Историческая справка

Мы понимаем историю развития представлений о мышечно-скелетных болях как историю выявления особых источников и причин возникновения этих болей, включая неврологические факторы, нарушения функции суставов, заболевания мышц, а также изменения нервной системы, обеспечивающей ощущение боли. В XX веке история болезненности в мышцах была в значительной степени пересмотрена [216, 235] и в настоящее время все ещё подвергается пересмотру и модернизации [238]. В исторической справке (табл. 2.2) перечислены публикации, в которых приведены основные исторические сведения и существующие на сегодняшний день понятия в сфере миофасциальной боли, вызываемой триггерными точками. Прогресс развития исторического понимания этого вопроса медленный и неоднородный. Боль и/или болезненность при дотрагивании или надавливании в мышцах может вызываться разными причинами, что обусловливает путаницу в проявлениях одинаковых клинических симптомов. Медицинское сообщество находится только в начале пути, призванного внести ясность в эту головоломку. Один путь состоит в том, чтобы определить, какие триггерные точки считать клинически важными и отдавать им приоритет при постановке диагноза по сравнению с другими возможными диагнозами и состояниями. Главный прогресс, достигнутый в последнее десятилетие XX столетия, заключается в ясном понимании центральной причины происхождения мышечной боли и уплотнения, фибромиалгни, и отделении её от первичного нарушения функционального состояния мышц, т.е. нарушения, вызванного ТТ. Взаимоотношения между нарушениями функции суставов, которые реагируют на мануальную терапию, и триггерными точками описаны довольно чётко. В современном обзоре [238] указывается на то, что представители многих научных направлений, включая новые имена, неоднократно сосредоточивали своё внимание на клинических проявлениях свойств миофасциальных триггерных точек. Таблица 2.2. История вопроса о мышечной боли

Используемый термин	Результаты обследования мышц	Литературные источники
Мышечный отёк (мышечная мозоль)	Болезненная туго натянутая связка или тяж	Froriep, 1843 [85]
Мышечный ревматизм	Болезненная, удлинённая инфильтрация, отражённая боль	Adler, 1900 [2]
Фиброзит	Напряженные фиброзные бисерные цепочки	Cowers, 1904 [101]
Хронический ревматизм	Узелки: гистологические признаки воспаления соединительной ткани	Stockman, 1920 [264]
Фиброзит, миофиброзит	Плотные узелки и иррадиирующая боль	Llewellyn, Jones, 1915 [172]
Мышечный ревматизм, миалгия	Болезненные сокращённые мышечные пучки	Schimdt, 1916 [229]
Миогелез (уплотнение участка мышцы)	Болезненные уплотнения в мышцах, остающиеся даже после смерти	Schadem, 1919 [226]
Мышечная упругость (мышечные уплотнения)	Болезненная индурация с сокращением мышц или без него	Schadem, 1919 [226]
Мышечная упругость, миогелез (уплотнение участков мышц)	Первая «триггерная точка для прощупывания», отсутствие отражённой боли	М. Lange, 1931 [164]
Мышечная упругость (мышечные уплотнения)	Показания к использованию охлаждения хлорэтилом	Kraus, 1937 [156]
Отражённая боль	Экспериментальная демонстрация мышечной отражённой боли	Kellgren, 1938 [149]
Мышечный ревматизм	Точечные уплотнения в болезненной области, боль	Gutstein, 1938 [112]
Идиолатическая миалгия	Точечные уплотнения, отражённая боль, уменьшающаяся после лечения (первое описание миофасциальных триггерных точек)	Travel и соавт., 1942 [276]
Фиброзит	Плотный узел, отражённая боль	Kelly, 1941 [151]
Миофасциальные триггерные точки	Уплотнённый узел, отражённая боль, 32 типа поведения боли	Travell, 1952 [276]
То же	Раннее распознавание значения миофасциальных триггерных точек у пациента с болью	Bonica, 1953 [20]
Триггерные области	Электромиографическая активность триггерных областей	Weeks, Travell, 1957 [288]
Синдром фиброзита	Неспецифическая дистрофическая патология в наиболее тяжёлых случаях	Miehkle и соавт, 1960 [193]
" - "	Генерализованная хроническая боль со множественными болезненными точками, замеченная в тяжёлых случаях	Smythe, Moldofsky, 1977 [258]
Фибромиалгия	До 1977 г. так называли фиброзит	Yunus и соавт., 1981 [300]
Миофасциальная триггерная точка	Публикация т.1 «Руководства то триггерным точкам»	Travell, Simons, 1983 [279]
Болевой порог от надавливания на триггерную точку	Применение альгометра для измерения болезненности триггерной точки	Fischer, 1986 [72]
Фибромиалгия	Официальный диагностический критерий фибромиалгии	Wolfe и соавт., 1990 [294]
Миофасциальные триггерные точки	Публикация т. 2 «Руководства то триггерным точкам»	Travell, Simons, 1992 [280]
То же	Характеристика миофасциальных триггерных точек по данным электромиографической активности	Hubbard, Berkoff, 1993 [133]
Локальная судорожная реакция	Экспериментальная модель на кроликах для определения локальных судорожных реакций в местах расположения миофасциальных триггерных точек	Hong, Torigoe, 1994 [128]
Активные локусы	Использование кроликов как экспериментальной модели при изучении электрической активности миофасциальных триггерных точек	Simons и соавт., 1995 [249]
Миофасциальные триггерные точки	Новые научные данные по селекции диагностических критериев; экспериментальная основа для новой гипотезы нарушения функции концевой пластинки	Simons, 1996 [242]
То же	Диагностический критерий с достаточной вероятностью для определения миофасциальной триггерной точки	Gerwin и соавт., 1997 [94]
" - "	Патогенетическое определение	Simons, 1994 [244]

В преддверии XX века Froriep [85] определил мышечный отёк как исключительно плотную пальпируемую припухлость в мышцах, при лечении которой больной испытывает облегчение. В США Adler [2] использовал термин «мышечный ревматизм» и включил концепцию боли, иррадиирующей из уплотнённого участка мышцы. В Англии Gower [101], Stockman [284] и Ellewellyn и Jones [172] для оценки этого же симптомокомплекса предложили термин «фиброзит». В Германии Schmidt [229] также использовал термин «мышечный ревматизм». Другие авторы пользовались термином «мягкотканный ревматизм», который называют ещё «внесуставным ревматизмом». Schade [226] в 1919 г. сообщил о том, что уплотнение в области ранее напряжённой ткани, определяемой в мышцах, сохранялось во время наркоза и даже после смерти. Это открытие дискредитировало гипотезу о том, что в основе появления прощупываемых тугих пучков лежит мышечное сокращение вследствие нервной активации, но нашло её согласующейся с предположением об ответственности за постоянное эндогенное стойкое сокращение саркомеров. Schade [227] позже высказал предположение о локализованном возрастании эластичности мышечных коллоидов и охарактеризовал его термином «миелогелез» («мышечное желе»), что в англоязычной литературе соответствует термину «миогелез». В том же году два хирурга-ортопеда из Мюнхена: F. Lange и G. Eversbuch — описали болезненные точки, сочетанные с областями пальпируемой плотности в мышцах, которые они терминологически назвали «уплотнение в мышце», что перевели с немецкого языка на английский язык как «мышечная окостенелость» или «индурация» («уплотнение»). В 1925 г. F. Lange [162] описал локальную судорожную реакцию. Его студент М. Lange [164] позже приравнял эту мышечную окостенелость к миогелезу (термин, предложенный Schade). М. Lange использовал пальцы, сустав пальца или деревянный зонд, чтобы выполнить эффективный массаж, вызывающий точечные кровоизлияния (гелотрипсия). В монографии [164] также представлены история и экспериментальные основы исследований миогелеза (ещё до открытия природы мышечных сокращений с участием системы актин — миозин). Однако, в этой работе вопрос отражённой боли из триггерных точек был проигнорирован. Hans Kraus в 1937 г. впервые описал использование хладагент (этилхлорид) для устранения мышечного уплотнения [156], в 1952 г. — для лечения фиброзита [158] и в 1959 г. — для освобождения от триггерных точек [158]. Всю свою жизнь он пропагандировал роль физических упражнений в лечении боли, обусловленной триггерными точками. В 1938 г. Kellgren [149], работая под руководством Sir Thomas Lewis, опубликовал свою главную научную работу и для большинства главных постуральных мышц тела человека недвусмысленно доказал, что каждая его мышца и многие фасциальные структуры характеризуются своим типом распространения или поведения отражённой боли при их обкалывании ничтожно малыми количествами физиологического раствора. Вскоре после этого в разных уголках Земли три клинициста независимо друг от друга и практически одновременно опубликовали в Англии серию научных работ, подчеркивая четыре кардинальных момента: — наличие пальпируемого узелкового или похожего на тугие пучки уплотнения в мышце, — чётко ограниченный участок исключительно выраженной болезненности в этом пучке, — жалобы больного на распространение боли во время нажатия пальцем на этот участок и — освобождение от боли путем массажа или обкалывания болезненного участка. Каждый автор сообщал о болевых синдромах особых мышц по всему телу у большинства наблюдаемых больных. Каждый из трёх авторов умел определять миофасциальные триггерные точки. Однако, все они использовали различные диагностические термины или не подозревали о существовании друг друга, поэтому многие их наблюдения оказались незамеченными в течение десятилетий. Один из трёх авторов, Michael Guctier, родился в Польше. Как и у Gustier из Берлина, Gustier-Good и Good из Великобритании, это была его первая публикация. Позднее в 12 или более научных работах, опубликованных в Великобритании в период между 1938 [112] и 1957 гг. [99], он использовал многочисленные диагностические термины для описания одинаковых клинических состояний: миалгия, идиопатическая миалгия, ревматическая миалгия, внесуставной ревматизм. Он продемонстрировал типы поведения отражённой боли у многих больных. Он утверждал, что процесс, ответственный за «миалгические пятна», был не чем иным, как местным сокращением кровеносных сосудов вследствие чрезмерной активности симпатических волокон, иннервирующих сосуды. Michael Kelle работал и публиковал результаты своих исследований в Австралии. Около дюжины его научных работ, посвящённых фиброзиту, вышедших в период между 1941 [151] и 1963 гг. [152], написано под впечатлением от пальпируемого плотного «узла» в сочетании с болезненной точкой в мышце и от «дистантной», т. е. находящейся в отдалении отражённой боли из повреждённой мышцы. Впоследствии Kelly опубликовал большое число научных работ, в которых приводил клинические примеры типов распространения отражённой боли. Он последовательно развивал свою точку зрения на то, что фиброзит — это функциональное, неврологическое заболевание, происходящее на уровне миалгического поражения. Он полагал, что не местное повреждение, а нарушения рефлекторной функции центральной нервной системы вызывали отражённую боль. Janet Travel проживала в США, где и опубликовала в период между 1942 [276] и 1990 гг. [271] более 40 научных работ. Все они так или иначе касались миофасциальных триггерных точек. Первый том её, «The Trigger Point Manual», был опубликован в 1983 г.; второй том — в 1992 г. Совместно с Rinzler в 1952 г. в книге «The myofascial genesis of pain» [278] она дала характеристику триггерных точек, расположенных в 32 скелетных мышцах. Эта книга стала классическим руководством в этой области. По мнению J. Travell, любая пролиферация фибробластов является вторичной по отношению к локальному функциональному нарушению мышцы, а любые патологические изменения при подобных состояниях происходят лишь в том случае, если это состояние длится достаточно продолжительное время. J. Travell полагала, что самостоятельно существующие характеристики триггерных точек зависимы от механизмов обратной связи, существующей между триггерной точкой и центральной нервной системой человека. Надо отдать должное J. Travell; поскольку только её точка зрения перенесла испытание временем, два первых имени оказались не столь значимыми. К настоящему моменту проведено только два биопсийных исследования материала, взятого из миофасииальиых триггерных точек: в одном исследовании [253] сообщается о результатах биопсийного исследования триггерных точек, расположенных в мышцах лап собак, а в другом [214] — о биопсийных находках у больного с миогелезом в местах расположения триггерных точек. В программу биопсийных исследований напряжённого миелогелезного узла или фиброзита должно обязательно включаться большинство мнофасциальных триггерных точек. Miehlke и соавт. [193] выполнили тщательное широкомасштабное исследование фиброзита. Согласно их данным, при умеренных клинических проявлениях болезни патологические изменения были минимальными, в более длительно протекающих тяжёлых случаях отмечены неспецифические дистрофические изменения. Если в основе патофизиологии триггерных точек лежит первичная дисфункция в области близлежащих двигательных концевых пластинок, нет смысла ожидать от рутинных гистологических исследований, что они помогут установить причину патологии. Однако, современные гистологические исследования пальпируемых узлов, сочетанных с миогелезом в местах нахождения триггерных точек, представили достаточно обоснованные доказательства наличия стойкого сокращения некоторых отдельных мышечных волокон [214]. В течение почти целого столетия термином «фиброзит» описывали состояние, которое, несмотря на свою неопределённость, было совместимым с миофасциальными триггерными точками [216]. В 1977 г. Smythe и Moldofsky [258] высказали другую, отличную, точку зрения в отношении многих вопросов, связываемых с фиброзитом [216]. Авторами [258] было выявлено состояние генерализованной боли, при котором обнаруживались или тестировались с помощью пальпацин болезненные множественные точки. Спустя ещё 4 года Yunus и соавт. [300] предложили термин «фибромиалгия» как более подходящий, чем «фиброзит», предложенный в 1977 г. С тех пор диагнозы миофасциальных триггерных точек или фибромиалгии стали ставить почти всем больным, у которых ранее диагностировали фиброзит, посчитав этот термин устаревшим. В то время оставалось неясным, насколько тесно взаимосвязаны патофизиология фибромиалгии и триггерных точек; попытки определить этиологию обоих состояний были в высшей степени спекулятивными. К 1990 г ревматологи под руководством F. Wolfe [294] официально разработали диагностические критерии для фибромиалгии. Критерии были очень простыми, а исследование оставалось лёгким и быстровыполнимым, что позволнило привлечь внимание медицинской общественности к этому синдрому. С тех пор достигнут заметный прогресс в выявлении причин его возникновения. В настоящее время твёрдо установлено, что первично ответственным за повышенную болевую чувствительность при фибромиалгии является нарушение функции центральной нервной системы [224]. В середине 1980 г. A. Fischer [71, 74] создал прессовый алгезиметр, который позволял измерять чувствительность миофасциальных триггерных точек и болезненных точек при фибромиалгии. Большого успеха достигли Hubbard и Berkoff в 1993 г., когда с помошью игольчатых электродов убедительно доказали наличие электромиографической активности в зоне расположения миофасциальных триггерных точек [133]. Однако, Weeks и Travell [288] продемонстрировали этот феномен 36 годами раньше. В последующий год Hong и Torigoe [128] показали, что в качестве экспериментальной модели для изучения локальной судорожной реакции у человека очень удобно использовать кролика. В 1995 г. Simons и соавт. [248] в опытах на кроликах подтвердили электрическую активность, о которой сообщали Hubbard и Berkoff. Эти экспериментальные исследования на кроликах и сопутствующие исследования на человеке [249] чётко продемонстрировали, что первичную роль в патофизиологии триггерной точки играют нарушения в области концевой пластинки [242]. Другой важный шаг в изучении этого вопроса был сделан Gerwin и соавт. [94], представившими реальные критерии для идентификации миофасциальных триггерных точек в пяти исследованных ими мышцах. Целостная гипотеза, изложенная в разделе Г данной главы, продвигает наше понятие о триггерных точках на шаг вперёд [244].

Посмотрев на результаты, представленные в табл. 2.3. с другой точки зрения, можно изучить средние каппа-величины во всех четырёх исследованиях, исходя из каждого способа тестирования (см. правый столбец табл. 2.3). В табл. 2.4А трудность проведения исследования была оценена соответственно средним значениям каппа-величин, полученным в этих четырёх исследованиях. Диагностическая ценность обследований. Необходимо обсудить и второй вопрос, а именно: «Что является диагностической ценностью способа исследования с точки зрения его специфичности при выявлении миофасциальных триггерных точек?». Оценка относительной диагностической ценности каждого измерения, без учёта других данных, представлена в последнем столбце табл. 2.4А. Эти оценки основываются на соображениях, которые рассматривались выше. Однако, они нуждаются в подтверждении или модификации с помощью экспериментальных исследований по определению чувствительности и специфичности каждого вида исследования, а также сочетанному применению различных исследований при выполнении контролируемых испытаний. Таблица 2.4А Сравнительная достоверность дианостического исследования на наличие миофасциальных триггерных точек, оценка относительной трудности выполнения обследования и относительная диагностическая ценность каждого вида исследования (без учёта других признаков)

Признак	Число исследований	Средняя каппа-величина	Трудность	Диагностическая значимость
Очаговая болезненность	3	0,70	+	+1
Распознавание боли	3	0,59	++	+++
Прощупываемый тяж	3	0,54	+++	++1
Отражённая боль	4	0,47	+++	+
Локальная судорожная реакция	3	0,23	++++	++++

¹ Наличие этих двух параметров представляет собой большую диагностическую ценность для опытного исследователя. Обследование субъектов на очаговую болезненность при надавливании и дотрагивании, или симптом вздрагивания, представляет собой один и тот же тест. Энергичность выраженности симптома рефлекторного вздрагивания является указателем величины производимого надавливания и степени очаговой болезненности. Каждый из этих признаков в отдельности обладает ограниченной диагностической ценностью, поскольку не указывает на причину болезненности. Болезненность может быть следствием миофасциальных триггерных точек, фибромиалгии, энтезопатии, бурсита, тенденита и т.д. Наблюдаемый рефлекторный ответ вздрагивания в значительной степени зависит от величины оказываемого давления [125]. Для получения достоверных результатов это давление на триггерную точку должно быть каким-то образом количественно стандартизировано. Если количественная оценка очаговой болезненности является желательной, то при тестировании субъекта на синдром вздрагивания величину оказываемого давления необходимо точно замерить с помощью алгезиметра [72, 73]. Распознавание боли является относительно достоверным тестом, поскольку пациенты понимают, что врач будет спрашивать их, распознают ли они свою боль как нечто обычное, ощущаемое в настоящий момент. Они не способны идентифицировать отражённую боль, новую и незнакомую им. Если больной распознаёт боль, вызванную надавливанием на триггерную точку, тогда очаг болезненности, возникающий при этом надавливании, может рассматриваться как источник («спусковой крючок») по крайней мере части проблем у пациента, страдающего болью. Наличие пальпируемого уплотнённого пучка мышечных волокон само по себе может оказаться неоднозначным, поскольку он иногда наблюдается у лиц, не испытывающих боли и не имеющих клинических признаков феномена миофасциальных триггерных точек [201, 293]. Присутствие прощупываемого узла в уплотнённом пучке до сих пор не рассматривалось в качестве возможного критерия наличия миофасциальных триггерных точек, однако подобные узлы обнаруживались некоторыми врачами при рутинном обследовании пациентов, и, исходя из патогенеза миофасциальных триггерных точек, можно ожидать, что узел будет найден. В норме прощупываемые структуры, такие как внутримышечные перегородки, обычно должны оставаться безболезненными. Диагностическая ценность обследования именно на наличие уплотнённого пучка ограничивается тем, что многие мышцы недоступны для качественной их пальпации. Вместе с тем, несмотря на то, что присутствие очаговой болезненности в комбинации с пальпируемым уплотнённым пучком и узлом никогда экспериментально не тестировалось, эти признаки могут быть достаточно достоверными критериями существования миофасциальных триггерных точек, если специалист, проводящий обследование, имеет большой опыт в определении патологических структур в мышцах. Наличие прощупываемого узла в зоне очаговой болезненности также может служить в качестве критерия, повышающего диагностическую чувствительность. Исторически этот признак служил критерием для диагностирования фиброзита, миогелеза, опеченения мышцы или её уплотнения и мышечного ревматизма. Распознавание отражённой боли, которая порождает жалобу пациента именно на боль, свидетельствует о наличии активной триггерной точки и в значительной мере облегчает диагностику. Нераспознаваемая отражённая боль, которая соответствует известным отражённым болевым зонам в месторасположении собственно уже обследованной триггерной точки, является неспецифической [125]. Контролируемых научных исследований, которые смогли бы ответить на вопрос, как часто отражённая боль может исходить из очагов болезненности при фибромиалгии, не являющихся в то же время миофасциальными триггерными точками, не проводилось. Однако, болезненные точки, наблюдаемые при фибромиалгии, не должны обладать другими характеристиками триггерных точек, выявляемыми при пальпации. Scudds и соавт. [232] провели научное исследование, в котором они выявили болезненные участки над мышцами, отражавшими ощущения у 54% здоровых лиц, причём почти половина из них описывали это ощущение как боль. Авторы не исследовали чувствительные участки, ответственные за расположение в них латентных триггерных точек. Sola и соавт. [261] обнаружили сходный процент латентных триггерных точек в популяции в целом и высказали предположение, что многие отражающие боль очаги, выявленные Scudds и соавт., представляли собой латентные триггерные точки. Hong и соавт. [125] показали, что порог болевой чувствительности, вызывающий определённый паттерн отражённой боли, достигался при меньшей силе надавливания на активную, чем на латентную триггерную точку. Потребность оказать дополнительное давление, чтобы перешагнуть порог болевой чувствительности и достичь порога отражённой болевой чувствительности, причем для мышц с активными ТТ это дополнительное давление было меньшим, чем для мышц с латентными ТТ. Однако, чтобы вызвать нераспознаваемую отражённую боль, существенной разницы в силе надавливания на активную или латентную триггерную точку не было. Несмотря на то, что вызываемая отражённая боль, которая не распознается больным, но соответствует ожидаемому болевому паттерну, свойственному этой мышце, не может однозначно указать на латентную триггерную точку, она имеет определённое диагностическое значение. Спонтанно возникающая отражённая боль является полезным индикатором того, где можно начать поиск триггерных точек. Локальные судорожные реакции чётко ассоциированы триггерными точками, и этот признак, вероятно, является наиболее специфичным клиническим тестом на присутствие миофасциальной триггерной точки [123]. Однако, пределы, в которых локальные судорожные реакции могут быть вызваны из других частей мышцы, особенно в области энтезопатии, ещё не были критически оценены. Согласно определению, энтезопатия выявляется только в районе прикрепления окончаний мышечных волокон, тогда как триггерные точки тесно связаны с концевыми пластинками, которые располагаются вблизи срединных мышечных волокон. Клиническая диагностическая ценность локальной судорожной реакции ограничивается теми мышцами, в которых её можно с высокой степенью достоверности обнаружить визуально, с помощью пальпации или УЗИ. Из всех диагностиче ских признаков судорожную реакцию труднее всего вызвать мануальным приёмом, и относительно немногие специалисты достаточно искусны в этом вопросе. С другой стороны, она высокоспецифична и легко вызывается при прокалывании миофасциальных триггерных точек. Ультразвуковое исследование при диагностике локальных судорожных реакций и миофасциальных триггерных точек может в значительной степени повысить значение тестирования, однако для проведения этой диагностической процедуры от персонала требуется высокий уровень квалификации. Ограничение объёма подвижности из-за боли является фундаментальной характеристикой миофасциальных триггерных точек, однако этот признак не был принят во внимание при определении межоценочной достоверности среди экзаменаторов. Рекомендации. Очевидно, что какое-либо одно диагностическое исследование не может служить удовлетворительным критерием при проведении рутинного клинического выявления миофасциальной триггерной точки. Принимая во внимание имеющуюся к настоящему времени экспериментальную информацию, можно со всей очевидностью сказать [94], что минимальными приемлемыми критериями являются сочетание болезненности в уплотнённом мышечном пучке и субъективное распознавание боли. В табл. 2.4Б представлены современные рекомендуемые критерии диагностики миофасциальных триггерных точек. И что наиболее важно — каждый автор, сообщающий о результатах своего изучения миофасциальных триггерных точек, должен определить, какие из многих методов исследования триггерных точек он использовал в качестве диагностических критериев, и детально описать, как они выполнялись. Настоятельно необходим согласованный документ, устанавливающий официально не диагностические критерии для выявления миофасциальных триггерных точек. Таблица 2.4Б Рекомендуемые критерии для обнаружения латентных или активных миофасциальных триггерных точек

Главные критерии 1. Прощупываемый уплотнённый мышечный пучок (если мышца доступна для пальпации) 2. Чётко определяемая болезненность узла при надавливании в туго натянутой связке 3. Распознавание пациентом боли, вызываемой надавливанием на болезненный узел (определяет активную триггерную точку) 4. Болезненное ограничение объёма подвижности при растяжении мышц Подтверждающие наблюдения 1. Видимое и тактильное ощущение локальной судорожной реакции 2. Визуализация локальной судорожной реакции, вызванной прокалыванием иглой напряжённого узла 3. Боль или нарушение чувствительности (по отражению, ощущаемому больным из триггерной точки пострадавшей мышцы) при нажатии пальцем на напряжённый болезненный узел 4. Электромиографические проявления спонтанной электрической активности, характерной для активных локусов в напряжённом узле уплотнённого мышечного пучка