состояния могут существовать одновременно. Такая запутанная ситуация делает особенно важной тщательную дифференциальную диагностику, поскольку каждое патологическое состояние требует особого лечебного подхода. Сходные состояния, обсуждаемые в данном разделе, включают фибромиалгию, нарушение функции суставов, нарушение функции височно-челюстного сустава, затылочную миалгию, не миофасциальные триггерные точки и синдром повышенной посттравматической чувствительности. Кроме того, рассмотрены взаимоотношения между акупунктурой и миофасциальными триггерными точками. Таблица 2.5. Наиболее часто встречающиеся диагнозы, при которых причиной боли у пациентов могут служить триггерные точки, не выявленные при обследовании

Первоначальный диагноз	Некоторые возможные источники возникновения триггерных точек	Главы в «Руководстве» (том 1)
Стенокардия (атипичная)	Большая грудная мышца	42
Аппендицит	Нижняя часть прямой мышцы живота	49
Стенокардия	Большая грудная мышца	42
Атипичная невралгия лицевого нерва [274]	Жевательная мышца (masseter)	8
	Височная мышца	9
	Грудинная ножка грудино-ключично-сосцевидной мышцы	7
	Верхняя часть трапециевидной мышцы	6
Атипичная мигрень	Грудино-ключично-сосцевидная мышца	7
	Височная мышца	9
	Задние шейные мышцы	16
Срединная поясничная боль	Верхняя часть прямой мышцы живота	49
	Грудные околопозвоночные мышцы	48
Нижняя поясничная область [255]	Нижняя часть прямой мышцы живота	49
	Грудопоясничные околопозвоночные мышцы	48
	См. том 2 «Мышцы»
Тендинит (воспаление сухожилия двуглавой мышцы)	Длинная головка двуглавой мышцы	30
Хроническая боль стенки живота [106]	Мышцы живота	49
Нарушение менструального цикла	Нижняя часть прямой мышцы живота	49
Острая ушная боль (невыносимая)	Глубокая часть жевательной мышцы	8
Эпикондилит	Разгибатели лучезапястного сустава	34
	Супинатор	36
	Трёхглавая мышца плеча	32
«Замороженное» плечо	Надлопаточная мышца	26
Нарушение функции из-за миофасциальной боли	Жевательные мышцы	8-11
Острая затылочная головная боль [103]	Задние мышцы шеи	13
Невралгия после простого герпеса	Зубчатая передняя мышца	46
	Межрёберные мышцы	45
Радикулопатия С6	Малая грудная мышца	43
	Лестничные мышцы	20
Лопаточно-рёберный синдром	Лестничные мышцы	20
	Средняя часть трапециевидной мышцы	6
	Мышца, поднимающая лопатку	19
Подакромиальный бурсит	Средняя часть дельтовидной мышцы	28
Нарушения височно-нижнечелюстного сустава	Жевательная мышца (masseter)	9
	Наружная крыловидная мышца	11
Теннисный локоть	Разгибатели пальцев	35
	Супинатор	36
Головная боль от мышечного перенапряжения	Грудино-ключично-сосцевидная мышца	7
	Жевательные мышцы	8-11
	Шейные задние мышцы	16
	Подзатылочные мышцы	17
	Верхняя часть трапециевидной мышцы	6
Грудной выходной синдром [127]	Лестничные мышцы	20
	Подлопаточная мышца	26
	Большая и малая грудные мышцы	42-43
	Широчайшая мышца спины	24
	Большая круглая мышца	25
Синдром Титце	Энтезолпатия большой грудной мышцы	42
	Внутренние межрёберные мышцы	45

Синдром фибромиалгии. Два из трёх наиболее известных болевых мышечных синдромов, фибромиалгия и миофасциальная боль на почве триггерных точек, в настоящее время распознаются как клинически [90, 126] и этиологически различные заболевания [224, 242]. Так как оба состояния сопровождаются выраженной болью в мышцах и часто проявляются совместно, но требуют разных лечебных подходов, крайне важно, чтобы врач, имеющий дело с пациентом, страдающим мышечной болью, смог различить эти два состояния. Тех читателей, кто интересуется, что же представляет собой фибромиалгия, что она означает для больного и какое лечение показано при этом состоянии, мы направляем к авторитетному, квалифицированному комплексному научному изданию - книге, специально написанной медицинской сестрой и опытным врачом [81]. Тем, кого заинтересует руководство, в котором рассматривается клиническая природа как фибромиалгии, так и хронической миофасциальной боли, вызываемой триггерными точками, мы рекомендуем книгу «Survival Manual», написанную Starlanyl и Copeland [263]. Д-р Starlanyl, будучи врачом, сама страдает обоими этими состояниями и может научить читателя, как бороться с ними. Третье и очень полезное руководство посвящено миофасциальным триггерным точкам. Оно было написано физиотерапевтом, которому на собственном опыте пришлось познавать проблему триггерных точек [118а]. В начале 90-х годов XX века Американский ревматологический колледж разработал официальные критерии для классификации фибромиалгии (табл. 2.6) [294]. Таблица 2.6. Критерии для классификации фибромиалгии Американского колледжа ревматологии (1990)¹

Анамнез распространённой боли Определение. Распространённой боль считается тогда, когда существуют следующие критерии: — боль в левом боку, — боль в правом боку, — боль выше поясницы и — боль ниже поясницы. Кроме того, — осевая скелетная боль (шейный отдел позвоночника, грудной отдел позвоночника, передняя грудная область или поясница). Согласно этому определению, боль в плече и ягодицах рассматривается как боль для каждой поражённой стороны тела. «Поясничная боль» — боль только в нижнем сегменте позвоночника. Боль в пределах 11—18 болезненных точек при пальпации Определение. Боль при пальпации по крайней мере должна проявляться в 11 из следующих 18 болезненных при прикосновении или надавливании точек: — Затылок: с обеих сторон на уровне прикреплений подзатылочных мышц — Шейный нижний отдел: с обеих сторон на уровне передних аспектов пространств между поперечными отростками С5—С7. — Трапециевидная мышца: с обеих сторон посередине верхнего края — Надлопаточная мышца: с обеих сторон, в месте прикрепления, выше лопаточной ости, вблизи среднего края — Второе ребро: с обеих сторон, на уровне второго рёберно-хрящевого перехода, латеральнее прикрепления мышц на верхней поверхности — Наружный надмыщелок: с обеих сторон в 2 см дистальнее от надмыщелка — Ягодичная область: с обеих сторон, в верхних наружных квадрантах ягодиц до передней складки мышцы — Большой вертел: с двух сторон, сзади до возвышения (бугра) большого вертела — Коленный сустав: с обеих сторон на уровне внутренней жировой подушки, проксимально под суставной линией Пальпация должна выполняться силой около 4 кг. Точка считается болезненной при дотрагивании или давлении, если при пальпации субъект испытывает боль. Болезненность при дотрагивании или давлении не должна рассматриваться как просто «болезненность». Важно. С точки зрения классификации больных следует относить к категории страдающих фибромиалгией, если два критерия являются положительными. Отражённая боль должна длиться по крайней мере 3 мес. Существование второго клинического заболевания не исключает диагноза фибромиалгии.

¹ Из Wolfe F., Smythe Н. А., Junus МВ. el. A The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of fibromyalgia: Report of the Multicenter Criteria Committee. Arthritis Rheum., 1990, 33, 160—170, с разрешения. Всякий, кто хочет опубликовать статью, посвящённую выявлению больных с фибромиалгией, обязан чётко придерживаться этих диагностических критериев. Таким же образом при обследовании больных на возможность обнаружения у них симптомов фибромиалгии следует помнить, что лишь перечисленные выше критерии официально подтверждают или опровергают этот диагноз. Это является клиническим «рабочим» названием и не определяет этиологии заболевания. Действительно, Simms и соавт. [234] изучали болезненность при дотрагивании или давлении 75 анатомических зон и, сравнивая больных с фибромиалгией с нормальными, здоровыми лицами, пришли к заключению, что из ранее предложенных ими 18 болезненных при дотрагивании или давлении точек только две были включены в список из 19 наиболее специфических точек. Эти болезненные участки, избранные в качестве диагностических критериев, были выбраны произвольно, но оказалось, что они адекватно представляют физиологически повышенную чувствительность всей поверхности тела к боли. Фибромиалгию можно представить как совокупность основных и двух типов дополнительных признаков. К основным признакам относятся генерализованная боль или болезненность при надавливании над 11 из 18 рассмотренных анатомических участков. Характерные дополнительные признаки встречаются более чем у 75% больных: утомляемость, нарушение сна и тугоподвижность по утрам. Реже (у 25% пациентов) наблюдаются синдром раздраженной кишки, феномен Рейно, головная боль, субъективный отёк, недерматомная парестезия, психологический стресс и выраженное функциональное нарушение работоспособности. Больные, страдающие фибромиалгией, ощущают по меньшей мере такую же выраженную боль, как и пациенты с иными болезненными состояниями [183]. Даже тогда, когда первоначально полагают, что фибромиалгия порождается в скелетных мышцах, при тщательно выполненных гистологическом и ультраструктурном исследованиях в мышцах не удаётся выявить каких-либо аномалий, которые могли бы считаться причиной проявления фибромиалгии. С другой стороны, очевидно, что этиологические миофасциальные триггерные точки связаны с локальной мышечной дисфункцией, способной оказать сильное влияние на все главные части нервной системы и привести к нейропластическим изменениям на спинальном уровне, которые обусловливают превращение острой боли в хроническую. Существует научное обоснование системного, метаболического/нейрохимического патогенеза фибромиалгии. Это состояние рассматривается как восходящая модуляция болевой чувствительности по всему телу человека. Широкомасштабные исследования, проводимые в последние годы, привели к появлению гипотезы о «серотониновой недостаточности» [224], основывающейся на измеряемых нарушениях болевых рецепторов (ноцицепторы), включая регуляцию серотонином гипоталамо-гипофизарной и гипофизарно-адреналовой оси и субстанцию Р. Существуют тесные взаимоотношения между субстанцией «Р» и белком, синтезируемым вместе с кальцитонином при экспрессии гена кальцитонина, который, по-видимому, также вовлекается в процесс [224]. Экспериментальные исследования свидетельствуют о том, что рецепторы N-метил-D-acпартата центральной нервной системы также задействованы в механизмах появления боли при фибромиалгии [262]. Некоторые трудно поддающиеся диагностике нарушения щитовидной железы человека, зачастую не выявляемые при обследовании, но вполне излечимые, нередко встречаются при фибромиалгии [176]. Определённый вклад в патогенез и степень выраженности фибромиалгии вносят мышечные ноцицептивные входные сигналы [18]. Как показывают результаты большинства научных исследований, многие больные с фибромиалгией также имеют и миофасциальные триггерные точки. Так, по разным данным, из числа пациентов с фибромиалгией миофасциальные триггерные точки были обнаружены у 100-68% [70, 90, 104]. Изучение 22 больных с фибромиалгией [119] позволило установить, что 40% из них потребовалось выполнение обкалывания, а 89% больных, которые получили обкалывание, сообщили об освобождении от главной жалобы — боли. Есть мнение, что миофасциальные триггерные точки играют ведущую роль в возникновении первичной фибромиалгии [45]. Jayson [144] полагал, что обкалывание миофасциальных триггерных точек представляет собой важную часть терапии при синдроме фибромиалгии. Другие авторы [217, 230] подчёркивали клиническое значение дифференцировкн между фибромиалгией и миофасциальными ТТ.

Таблица 2.7. Клинические проявления, отличающие миофасциальную боль на почве триггерных точек от фибромиалгии

Миофасциальная боль (ТТ)	Фибромиалгия
1 женщина : мужчина	4—9 женщин : 1 мужчина
Локальная или региональная боль	Распространённая, генерализованная боль
Локальная болезненность при слабом надавливании	Распространённая болезненность при надавливании
Ощущение натянутой мышцы (туго натянутые пучки)	Мышцы на ощупь тестоватые и дряблые
Ограниченный объём подвижности	Повышенная подвижность
Обследование на триггерные точки	Обследование на точки, болезненные при надавливании
Немедленный ответ на обкалывание миофасциальной триггерной болевой точки	Задержанный или слабый ответ на обкалывание триггерных точек
20% также страдают фибромиалгией [90]	72% также имеют активные триггерные точки

Дифференцировать миофасциальные триггерные точки от фибромиалгии довольно просто, если миофасциальные ТТ возникают остро. Но их выявление в значительной степени затруднено, когда вследствие неадекватного лечения развился хронический болевой синдром. Фибромиалгия, согласно определению, является хроническим болевым синдромом. В табл. 2.7 приведено большое число клинических проявлений, позволяющих отличить миофасциальную боль, причиной которой послужили ТТ, от фибромиалгии. Следующие комментарии относятся к этой таблице. По данным популяционных исследований, миофасциальные триггерные точки проявляются в равной степени среди лиц мужского и женского пола [261], в то время как фибромиалгией женщины страдают в 4—9 раз чаще, чем мужчины [182]. Поскольку фибромиалгия, по определению, характеризуется распространённой генерализованной болью или болезненностью при надавливании, это является её основным отличительным признаком от миофасциальной триггерной точки, которая вызывает специфическую локализованную боль и болезненность при надавливании, происходящие из очага поражения в мышце. При исследовании в мышцах, в которых располагаются триггерные точки, ошущается некоторое напряжение в области сократившихся узлов и уплотненных пучков, в то время как мышцы больного с фибромиалгией ощущаются как более мягкие и тестообразные, более податливые. Ограничение подвижности характерно для больных с миофасциальными триггерными точками, в то время как повышенная подвижность встречается чаше у детей [86] и взрослых, страдающих фибромиалгией. Пациентов с миофасциальной болью исследуют на наличие миофасциальных триггерных точек так, как это описывается в данном томе, в то время как больных с фибромиалгией обследуют с целью обнаружения участков болезненности при надавливании. И ТТ, и зоны поверхностной чувствительности при фибромиалгии одинаково болезненны при дотрагивании и надавливании как на коже, так и в подкожной клетчатке и внутри мышцы. Вместе с тем, эти два состояния отчётливо различаются тем, что зоны, отличные от участков болезненности у пациентов с фибромиалгией, более болезненны на уровне всех трёх глубин тканей, чем в местах болезненной точки [264], тогда как в нетриггерной зоне у больных с миофасциальной болью порог болевой чувствительности столь же высок, как и в соответствующих участках у здоровых субъектов [284]. Больные с фибромиалгией испытывают аномальную болезненность при дотрагивании и надавливании по всему телу. Больные с миофасциальной болью испытывают подобное ощущение только в пределах строго очерченных зон расположения триггерных точек и специфических участков отражённой боли. В настояшее время болезненные точки получили название фиброзных болезненных точек [183]. Это ошибочное использование термина, поскольку нет пальпируемого или патологического свидетельства того, что фиброз мышц играет какую-либо роль в процессе фибромиалгии. Подобное в равной степени является неподходящим (за редким исключением) как название триггерных точек. При обкалывании триггерных точек у больных с миофасииальной болью, страдающих ещё и фибромиалгией, получены замедленные и слабые ответы по сравнению с подобной процедурой у больных с триггерными точками, но без фибромиалгии [125]. Нарушение функции суставов. Нарушения функции суставов, требующие мануальной мобилизации, составляют одну из трёх категорий мышечно-скелетных болевых синдромов, которые часто не выявляются в ходе обследования. При этих синдромах миофасциальная боль вызывается, как правило, триггерными точками. Обычные практикующие врачи первыми поняли сущность миофасциальных триггерных точек, в то время как врачи-остеопаты, хиропрактики и ортопеды разрабатывают и совершенствуют технику мануальной терапии с целью устранения миофасциальных триггерных точек. И до настоящего времени оба этих направления по большей части идут разными путями. Так, один из первых остеопатологов, F. Мitchell, полагал, что между нарушениями функции суставов и мышечной системой существуют очень тесные взаимоотношения и в течение многих лет последовательно отстаивал свою точку зрения в научных публикациях [195]. Однако, в его работах не затрагивается важная роль миофасциальных триггерных точек. В настоящее время корпорация остеопатии акцентировала внимание на тесных взаимоотношениях, существующих между триггерными точками и нарушениями функции суставов. В медицинских учебных заведениях очень редко пытаются обучать студентов или слушателей искусству мобилизации суставов. Вместе с тем, в учебные планы по курсу физиотерапии скорее должны быть включены диагностика и лечение нарушенной функции суставов, а не миофасциальная боль, возникающая из-за проявления каких-либо триггерных точек. Выдающийся остеопат lrvin Korr в своей научной работе по изучению физиологических нарушений функций, ассоциированных с нарушением функции суставов, сформулировал и предложил свою концепцию «облегчённого сегмента». Korr и соавт. установили, что в сегментном окружении «остеопатического нарушения» (позвонки с нарушенной функцией суставов) понижены пороги болевой чувствительности, повышена симпатическая активность (понижение резистентности кожи) и улучшены двигательные проводящие пути [154]. Совместно с другими специалистами [50] Korr показал наличие мышечного компонента в этом «облегчённом сегменте». Они сообщили о заметном увеличении активности параспинальных мышц в сочетании с нарушениями функции суставных сегментов. Вместе с тем они, очевидно, не имели представления о миофасциальных триггерных точках и о том, какое отношение последние имеют к болезненности мышц при дотрагивании и надавливании, которую авторы тесно связали с нарушениями функции суставов. Эта точка зрения во многом сходна с концепцией об «облегчённом сегменте», который может оказывать большое влияние на три главных элемента функции нервной системы: двигательную, чувствительную и вегетативную — и на эффекты нервной системы, которые могут, в свою очередь, вызываться миофасциальными триггерными точками. Особо важное значение взаимоотношений, существующих между мышцами и нарушениями функций суставов, было отмечено большинством специалистов, но, к сожалению, этот вопрос никогда не подвергался серьёзным научным исследованиям. Основываясь на личном опыте, Karel Lewit [168, 169], невропатолог, практикующий в области мануальной медицины, опубликовал свои наблюдения и научные данные, обратив пристальное внимание на тесные взаимоотношения, существующие между нарушением функции суставов и миофасциальными триггерными точками. Он подчёркивал значение выбора плана лечения мышечной дисфункции и суставной дисфункции как составляющих мышечно-скелетных болевых синдромов, особенно когда они сосуществуют [170]. Повышенное напряжение и без уплотнённых пучков тканей в месторасположении триггерной точки может поддерживать стресс, приходящийся на сустав, в то время как аномальный чувствительный входной сигнал из поражённого сустава может рефлекторно активировать нарушение функции, вызванное присутствием триггерной точки. Эти два состояния могут дополнять друг друга. С момента публикации «Trigger Point Manual» в 1983 г. хиропрактики стали проявлять повышенный интерес к миофасциальным триггерным точкам. Один из врачей-хиропрактиков, Lowe, опубликовал сообщение [175], в котором представил свой особый взгляд на существующие взаимоотношения между нарушением функции суставов и триггерными точками. Он исследовал относительную величину ЭМГ-активности, проявляющуюся в параспинальных мышцах нормального, незначительно поражённого и тяжело поражённого сегментов в ответ на давление на отдалённую триггерную точку. Он обнаружил, что индукция дополнительной боли путем давления на отдалённую активную триггерную точку вызывала заметное нарастание ЭМГ-активности в мышцах в районе сегментов, находящихся в состоянии тяжёлого подвывиха, по сравнению с нормальным сегментом. Это свидетельствует о том, что нарушение функции суставов может в значительной степени повышать чувствительность мотонейронов прилежащих мышц к ноцицептивному входному сигналу из отдалённых триггерных точек. Профессиональная миалгия. Профессиональная миалгия привлекает повышенный интерес в последние годы. В период с 1990 по 1995 г. в системе «Medline» появилось 56 теоретических статей по данному вопросу. Одиннадцать различных терминов, используемых авторами, было разделено на три группы: — кумулятивная травма, — повторные растяжения и — перенапряжение. В 20 из этих статей речь шла о кумулятивной травме, в 18 из них использовали термин «кумулятивные травматические повреждения». В группе повторных растяжений только в 12 из 28 статей был использован термин «повторное травматическое растяжение», в других же авторы предпочитали термин «повторные двигательные нарушения» или «повторные двигательные исследования». В группе «перенапряжения» в семи работах из восьми пользовались ярлыком «перегрузочный синдром». Это ещё один пример того, как многие авторы используют различные термины, чтобы обозначать один и тот же болевой синдром. У всех авторов была одна и та же отправная точка: у пациентов развивались симптомы мышечно-скелетной боли в результате их профессиональной деятельности. Большинство авторов выражали озабоченность недостаточно удовлетворительным объяснением причинности боли. Кардинальное свойство миофасциальных триггерных точек состоит в их способности активироваться под влиянием острой перегрузки или повторяемого перенапряжения. Во всех 56 статьях есть одно общее положение: взаимосвязь мышечно-скелетной боли и мышечной перегрузки/перенапряжения. Нахождение мышцы в неудобном положении, во время которого требуется длительное сокращение отдельных мышц для того, что удержать это положение, является одним из наиболее частых и общих примеров такого мышечного перенапряжения. Headley [118] подчёркивала, насколько часто у пациентов с кумулятивными травматическими повреждениями за возникновение симптомов ответственны миофасциальные триггерные точки. Электромиографическими исследованиями она показала нарушение функции мышц, вызванное миофасциальными триггерными точками у этих больных, что подтверждается клиническим опытом авторов и других практических врачей [178, 282]. Обратите внимание на то, что ни в одной из 56 статей, посвящённых профессиональной миалгии, не упоминается даже возможность того, что миофасциальные триггерные точки способны вносить свой вклад в проблемы работающего или заболевшего человека. Это является серьёзным недостатком всех обсуждаемых работ. То, что основная и устранимая причина возникновения мышечной боли всегда остаётся нераспознанной, в дальнейшем ведёт к путанице и разочарованию. Когда попытались установить [55], как понимают врачи термин «повторные травматические растяжения», оказалось, что термин этот является бессмысленным, поскольку в разных сообщениях использовали совершенно разные диагностические критерии. Половина докторов, приславших ответы, придерживались мнения о том, что нет такого истинного органического состояния, которое мог бы оценить или обозначить этот термин. Однако, другая половина полагала, что это состояние было настоящим заболеванием, но высказала своё несогласие с тем, что, по их мнению, было неверным. Одно неоспоримо: способность триггерных точек вызывать боль всегда упускается из виду большинством практиков, имеющих дело с этим состоянием. К счастью, большинство авторов пришли к выводу, что профессиональную миалгию можно лечить путём снижения перегрузки и/или перенапряжения мышц всякий раз, когда это возможно. Таким образом, влияние длительно существующих вредных факторов, особенно механических, которое усугубляло эффект триггерных точек, было либо уменьшено, либо устранено полностью, что позволило мышцам частично, а иногда и полностью восстановить свою функцию. Однако, если источник боли и нарушения функции вследствие профессиональной миалгии имел прямое отношение к триггерным точкам, находящимся в перегруженной мышие, локальное воздействие на триггерную точку могло обеспечить полное возвращение мышцы к нормальной функции. Необходимо научиться распознавать те виды физической активности, которые вызывают перегрузку поражённых мышц, и, таким образом, распределять физическую работу или физические упражнения, чтобы сохранить и поддержать нормальную функиию мышц и снизить вероятность реактивации триггерных точек. Rosen [219, 220] подчеркнул особую важность ознакомления с миофасциальными триггерными точками при лечении боли в мышцах, используемых сверх их «критической нагрузки». Триггерные точки и акупунктура. Различия между триггерными и акупунктурнымн точками, используемыми для освобождения от боли, достаточно расплывчаты. Во-первых, механизм, ответственный за освобождение от боли, пытаются объяснить с двух точек зрения, которые в настоящий момент остаются загадочными или довольно противоречивыми. Во-вторых, как сообщили Melzack и соавт. [187], существует высокая степень соответствия (71%, по их данным) между установленными местами расположения триггерных точек и классических акупунктурных точек, используемых для освобождения от боли. В-третьих, в ряде научных работ сообщается о сходных результатах, полученных после прокалывания триггерных точек акупунктурной иглой и использования игл для подкожных инъекций и введения растворов [123, 141]. Доказательство того, что феномены миофасциальных триггерных точек возникают в непосредственной близости от концевых пластинок с нарушенной функцией, будет представлено в этой главе ниже. Классическими акупунктурными точками называют определённые точки вдоль меридианов, охарактеризованных в древних китайских рукописях. Как было показано Melzack и соавт. [187], врачи Древнего Китая были достаточно проницательными, чтобы осознать важность многих миофасциальных триггерных точек, определить их локализацию и включить их в карты акупунктурных точек, используемых для освобождения от боли. В настоящее время некоторые практические врачи, занимающиеся акупунктурой, используют модифицированное толкование акупунктурных точек, которые можно было бы селективно отождествить с триггерными точками. Belgrade [13] утверждал, что «точки, болезненные при дотрагивании и давлении, являются акупунктурными точками и могут быть использованы для терапии». Если выбирать акупунктурную точку для лечения боли в месте болезненности, то следует использовать основное определение триггерных точек в качестве критерия для акупунктурной точки, которая могла бы увеличивать вероятность лечения триггерной точки, и её следовало бы называть акупунктурной точкой. Поддерживая эту концепцию, Loh и соавт. [174] сравнивали акупунктуру с медикаментозным лечением больных с мигренью и головной болью напряжения. Они установили, что преимущества акупунктуры нагляднее проявляются в случае лечения по поводу местных болезненных триггерных точек, расположенных в мышцах. Однако, некоторые классические акупунктурные точки, используемые для устранения боли, например расположенные в области уха, не могут являться миофасциальными триггерными точками. Центральные миофасциальные триггерные точки располагаются в области срединных волокон мышечного брюшка. В настоящее время точно установлено, что освобождение от боли при воздействии на классические акупунктурные точки связано с эндорфиновым ответом в центральной нервной системе [13], тогда как уменьшение боли при инактивации триггерных точек обусловлено устранением болевого рецепторного фокуса в мышце, ответственной за появление боли. В самом деле, разряд болевого рецепторного фокуса, исходящий из триггерной точки, может вызывать некую центральную модуляцию эндорфина [69]. Pomeranz [208] подчеркнул значение феномена Deqi для выявления акупунктурной точки. Феномен Deqi описывают как ощущенне полноты, растяжения и покалывания, когда кончик иглы наталкивается на акупунктурную точку. Однако, по существу сходный чувствительный феномен наблюдается довольно часто во время обкалывания миофасциальной триггерной точки и появления локальной судорожной реакции [123]. При изучении аналгезии с помощью электроакупунктуры было сделано заключение о том, что этот эффект может быть результатом чрезмерной стимуляции триггерных точек [210]. Другая версия «акупунктуры», используемой для лечения триггерных точек, заключается во введении иглы на глубину около 4 мм внутрь кожи и подкожной клетчатки, лежащих над триггерной точкой [7, 8]. По сравнению с прокалыванием иглой триггерной точки эта инсерционная техника основана на другом механизме, зависимом от модуляции нервной системой активности триггерной точки [247]. Однако, этот метод еще должен пройти контролируемое клиническое испытание, призванное подтвердить его эффективность при лечении миофасциальных триггерных точек. Если же метод окажется эффективным, понадобятся дальнейшие научные исследования, чтобы установить механизм его действия. Ward [286] исследовал 12 акупунктурных зон, являющихся в то же время участками локализации триггерных точек либо в трапециевидной мышце, либо в подостной мышце лопатки, с целью установить электрическую активность локуса, расположенного в триггерной точке (см. разд. Г «Природа триггерных точек»). В каждом случае наблюдались характерные пиковые потенциалы действия, свойственные концевой пластинке. В заключение следует подчеркнуть, что часто (но не всегда) акупунктурная точка, выбираемая для устранения боли, на самом деле является триггерной точкой. Из-за фундаментальных различий в механизме проявления характерных черт, способов лечения и прогностической значимости очень важно, чтобы клиницисты обнаруживали триггерные точки как таковые, поскольку тогда они смогут разрабатывать соответствующие лечебные программы, выполняемые больными в домашних условиях, а также устранять длительно существующие вредные факторы, если таковые есть. Немиофасциальные триггерные точки. Триггерные точки, которые вызывают боль, могут также встречаться в, казалось бы, здоровой коже, в рубцах, фасциях, связках или надкостнице. Причины повышения чувствительности рефлекторных рецепторов, расположенных в указанных местах, требуют чёткой классификации, но при этом их обязательно следует отличать от центрального механизма действия триггерной точки, тесно связанного с концевой двигательной пластинкой. Sinclair [256] сообщил о кожных триггерных точках у 8 из 30 здоровых молодых людей. Путём щипкового защемления кожной складки между большим пальцем и остальными пальцами кисти он выявил чётко очерченные области местонахождения триггерных точек на теле. Он изучил 18 кожных триггерных точек у 4 из этих лиц и выполнил биопсийное исследование кожи. Острая, жалящая и умеренно сильная боль была либо местной, либо распространяемой отдалённо по поверхности кожи из места нахождения ложной триггерной точки. Во время стимулирования триггерной точки в области отражённой боли также обнаруживалось изменение чувствительности (отражённая болезненность или отражённая дизестезия). Некоторые референтные зоны находились внутри сегмента перераспределения, но другие не имели сегментарного отношения к своим кожным триггерным точкам. Trommer и Gellman [281] сообщили о семи больных, у которых кожные триггерные точки вызывали боль или чувство онемения в других участках кожных покровов, часто в близлежащих, иногда — в отдалённых. Кожные триггерные точки обнаруживали путём прокалывания кожи иглой, исследуя на чувствительность точки, порождавшие выраженные симптомы и жалобы пациентов на дискомфорт или болезненность. Во всех случаях проявление симптомов болезненного состояния ослаблялось после повторных внутрикожных инъекций, но только тогда, когда их делали точно в зону расположения кожной триггерной точки. Эти исследования не предполагают постоянства характера отражённой боли из кожных триггерных точек, подобно тому, что наблюдалось во время изучения миофасциальных триггерных точек. Кроме того, в этих исследованиях, как и в наших наблюдениях, нет сведений о том, что референтные зоны кожных триггерных точек имеют какое-либо отношение к референтным зонам триггерных точек, расположенных в подлежащих мышцах. Исходя из нашего опыта, триггерные точки, расположенные в рубцах (в коже или слизистых оболочках), вызывают жгучую, колющую или пронизывающую боль. Defalque [49] сообщил об использовании спиртовых инъекций для лечения триггерных точек в рубцах у 69 больных и в 91% из них достиг излечения или заметного улучшения состояния. Триггерные точки, находящиеся в рубцах, довольно часто можно инактивировать обкалыванием 0,5% раствором новокаина. В рефрактерных случаях эффективно добавление растворимых анестетиков, используемых для обкалывания триггерной точки. Bourne [22] обкалывал рубцовые триггерные точки растворами триамцинолона ацетонида (Triamcinolone aceionide) и лидокаина гидрохлорида; Travell использовала растворимый дексаметазон (дексаметазон-фосфат в виде натриевой соли) вместе с 0,5% раствором новокаина, вводя по несколько десятых миллилитра в каждую точку. Немиофасциальные триггерные точки могут также обнаруживаться в фасциях, связках и суставной капсуле. Kellgren [149] показал в экспериментальных исследованиях, что при фасциальном эпимизите средней ягодичной мышцы после инъекции 0,1 мл 6% солевого раствора отражённая боль возникает на несколько сантиметров дистальнее места введения, а из участка поверхностной болезненности в сухожилии передней большеберцовой мышцы, таким же образом обкалываемого, боль отражалась на медиальную поверхность голеностопного сустава и тыл стопы. Travell [269] сообщила о том, что острое растягивание голеностопного сустава сопровождалось развитием четырёх триггерных точек в капсуле сустава, каждая из которых вызывала отражённую боль в голеностопном суставе и всей стопе. Миофасциальные триггерные точки, возникающие из-за острого растяжения коленного, голеностопного, лучезапястного и пястно-фалангового сустава большого пальца кисти, были причиной отражённой боли, которую сначала вызывали, а затем перманентно облегчали путём обкалывания каждой триггерной точки физиологическим раствором [268, 277]. Leriche [166] обнаружил триггерные точки в связках, которые появлялись вскоре после переломов или растяжения суставов и которые отвечают на 5—6 инъекций местных обезболивающих препаратов. Gorrell [100] пересмотрел анатомию связок голеностопного сустава и описал технику обкалывания связочных триггерных точек этого сустава. Kraus [159] проанализировал литературу, посвящённую связочным триггерным точкам, и заметил, что они легко выявляются с помощью обкалывания, позволяющего немедленно устранять боль, а болезненные ощущения после инъекции длятся до 10 дней. Hackentt [113] продемонстрировал типы поведения боли, отражённой из подвздошно-поясничной, крестцово-подвздошной, крестцово-остистой и крестцово-бугорных связок; он рекомендовал введение с помощью шприца склерозируюшего агента, однако этот метод не был достаточно широко распространён, поскольку вызывал целый ряд осложнений. Dittrich [54] выявил триггерные точки в апоневрозе широчайшей мышцы спины, там, где он крепится к пояснично-позвоночной фасции; эти триггерные точки отражали боль в область плечевых суставов. De Valera и Raftery [51] сообщили о наличии триггерных областей в трёх связках таза: крестцово-подвздошной, крестцово-остистой и крестцово-бугорной, которые, растягиваясь, становились болезненными при пальпации и реагировали на обкалывание раствором местного анестетика. Болезненность на уровне сухожильно-мышечного перехода может быть не чем иным, как вторичной энтезопатией. Weiser [289] описал точечную лёгкую болезненность на уровне прикрепления полуперепончатой мышцы у 98 больных, предъявлявших жалобы на спонтанно возникающую боль по медиальной поверхности коленного сустава. Боль можно было вызвать либо надавливанием, либо мышечным напряжением в зоне прикрепления этой мышиы. Боль уменьшалась после введения 2% раствора лидокаина гидрохлорида с триамцинолоном. До тех пор, пока врач исследует мышцу на наличие уплотнённых пучков и триггерных точек, остаётся неясным, что является причиной возникновения болезненности и как предотвратить её рецидив. Kellgren [150] разработал экспериментальную основу для надкостничных триггерных точек, продемонстрировал, что, подобно мышце, из надкостницы также может отражаться боль в ответ на инъекцию гипертонического раствора. Проведя 160 экспериментов по определению природы отражённой боли, происходящей из глубоко расположенных тканей, Inman и Saunders [134] сообщили о том, что повреждающая стимуляция надкостницы, т. е. царапанье её концом иглы, введение 6% солевого раствора или оказание дозированного и измеряемого давления, вызывала тяжёлую отражённую боль, иногда распространяющуюся на значительное расстояние от места раздражения надкостницы. Болезненность при надавливании ощущалась в мышцах и костных выступах в пределах болезненной референтной зоны, так же как это случалось с миофасциальными триггерными точками. При повторной стимуляции этого же участка надкостницы или прикрепления связок закономерно возникала боль той же направленности, но площадь её распространения варьировала в зависимости от интенсивности раздражения. К сожалению, авторы не сообщили о распределении таких типов специфической надкостничной боли. Реакции со стороны вегетативной нервной системы на раздражение, такие как потоотделение, побледнение кожных покровов и слизистых оболочек и тошнота, наблюдались у больных довольно часто. Клинически надкостница может оказаться потенциальным источником отражённой боли [107]. Снижения интенсивности болевых проявлений или полного освобождения пациентов от боли можно добиться при инъекции различных обезболивающих препаратов в триггерные точки надкостницы, подобно тому как это наблюдается в случае миофасциальных или кожных триггерных точек [165]. Синдром посттравматической повышенной раздражимости. Термин «синдром посттравматической повышенной раздражимости» был предложен [135, 237] для выявления ограниченного числа пациентов с миофасциальной болью, у которых определяется стойкая чрезмерная раздражимость чувствительной сферы в результате наличия миофасциальных триггерных точек. Этот необычный клинический синдром ранее был описан Margoles как стрессовый нейромиелопатический болевой синдром [180]. У таких больных может иногда выявляться мучительная и сильная внезапно появившаяся фибромиалгия, сочетающаяся с физической травмой и миофасциальными триггерными точками. Этот синдром появляется вскоре после массивной травмы, например, в результате дорожно-транспортного происшествия, после падения или контузии, что является достаточным, чтобы нарушить чувствительные модулирующие механизмы спинного мозга или ствола головного мозга. Пациенты страдают от постоянной боли, которая может усиливаться во время движения и вибраций, вызываемых передвижением автомобиля, при захлопывании двери, от громкого хлопка или звука (например, во время фейерверка, в закрытом ангаре, в котором ведутся работы со сваркой или клёпкой железных конструкций), при внезапном похлопывании рукой по спине, при тяжёлой боли (обкалывание триггерной точки), продолжительной физической работе, а также во время эмоционального стресса (гнев или страх). Восстановление после такой стимуляции происходит замедленными темпами. Даже в случае умеренного обострения может потребоваться несколько минут или часов, чтобы снова возвратиться к базисному уровню интенсивности боли, а при резко выраженном обострении болезненного синдрома для этого может потребоваться более длительное время — от нескольких дней или недель до ещё более продолжительного периода времени. У таких больных к тому же может иметься несколько триггерных точек, которые не являются первопричиной возникновения такого болевого состояния, но которые могут усугублять страдания больного. Эти пациенты требуют специального лечебного подхода, поскольку последствия, связанные с сильной стимуляцией чувствительной системы, особенно ощущение постоянной боли, крайне неблагоприятны. Больные с синдромом посттравматической повышенной раздражимости почти всегда указывают на то, что до травмы их жизнь протекала вполне благополучно и они обращали на боль внимания не больше, чем это делали их знакомые, друзья или члены семьи, а их чувствительность к обычным стимулам не отличалась от таковой других людей. Однако, с момента первоначальной травмы постоянная боль становилась основой всей жизни пострадавшего. Они всячески стремились избегать сильного чувствительного раздражения; они ограничивали физическую активность, поскольку даже слабая или умеренная нагрузка той или иной мышцы или утомление приводят к усилению боли. Попытки увеличить переносимость физических нагрузок могут быть самозащитой. Таких больных, хотя это и не их вина, довольно трудно понять и ещё труднее им помочь. Одним из возможных путей помощи подобным больным является заслуживающий рассмотрения нетрадиционный, но перспективный способ, описанный Goldstein [98]. У больных с посттравматической повышенной раздражимостью чувствительная нервная система функционирует во многом таким же образом, как и двигательная система, когда спинной мозг потерял свою супраспинальную ингибицию. Благодаря повышенной двигательной реактивности мощный чувствительный входной сигнал любого рода может активировать неспецифическую двигательную активность (спазм) в течение продолжительного периода времени. Таким же образом у больных с синдромом повышенной раздражимости сильный чувствительный входной сигнал может усиливать возбудимость болевых рефлекторных рецепторов в течение продолжительного периода времени. Кроме того, у таких больных может наблюдаться лабильность вегетативной нервной системы, проявляющаяся изменением кожной температуры и отёком, которые разрешаются сразу же после инактивации региональных триггерных точек. Так как при рутинном медицинском обследовании больных с синдромом повышенной раздражимости не удаётся установить некую органическую причину возникновения симптомов, их часто направляют к психологу для постановки точного психологического и поведенческого диагноза. Любое повторное падение или даже незначительное дорожное происшествие могут в значительной степени обострять синдром повышенной чувствительности после травмы, проявляющийся в течение многих лет. К сожалению, из-за последующих травм больной становится чрезмерно уязвимым ко вновь полученным травмам. Зачастую незначительные дорожно-транспортные происшествия или падения, случившиеся с пациентом в течение нескольких лет, могут стать причиной его тяжёлой нетрудоспособности. Сходные феномены были последовательно описаны как кумулятивное травматическое расстройство [30] или как толчковый синдром [61].

Тенсегрити Небольшая статья с иллюстрациями об устройстве позвоночника http://pozvonok.net/?p=60#more-60 Тенсегрити, определение Существует два значения тенсегрити. Тенгегрити – это свойство каркасных структур, в которых цельные детали работают на натяжение, а составные детали – на сжатие, потому все они функционируют с максимальной эффективностью и экономичностью. В этом значении тенсегрити использовал ученый-архитектор Ричард Бакминстер Фуллер. Тенсегрити — это специальная система движений и дыханий, с помощью какой возможно формировать определенные свойства и качества человека, что их выполняет. Этот термин использовал дон Хуан Матус, шаман из Мексики, передавший свое учение Карлосу Кастанеде. Чтобы предупредить дальнейшие вопросы и нюансы, сразу скажу что в этой статье используется тенсегрити Фуллера. Тенсегрити и Анатомия В кирпичной стене, каждый кирпичик удерживает на себе вес выше расположенных кирпичиков. В ней, да и в большинстве инженерных строений положен принцип сжатия. Казалось бы, такова и суть строения человека, каждый позвонок удерживает на себе выше расположенные, таз - весь позвоночник, а ноги - туловище, передавая его вес земле. Но попробуйте себе представить, кирпичную стену, которая бы выполняла все разнообразие движений, на которые способен человек! Она бы в конце концов рухнула. Но почему же мы до сих пор находимся в целостности? Ответ на этот вопрос однозначный: человеческое тело (как и любое живое существо) построено по принципу тенсегрити – баланса сжатия и напряжения. На рисунке ниже, вы можете видеть, сконструированную мной модель тенсегрити. Карандаши в ней являются компонентами сжатия, резинки – напряжения. Все составляющие модели являются взаимосвязаны. Если дать нагрузку на определенную часть структуры, то вся структура отреагирует поглотив его, если на структуру подействовать чрезмерной силой, то она сломается, но совсем не обязательно в месте действия. Изменяя натяжение резинок, можно изменять пространственное взаимоотношение карандашей. Если рассматривать человеческое тело как тенсегрити-модель, то кости, подобно карандашам, будут выполнять функцию сжатия, а мышцы и фасции, окружающие кости, - напряжения. Исходя из этого, можно сделать следующие выводы: - тенсегрити-модель наиболее приемлемая для прямохождения, кости являются своеобразными распорками для мягких тканей, и именно благодаря последним человек способен поддерживать определенное положение в пространстве. - чтобы исправить нарушения опорно-двигательного аппарата, совсем не обязательно воздействовать на кости, куда более целесообразно воздействовать на мягкие ткани. - чтобы излечить какую-либо проблему человеческого тела, не обязательно воздействовать на ту часть организма, где она проявилась, ведь она, вполне возможно, возникла компенсаторно, в ответ на нарушение совсем иной тенсегрити-части тела. Трудно поверить, но схожие взгляды на лечение имел и отец остеопатии Эндрю Стилл Теэйлор, хотя в его времена, еще ничего не было известно о тенсегрити. Тенсегрити и Гистология Из чего состоит организм? Из позиций гистологии организм состоит из клеток, и межклеточного вещества (матрикса). Долгое время думали, что клетки произвольно плавают в нем. Но как оказалось ядро клетки и ее цитосклета тесно связаны с окружающим веществом клетки посредством механорецепторов (интегринов) – другим словами, та же тенсегрити-модель, только в миниатюре. Изменение прочности связей влияет на форму клетки, и как следствие может влиять на повышение или понижение функциональной активности клетки… Будущее тенсегрити Когда казалось человеческое тело уже полностью изучено, тенсегрети ставит новые задачи перед анатомами, открывает огоромные перспективы для дальнейших научных открытий, дает возможность по-другому взглянуть на природу человека и на методы лечения заболеваний. http://skoleoz.fastbb.ru/?1-2-0-00000020-000-60-0-1208440208 Gregory В том же ФЦЭРИ есть такой специалист по биомеханике — Нечаев, так вот он описад формирование "динамического" сколиоза при ходьбе, т.е. при нормальной походке здорового человека происходит "скручивание" позвоночника — в поясничном отделе формируеься спираль, направленная в одну сторону, а в шейном и грудном отделах формируется аналогичная спираль, но направленная в противоположную сторону. У "сколиозников" (извиняюсь за такой термин) нарушается нормальная биомеханика движений позвоночника. Учитывая относительную ригидность дуг — нормальное спиральное движение не формируется, что регистрируется видеоанализом движения, топографией или же рентгеном. В норме шаг левой - это сколиоз в ПОП влево в ГОП вправо, ротация в ПОП по часовой, в ГОП против часовой. В норме шаг правой - это сколиоз в ПОП вправо в ГОП влево, ротация в ПОП против часовой, в ГОП по часовой При сколиозе при шаге той ногой кторой соответствует конфигурация сколиоза проблем нет. При шаге дургой ногой идет ухудшение основной дуги (резко), компенсаторная несколько уменьшается. mgfx Вот идет обычный человек. Делает он шаги то левой, то правой ногой и чтобы сохранить равновесие его позвоночник в норме приобретает вид сколиотичекого. То есть у него в пояснице и в грудном отделе формируются дуги (до 25-30 градусов). А когда сколиоз уже есть?!!! Тогда дуги уже сформированы и шаг одной ногой идет нормально, а вот другой шаг - становится патологическим, т.к. позвоночник не может поменять своей формы. Возникает компенсаторное искривление позвоночника усугубляющее сколиоз.