Глава 7

ПРИНЦИПЫ ПРИМЕНЕНИЯ МАНИПУЛЯЦИОННОЙ ТЕХНИКИ

Для лечения манипуляцией недостаточно изучить только технику ее выполнения и показания к ее применению. Опыт лечения манипуляцией показывает, что лучшие результаты это те, которые достигаются за короткий срок. Для лучшего изучения манипуляционного лечения необходимо тщательное фиксирование и протоколирование всего, что имеет место в процессе лечения. Оно должно начинаться с краткого изложения изменений в состоянии больного, полученных в результате предыдущего лечения. При оформлении истории болезни больного, возможно, потребуются дополнительные вопросы для получения информации, имеющей отношение к заболеванию пациента. Протоколирование также должно отражать изменения в основных симптомах, выявленных при лечении.

Преимущество письменного протоколирования при составлении анамнеза заболевания описывалось ранее, но особую ценность такое ведение дела имеет в процессе лечения. В протокол вносятся используемые манипуляции, степени, в которой они выполняются, и эффект, который они оказывают на состояние больного во время лечения. Изменения, полученные в результате применения какой-либо манипуляции, должны быть обязательно проанализированы, и остеопат должен принять решение продолжать лечение именно этой манипуляцией или другой. Следующая манипуляция планируется и записывается только после оценки эффекта предыдущей манипуляции, причем оценки остеопата и самого больного. Для экономии времени при ведении записи можно воспользоваться сокращениями и символами, приведенными в табл. 4. Это значительно облегчит работу (составление этих символов — заслуга Margaret Jenkinson, и решение об их использовании было принято группой физиотерапевтов в Лондоне в 1966 г.). Образец оформления дневника лечения приведен ниже (количество используемой техники записывается арабскими цифрами, а степень, в которой выполняется техника римскими цифрами):

Таблица 4

Вид техники	Символ
Заднепереднее центральное надавливание на позвонок
Заднепереднее одностороннее надавливание на позвонок		(на правой стороне) (на левой стороне)
Поперечное надавливание		(надавливание направлено вправо) (надавливание направлено влево)
Ротация		(голова или таз ротируются налево)
		(голова или таз ротируются направо)
Боковой наклон		(боковой наклон влево)   (боковой наклон вправо)
Продольное вытяжение по оси

 

Схема протоколирования лечения

 

С/О —  оценка больным изменений после последней процедуры лечения.

О/Е —  оценка остеопатом изменений симптомов после последней процедуры лечения.

План: какая техника будет использоваться и почему.

Лечение:

а)     название техники;

б)    как она будет использована (степень)

в)     изменение симптомов во время применения этой техники.

 

Пример:		Л4 и Л5	Меньше скованность
		III
		Легкий спазм	Сгибание увеличилось на 2 дюйма*

План: может потребоваться IV степень выполнения техники для ускорения улучшения.

 

По такому образцу должна вестись запись каждой процедуры. Только так возможно методичное лечение, и каждый следующий этап будет понятен и предостережет от ошибок.

Предыдущие главы были посвящены изучению техники и принципам ее применения. Но для успешного лечения наряду с практическими занятиями с пациентами будет полезно изучение отобранных историй болезней, описанных в этой главе.

В нижеописанных историях болезней есть аспекты обследования, которые не упоминаются, но предполагается, что все изменения, имеющие отношение к заболеванию, учтены во время лечения. Эти истории могут быть использованы для учебного разбора. В описании каждой истории болезни есть рисунок с изображением области боли, на которую жалуется пациент, и методика лечения, включающая обследование и само лечение.

Обследование

Обследование подразделяется на характерные аспекты истории болезни пациента и ассоциированные симптомы и выглядит следующим образом:

1) короткие эпизоды из истории болезни, подтверждающиеся во время лечения;

2) сопряженные соматические нарушения, выявленные при обследовании пациента во время первого визита.

Лечение

Лечение включает:

1) перечень основных принципов, определяющих манипуляционное лечение;

2) протоколирование проводимого лечения и его эффекта, а также факторов, определяющих изменение методов лечения, если таковое имеется.

 

1 дюйм равен 2,54 см.

Есть основания надеяться, что последняя глава книги будет руководством для начинающих — на начальных этапах обучения для принятия решения при лечении, а также для практикующих остеопатов — при анализе результатов лечения, проведенных мануальным терапевтом, для рекомендации своим пациентам манипуляционного лечения. Описанные истории болезни предложены как рекомендации и руководство обучающимся.

1 — ОСТРАЯ КРИВОШЕЯ

Обследование

История болезни

16-летний юноша два дня назад, ночью, почувствовал острую боль в области шеи справа. Раньше у него никогда не было подобных болей. После случившегося приступа он был не в состоянии выполнять свою обычную работу в течение нескольких последующих дней (рис. 41).

 

    Рис. 41. Острая кривошея

Объективные данные

Голова и шея находились в вынужденном положении примерно 35° бокового наклона влево и небольшого сгибания вперед. Больной сообщил, что один день постельного режима после случившегося не принес облегчения.

Активное сгибание шеи было в полном объеме, но давало боль в среднешейном отделе справа. Разгибание и боковой наклон вправо в шейном отделе были сильно ограничены из-за боли. Ротация вправо и влево давала боль, при этом ротация влево была в полном объеме, а вправо ограничена.

Лечение

Тактика

1.   Так как имеется некоторая сгибательная деформация шеи помимо деформации в сторону бокового наклона, то улучшение будет наступать медленнее, чем если была бы только деформация в сторону бокового наклона.

2.   Ввиду того, что следующий после приступа день не принес облегчения, больной решил начать лечение как можно раньше, как и некоторые другие больные с подобными симптомами.

3.   Если будут проводиться манипуляции, то проводить надо очень осторожно, не создавая больному дискомфорт.

4.   Лучших результатов можно достичь, применяя щадящую мобилизагию для увеличения объема движений с последующей легкой тракцией в течение 20 мин для сохранения достигнутого улучшения. Только после этого возможна мобилизация в большем объеме движения. Такой цикл должен повторяться до достижения максимального улучшения. Завершающий этап лечения будет включать определенный период тракции.

5.   Так как больной не может разогнуть шею, то тракция должна проводиться в положении флексии, это также относится и к мобилизации.

6.   После проведения процедур больной будет нуждаться в отдыхе, в положении лежа на спине с подушкой, подложенной под шею.

7.   Если будет достигнуто улучшение в течение первых двух дней лечения, но ночью состояние ухудшается, то больному может быть рекомендовано накладывать на шею на ночь мягкий корсет. Накладывание мягкого корсета может быть необходимо в течение нескольких дней.

8.   Так как симптомы выражены на шее справа, то идеальным была бы ротация влево, но так как есть еще и деформация — необходима осторожность, обеспечивающая проведение физиологичного ротационного движения.

Первый день

Сначала проводится мобилизация ротацией влево, в удобном для больного, несколько согнутом вперед положении шеи. Ротация проводится осторожно до того объема движения, который позволяет боль и спазм. После достижения предела объема ротации проводятся осторожные ритмические пружинирующие движения, все время несколько увеличивая объем ротации, которую позволяет боль и спазм. Эта процедура длится примерно 1 мин. Если такая мобилизация дает улучшение, далее предпочтительно провести тракцию в флексии в положении лежа в течение 15 мин. Следующая после тракции мобилизация может быть более эффективной и сопровождаться меньшим дискомфортом.

После 15 мин тракции деформация исчезает, но сохраняется ограничение бокового наклона вправо. Объем разгибания значительно увеличивается. Мобилизация ротацией влево повторяется еще три раза по 1 мин, это дает дальнейшее улучшение состояния больного. Во время мобилизации ротацией мышечный спазм уменьшается, что облегчает проведение мобилизации. Далее тракция повторяется.

На этом этапе объем бокового наклона составляет 50% от нормального, а разгибание — 75%, но оба эти движения дают боль в шее справа. Некоторые признаки деформации сохраняются, но больной может держать голову в нормальном положении без боли. Ротация повторяется трижды, на этом этапе есть возможность провести ее с большим усилием. Затем повторяется тракция.

На этой стадии разгибание болезненно лишь в конце полного объема движения, боковой наклон вправо составляет 75% от нормального и деформация регрессировала. Ротационная мобилизация повторяется дважды, тракция проводится опять. Движения после этого в полном объеме, но выполняются больным с осторожностью, деформация отсутствует.

После этого больной должен отдохнуть лежа в удобном для шеи положении. Лучше всего под шею использовать резиновую подушку, такой же подушкой можно пользоваться во время сна. Резиновая подушка удобна тем, что при лежании на ней она прогибается, принимая форму шеи, и вдобавок создает за счет упругости давление на расслабленные мышцы шеи. Это может показаться тривиальным, но это необходимо для создания покоя шеи. Оказывая больному всестороннюю помощь, необходимо научить его, как обычной пуховой или перьевой подушке придать форму бабочки, для этого надо встряхивая набивку, сместить ее к краям и посредине перетянуть ленточкой. При укладывании в постель шея будет находиться на перешейке подушки, а «крылья» подушки будут стабилизировать голову. При необходимости можно использовать вторую маленькую подушку, которую подкладывают под перешеек первой, для придания шее некоторой флексии, если это необходимо для уменьшения боли.

Второй день

Деформация почти полностью прошла, разгибание в полном объеме, но в конце объема движения причиняет боль в шейном отделе справа. Боковой наклон вправо ограничен примерно на 25% от нормального объема движения. Ротация влево в полном объеме и безболезненна, но ротация вправо болезненна в конце объема движения. Достигнутое улучшение — большее, чем предполагалось (см. лечение 1 и 2), поэтому дальнейшие манипуляции могут быть выполнены в большем объеме, не создавая пациенту дискомфорта.

Ротация влево повторяется трижды достаточно сильными ритмическими пружинирующими движениями.

После процедуры боковой наклон вправо выполняется почти в полном объеме, но дальнейшее повторение ротации не приводит к значительному улучшению. Разгибание теперь наблюдается в полном объеме, безболезненно, как и ротация влево. Боковой наклон вправо и ротация вправо дают боль в конце объема движения. Тактика лечения изменяется, проводится мобилизация боковым наклоном влево и после двухкратного проведения этой

процедуры наблюдается еще небольшое улучшение. Так как от сильной манипуляции у пациента появляется боль в шее, то проводится тракция в флексии в положении лежа.

После проведения всех указанных процедур у пациента нет деформации, и боль сохраняется только при ротации вправо. Проводится еще одна достаточно сильная ротация вправо. Проанализировать результаты лечения трудно из-за болезненности от проведенной мобилизации, но пациент говорит, что больше не нуждается в обязательном отдыхе в домашних условиях.

Третий день

Деформации нет, есть незначительная боль в шее при полном боковом наклоне шеи вправо и полной ротации вправо.

Больному дважды проводится ротация влево без тракции, после чего все движения в шейном отделе выполняются им без боли.

2 — СТРЕЛЯЮЩАЯ БОЛЬ В ЗАТЫЛОЧНОЙ ОБЛАСТИ

Обследование

История болезни

Мужчина 38 лет, пять недель назад, наклоняясь над умывальником, почувствовал острую боль поперек шеи на уровне С1. После случившегося он не мог двигать головой без боли.

Он жаловался на стреляющую боль поперек верхней части шеи на уровне С1, когда двигал головой, и ноющую боль, которая распространялась к низу от С1 к Т1 посредине (рис. 42).

 

               Рис. 42. Стреляющая боль                                       в затылке при движениях головы

Объективные данные

Сгибание шеи давало тянущую боль в верхнешейной области, но было в полном объеме, если выполнялось осторожно. Разгибание и боковые наклоны были безболезненны. Ротация в обе стороны была в полном объеме, но вызывала умеренную боль в субокципитальной области, все движения больной выполнял медленно. Быстрая ротация и сгибание давали острую боль в субокципитальной области. В связи с этим лечащий врач рекомендовал лечение тракцией и манипуляциями.

Лечение

Тактика

1.  Так как симптомами заболевания является острая боль, возникающая при движениях, процедуры, не дающие положи тельного эффекта, должны быть быстро заменены на другие.

2.  Внезапное начало болезни с одновременным ограничением движений и отсутствие прогрессирования болезни в последующие два-три дня говорит о том, что в этом случае манипуляции дадут лучший эффект, чем тракция.

3.  Верхнешейный отдел обычно труднее поддается лечению, чем среднешейный отдел.

4.  Ротация — самая эффективная процедура для шейного от дела позвоночника, хотя заднепереднее центральное надавливание на позвонок обычно предпочтительнее, когда симптомы выражены с обеих сторон.

5.  Если будет проводиться тракция, то предпочтительнее будет тракция в нейтральном положении, чем тракция в флексии, так как симптомы вероятно исходят из верхнешейного отдела позвоночника.

6.  Так как больной может посвятить лечению два последующих дня в 9 ч утра, резонно провести более интенсивное лечение на второй день, несмотря на болезненность, если улучшение будет достигнуто, так как следующее лечение будет проведено через неделю.

Первый день

Сначала проводится осторожная тракция в нейтральной позиции шеи, но так как не дает уменьшения болей при движениях, тракция усиливается постепенно и продолжается 10 мин. После тракции появляется ощущение тепла в субокципитальной области и шея может онеметь, но уменьшения болей нет. Далее продолжать тракцию нет смысла, так как улучшения от этого нет.

Больному в положении лежа проводится ритмическое пружинирующее продольное вытяжение по оси. По истечении 20 с после этого ротация влево улучшается, но остальные движения остаются без изменений. Продольное вытяжение по оси повторяется еще дважды, но дальнейшее улучшение не дает.

Так как ротация вправо причиняет боль больше, чем ротация влево, очевидно, что следующей процедурой будет мобилизация ротацией влево. Вначале эта процедура выполняется ритмическими пружинирующими движениями без тракции. Так как эта процедура не дает улучшения, проводится ротация вправо, но и это может не дать улучшения. В этот день больше ничего не предпринимается, больной должен быть предупрежден о возможности обострения заболевания после процедуры.

Второй день

Больной сообщает, что плохо чувствовал себя ночью, участились приступы простреливающих болей, но эти симптомы вернулись к прежнему уровню в течение дня.

Так как тракция и ротация не дают положительного эффекта, проводится осторожно заднепереднее центральное надавливание на С1 и С2 позвонки в течение 15 с. После этой манипуляции появляется улучшение в виде «освобождения» ротационных движений.

Эта мобилизация продолжается, так как она дает улучшение, делает движения безболезненными. Так как больной может прийти на лечение только через неделю, эта мобилизация проделывается 12 раз, с постепенным усилением надавливания. Больной опять должен быть предупрежден о возможности обострения симптомов заболевания.

Третий день (спустя одну неделю)

Через 30 мин после последней процедуры у больного была рвота и приступы стреляющей боли в субокципитальной области, но на следующий день он почувствовал значительное улучшение и почти не ощущал боли. Симптомы выглядели как ощущение ограничения при повороте головы, но не как колющие боли.

Проводится аналогичное заднепереднее центральное надавливание на позвонки пять раз. После этого ротация стала в полном объеме и безболезненна.

Четвертый день (следующий день)

Больной чувствует себя нормально, исключая незначительную боль при полной быстрой ротации. У больного не было повторения рвоты. Лечение, проведенное в третий день, было полностью повторено, после чего ротация стала абсолютно безболезненной и в полном объеме.

Через неделю больной сообщил, что все беспокоившие его симптомы прошли бесследно.

3 — ШЕЙНАЯ МИГРЕНЬ

Обследование

История болезни

40-летняя женщина в течение 21 года страдает заболеванием, которое доктор определяет как мигрень. За это время самая длинная ремиссия составляла два года. Во время каждого обострения симптомы начинались в шейном отделе сзади и затем распространялись на правую затылочную область и далее на правое ухо и правую лобную область. Боль, которую она описывала как «жестокая пульсация», длилась от двух до восьми дней, приковывала ее к постели с самого начала обострения. Головная

боль сопровождалась тошнотой и потемнением в глазах. Приступы начинались внезапно, без предвестников (рис. 43).

Ко времени лечения у больной было два приступа в течение недели, которые она снимала наркотиками.

Объективные данные (в конце приступа)

Объем движений головы и шеи был полным, но разгибание и сгибание вызывали дискомфорт в правой верхнешейной области. Боковой наклон вправо давал боль на обеих сторонах шеи на уровне С1, тогда как боковой наклон влево давал боль только в правой половине шеи на уровне С1. Ротация влево была нормальной, но ротация вправо вызывала боль справа на уровне С1.

               Рис. 43. Шейная мигрень

Лечение

Тактика

1.  Так как у больной остро выраженные симптомы, то для уменьшения остроты симптомов можно провести осторожно толь ко постоянную тракцию.

2.  Ротация — обычно лучшая процедура для симптомов в шейном отделе, особенно когда симптомы выражены с одной стороны.

3.  Необходимо объяснить больной, что боль в шее справа от С1 (которая может быть спровоцирована в результате движений при обследовании) устраняется и что лечение должно проводиться только во время приступа, поэтому лечение довольно длительное.

4.  Улучшение должно заключаться в уменьшении тяжести симптомов и увеличении промежутка между приступами.

5.  Лечение должно проводиться как только появится приступ, в тот же час или день.

6.  Так как лечение проводится во время приступа, то лечебные сеансы будут довольно длительными, поэтому по ходу лечебного сеанса больной дается отдых между манипуляциями.

7.  Изменения, которые будут появляться от разных процедур, будут связаны с улучшением и других симптомов, связанных с позвоночником.

8.  Первое, что необходимо сделать — все движения в шее освободить от боли и понаблюдать, как это отразится на цикличности приступов.

Первый—третий дни

Ротационная мобилизация (только влево) проводится очень осторожно, дважды в первый день и четырежды во второй и третий дни. Это дает постепенное уменьшение болей, ощущаемых справа от первого шейного позвонка.

Четвертый день

Больная рассказывает обо всех проявлениях, сопровождающих приступ, но привычной пульсирующей головной боли не было. Боль справа от С1 возобновилась и стала более отчетливой.

Проводится осторожно тракция в нейтральной позиции шеи в течение 10 мин, после этого уменьшается тошнота и проходит потемнение в глазах. Эти симптомы после окончания тракции не возобновляются. После 5-минутного отдыха тракция повторяется.

Пятый и шестой дни

Тошнота хоть и меньше, но все еще продолжает беспокоить, возобновляясь через 2 и 4 ч соответственно после проведенных процедур на четвертый и пятый дни.

Тракция повторяется двумя периодами, первый в 20 мин, второй 10 мин ежедневно, но это дает лишь незначительное улучшение.

Седьмой день

Зрение нормальное, тошнота отсутствует, но боль справа от С1 все еще сохраняется при ротации, особенно если ротация проводится вправо, и при этом же движении есть умеренная боль в правой лобной области.

Проводится ротационная мобилизация влево четырежды более сильными ритмическими пружинирующими движениями, в результате чего исчезают все симптомы.

Восьмой день

Пациентка сообщает, что чувствует себя хорошо, сохраняется только боль в шее справа от С1, когда голова полностью разогнута, затем наклонена в бок и ротирована вправо.

Проводится ротационная мобилизация влево дважды, сильно и в полном объеме движения, с 10-минутным перерывом между мобилизациями. После этой процедуры боли при движениях во время обследования нет.

Лечение последующих обострений болезни (первое)

У пациентки не было никаких проявлений болезни в последующие 10 дней (более длительный период ремиссии, чем обычно), затем возобновились боли на правой стороне шеи, иррадиируюшие в правую сторону головы в лобную область, с потемнением в глазах и ощущением тошноты.

При обследовании ротация вправо давала боль на правой стороне шеи на уровне С1. Эта боль усиливалась и переходила в гемикранию, если ротация комбинировалась с боковым наклоном вправо и полным разгибанием.

Первый день

Пациентке трижды проводилась ротационная мобилизация без тракции в течение 2-часового периода, с продолжительными периодами отдыха. Симптомы значительно уменьшились и движения стали менее болезненными.

Второй и третий дни

Пациентка сообщила, что ей не пришлось прибегнуть к наркотикам. Симптомы стали менее выражены и к третьему дню сохранялась лишь незначительная боль в правой лобной области при проведении ротационного теста из позиции правого бокового наклона и разгибания.

Ротационная мобилизация влево была повторена с короткими промежутками отдыха, который и не очень требовался. К концу проведенного на третий день лечения у пациентки исчезли все симптомы заболевания.

Четвертый и пятый дни

У пациентки ночью появилась ноющая боль в правой половине головы, не острая боль, указывающая, что лечение необходимо продолжать. Не было тошноты или потемнения в глазах. Во время лечения на четвертый и пятый дни проводилось продольное вытяжение по оси, ротация вправо и заднепереднее центральное надавливание на позвонки, но каждое из этих манипуляций усиливало симптомы и только ротация влево уменьшала их, стало очевидным, что ротация влево — самая эффективная манипуляция на этом этапе.

Шестой и седьмой дни

Проводилась только ротация влево, и к концу этого периода лечения все симптомы прошли.

Лечение последующих обострений болезни (второе)

У пациентки не было никаких проявлений болезни в течение 13 дней, это говорит о дальнейшем улучшении состояния, но потом опять появилась боль в правой затылочной области и со-

пряженной с ней области шеи, с небольшой правосторонней лобной болью. Ощущение тошноты было минимальным. Усиление боли при ротации вправо все еще сохранялось.

Первый день

На этом этапе самой эффективной манипуляцией для данной пациентки является ротация влево без тракции, и она была проведена достаточно сильно. Так как тошнота небольшая, большие промежутки отдыха между манипуляциями не требуются. Ротация влево проводилась четырежды достаточно сильно и с удерживанием, ритмическими пружинирующими движениями, с последующим манипуляционным толчком. В дальнейшем на левой стороне шеи пациентки тоже необходимо провести лечебные манипуляции. Активная ротация вправо почти безболезненна, тошнота и головная боль прошли.

Второй день

Тошноты нет, есть небольшая боль в лобной области. Ротация вправо все еще причиняет некоторую боль справа от С1 позвонка.

Трижды проводилась ротация влево в полном объеме движения, и все симптомы исчезли.

Лечение последующих обострений болезни (третье)

У пациентки не было проявлений заболевания в последующие три недели, затем развилась умеренная боль в правой лобной области. Активная ротация вправо была безболезненной, даже когда проводилась в комбинации с боковым наклоном вправо и разгибанием.

Первый день

Дважды проводилась ротация влево, с последующим 30-минутным отдыхом. Так как симптомы заболевания не обострялись, то в продолжении лечения не было необходимости.

Это лечение было проведено в 1957 году, и приступы болезни не появлялись до конца жизни пациентки, до 1965 года.

4 — СИМПТОМЫ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА

Обследование

История болезни

Молодой человек 25 лет обратился за лечением к физиотерапевту по поводу заболевания правого плеча, которое болит в течение двух месяцев. Инъекции кортизона в плечо 18 дней назад дали усиление болей.

Пациент объяснил, что симптомы заболевания возникли постепенно и что раньше у него не было ни болей в плече, ни травм.

Боли появлялись ночью и усиливались в области верхушки плеча при движениях рукой в течение дня (рис. 44).

У пациента определялся болезненный участок в области верхушки плеча при умеренном отведении плеча. Статическая нагрузка на надостные мышцы также вызывала боль в области верхушки плеча. Пассивные движения в акромиоключичном и плечевом суставах были безболезненными. Все движения в шейном отделе позвоночника были в полном объеме и безболезненны. Исключение составляла небольшая болезненность в области прикрепления надостной связки, все мягкие ткани были без изменений.

     Рис. 44. Симптом плеча шейного генеза

Лечение

Тактика

Проводится лечение, направленное на надостную мышцу в виде коротковолновой диатермии и глубокого массажа сухожилия.

Первый — десятый дни

В первые 10 дней лечения иногда ночью плечо не беспокоило, тогда как болезненный участок при отведении плеча оставался без изменений. К одиннадцатому дню лечения боль переместилась к середине надостной ямки.

Одиннадцатый день

В связи с изменением места боли при повторном обследовании движений в шейном отделе находим, что все движения выполняются в полном объеме, но ротация вправо и разгибание вызывают боль в области правой надостной ямки. Больной вспоминает, что именно в этой области он почувствовал боль за две недели до того, как у него появилась боль в плече. Пациент вспомнил также, что в предыдущие годы он время от времени просыпался со скованностью в шее, которая исчезала через 1 — 2 ч.

Проводилась мобилизация шейного отдела позвоночника ротацией влево ритмическими пружинирующими движениями в течение 1 мин, которая затем повторялась еще дважды, так как эффект от этой процедуры положительный. После проведенной

процедуры болезненный участок, имевший место при отведении плеча, исчез, движения в шейном отделе позвоночника безболезненны. Статическая нагрузка на надостную область также безболезненна. Местное лечение на область плеча было прекращено.

Двенадцатый день

Пациент сообщил, что чувствует себя значительно лучше, но ротация в шейном отделе вправо все еще причиняет боль в надостной области. Разгибание в шейном отделе и отведение плеча безболезненны. Мобилизация ротацией влево повторялась трижды, после чего движения в шейном отделе стали безболезненными.

Тринадцатый день

Боль в области верхушки плеча возобновилась, как и болезненный участок при отведении плеча. Ротация вправо в шейном отделе опять причиняла боль в области правой надостной ямки. Процедура — мобилизация шейного отдела позвоночника ротацией влево была повторена, после чего все вышеописанные симптомы исчезли, включая болезненный участок, появляющийся при отведении плеча.

Четырнадцатый день

Лечение было завершено, так как больной не чувствовал боли, и движения в шейном отделе позвоночника и плече были безболезненными.

Лечение последующих обострений болезни

По истечении двух недель появилась небольшая болезненность в правой надостной области, которая была устранена проведением мобилизации шейного отдела позвоночника ротацией влево в течение двух дней подряд. В дальнейшем в течение четырех месяцев у пациента не было обострений.

Из этой истории болезни не следует, что все состояния плеча, сопровождающиеся болезненностью при движениях плеча, должны лечиться манипуляциями шейного отдела позвоночника. Манипуляционное лечение должно проводиться только в тех случаях, когда в заболевании есть заинтересованность шейного отдела позвоночника.

5 — БОЛЬ В ЛОПАТКЕ

Обследование

История болезни

Женщина 40 лет, неделю назад во время зевания и потягивания почувствовала острую боль в области левой лопатки. В течение последующих двух часов боль усилилась и распространилась

на нижний отдел шеи слева, в надлопаточную область и медиально от левой лопатки (рис. 45). После этого симптомы остались без изменений.

У пациентки был подобный приступ год назад, который прошел без лечения через четыре дня.

Объективные данные

Симптомы пациентки заключались в наличии постоянной боли в лопатке, которая усиливалась при движениях и уменьшалась в покое. Движения туловища и плеч были в полном объеме и безболезненны, но все движения шеи, исключая боковой наклон влево и ротацию вправо, были сильно ограничены и причиняли боль в области лопатки. Сгибание вперед в шейном отделе составляло 50% от нормального объема, и хотя разгибание в шейном отделе было возможным только в самом начале движения, при этом появлялась боль, которая не давала возможности продолжить это движение. Ротация головы влево была ограничена на 50%, и появляющаяся боль мешала всем другим движениям, давая возможность провести только небольшой боковой наклон вправо. (Эта комбинация ограничения ротации в одну сторону и бокового наклона в противоположную сторону — не обычна.) При всех этих движениях боль в лопатке усиливалась. Определялась болезненность между остистыми отростками Т2-Т4.

     Рис. 45. Боль в лопатке

Лечение

Тактика

1.  Боль в лопатке может исходить из шейного и верхнегрудного отделов позвоночника, поэтому лечению должны подвергнуться оба этих отдела.

2.  Так как все движения в шейном отделе ограничены, этот отдел надо лечить в первую очередь.

3.  Состояния с внезапным началом лучше поддаются лечению манипуляцией, чем тракцией.

4.  Ротация вправо должна быть основной манипуляцией в этом случае.

Первый день

Мобилизация шейного отдела ротацией вправо проводилась осторожно в течение 20 с. После этого объем разгибания в шейном отделе и бокового наклона вправо увеличился на 20°. Процедура была повторена и, так как не вызывала спазма и болей, проводилась с большим усилием. После 3-кратного повторения этой процедуры на 50% восстановился объем разгибания и бокового наклона вправо, сгибание и ротация влево были ограничены на 20° от нормального объема. Все эти движения все еще давали боль в области лопатки. Больная была предупреждена о возможности обострения симптомов болезни после процедуры лечения.

Второй день

Обострения симптомов после лечения не было, и больная чувствовала себя значительно лучше. Объем движений в шейном отделе сохранялся таким, каким был после лечения, проведенного в первый день. Была проведена мобилизация шейного отдела как и в первый день, но семь раз. После последних двух мобилизаций ротацией улучшения не наблюдалось, но все движения в шейном отделе стали выполняться лучше. Сгибание и боковой наклон вправо были в полном объеме и безболезненными. Ротация влево увеличилась на 10° и была, таким образом, ограничена на 10° от нормального объема, разгибание также увеличилось на 10° и было ограничено на 30° от нормального объема движения. Оба последних движения причиняли боль в области левой лопатки.

Третий день

Достигнутое улучшение движений сохранялось, и так как улучшение от лечения, проведенного на второй день, медленное, поэтому надо переходить к лечению верхнегрудного отдела позвоночника. Зная какое улучшение дала мобилизация ротацией в шейном отделе позвоночника на второй день лечения, есть смысл применить мобилизацию в верхнегрудном отделе в первую очередь, для того чтобы иметь возможность проведения анализа. Было проведено поперечное надавливание на правую сторону остистых отростков Т2—Т4. Процедура выполнялась тщательно в течение 1 мин. Результатом этой процедуры стала ротация влево и сгибание головы в полном объеме, хотя все еще эти движения сопровождались болью в области левой лопатки. В результате последующего 2-кратного повторения последней процедуры вся боль прошла.

Четвертый день

Больная ощущала боль в области левой лопатки только при полном разгибании головы или при полной ротации влево. Для завершения лечения больной было проведено поперечное надав-

ливание на остистые отростки Т2—Т4, с последующей ротацией вправо шейного отдела позвоночника. После этой мобилизации все движения были безболезненны. Лечение на этом завершилось, так как на следующий день больная не ощущала боли.

6 — БОЛЬ, СИМУЛИРУЮЩАЯ ЗАБОЛЕВАНИЕ СЕРДЦА

Обследование

История болезни

Мужчине 54 года, семь лет назад проводилось лечение по поводу синдрома Меньера и снижения слуха. Три года назад у него был приступ сильных болей в левой половине грудной клетки и левой руке, который случился ночью. Впоследствии он вспомнил, что за несколько дней до этого приступа он проснулся с чувством скованности в шее. На этом этапе его лечащий врач установил заболевание сердца и назначил больному лечение.

Десять дней спустя больной снова проснулся от приступа болей в левой половине грудной клетки и левой руке, на этот раз боль была временами нестерпимой (рис. 46).

Рис. 46. Острая боль в левой руке и левой половине грудной клетки, симулирующая заболевание сердца

 

Лечащий врач сообщил больному, что у него имеются умеренные признаки заболевания сердца, но так как движения в шее ограничены, для дифференциальной диагностики необходимо провести манипуляцию и тракцию.

Объективные данные

Движения в шейном отделе позвоночника были явно ограничены. Разгибание было невозможным, сгибание вперед, боковой наклон влево и ротация влево были ограничены на 60° от нормального объема движений, боковой наклон вправо и ротация вправо были ограничены примерно на 25°. Все эти движения сопровождались болью в руке.

На рентгенограммах определялось уменьшение высоты тела позвонка С6, и сужение межпозвоночного пространства С6—С7 с уплотнением замыкательных пластинок.

Лечение

Тактика

1.  Боль в левой половине грудной клетки и Левой руке, симулирующая заболевание сердца, может исходить из Т4 или С7 уровней.

2.  Так как симптомы резко выражены и все движения ограничены и сопровождаются усилением боли в руке, проведение тракции предпочтительнее, чем проведение манипуляции.

3.  В связи со стойким ограничением движений и определен ной болезненностью и ограничением переднего сгибания, улучшение от лечения будет медленным.

4.  Так как боль будет уменьшаться при тракции и сгибание будет более свободным, появится необходимость проведения мобилизации для ускорения выздоровления.

Первый день

Ввиду значительного ограничения разгибания проводилась тракция шейного отдела в позиции сгибания под углом, исключающим усиление боли (примерно 35°). Лечение состояло из двух периодов вытяжения, каждый по 10 мин. Боль уменьшалась каждый раз при тракции. Пациент был предупрежден о возможности обострения симптомов заболевания, тем более что он продолжал свою работу клерком.

Второй день

Объем движений и выраженность боли такие же, как и в первый день. Тракция была повторена в виде вытяжения в течение 15 мин. После тракции наблюдалось некоторое улучшение состояния.

Третий день

Боль несколько уменьшилась, и объем ротации показывал, что есть небольшое улучшение. Тракция была повторена.

Четвертый—седьмой дни

С проведением ежедневно тракции состояние постепенно улучшалось.

Восьмой день

К этому времени боль стихла, и все движения стали менее ограниченными. Переднее сгибание было безболезненным, боль сохранялась в области грудной клетки и во всей руке.

Ввиду того, что боль уменьшилась и переднее сгибание стало безболезненным, было решено провести манипуляцию сразу после тракции. Ротация шейного отдела вправо проводилась трижды, в результате чего боль в области предплечья стихла, боль в области плеча уменьшилась, но в области грудной клетки не изменилась.

Проводилась мобилизация грудного отдела позвоночника от Т1 до Т5 трижды поперечным надавливанием на остистые отростки позвонков в направлении справа налево. Эта процедура значительно уменьшила боль в грудной клетке, но боль в области предплечья уменьшилась незначительно.

Была проведена обычная тракция, которая полностью сняла боль в области предплечья.

Девятый день

Боль после того, как стихла, не усиливалась, но объем движений увеличился значительно. Так как боль в грудной клетке исчезла после мобилизации Т1 —Т5, в этот день была проведена только тракция.

Десятый день

Повторялось лечение восьмого дня, так как состояние постепенно улучшалось.

До тринадцатого дня проводилась через день мобилизация и ежедневно тракция, в результате чего все движения стали свободными, сохранялись только незначительные неприятные ощущения в руке.

Мэйтланд - Мобилизации и манипуляции (03)

Мэйтланд - мобилизации и манипуляции (03).

Мэйтланд - Мобилизации и манипуляции (01) Мэйтланд - Мобилизации и манипуляции (02) Мэйтланд - Мобилизации и манипуляции (03)

7 — БОЛЬ С НЕВРОЛОГИЧЕСКИМИ ИЗМЕНЕНИЯМИ В РУКЕ

Обследование

История болезни

Женщина 42 лет, 10 недель назад проснулась с ноющей болью в области левой лопатки и ощущением покалывания в пальцах левой руки. До этого приступа у больной не было никаких предвестников или повышенной физической нагрузки, которые могли явиться причиной приступа, также никогда не было неприятных ощущений в области шеи. Она продолжала работать помощницей в магазине, пока боль не распространилась по всей руке вдоль задней поверхности к трем средним пальцам и не онемела подушечка указательного пальца (рис. 47). 9 недель спустя после начала приступа, больная не могла больше терпеть

боль и решила обратиться к своему лечащему врачу. Врач сделал ей бумажный корсет на шею и направил к физиотерапевту для лечения тракцией и щадящими манипуляциями.

 

Рис. 47. Боль с неврологическими изменениями в руке

Объективные данные

 

Больная пришла, поддерживая левый локоть правой рукой, как если бы левая рука была подвязана ремнем. Больная носила бумажный корсет на шее, но было очевидным, что у нее имела место деформация шеи в сторону левого бокового наклона, и при обследовании выявилось, что деформация составляла примерно 15°. Движения шеи во всех направлениях были безболезненны и ограничения составляли: переднее сгибание было ограничено на 40% от нормального объема, разгибание и боковой наклон вправо отсутствовали, ротация вправо была ограничена на 50% от нормального объема, боковой наклон и ротация влево ограничены примерно на 35 — 40% от нормального объема движения. Все вышеописанные движения сопровождались болью по задней поверхности локтя. Компрессия головы в положении бокового наклона влево резко усиливала боль в левой руке. Неврологическое обследование выявило снижение рефлекса с трицепса, потерю чувствительности при покалывании булавкой в подушечке конечной фаланги указательного пальца, слабость трицепса и мышц разгибателей запястья и пальцев. Перед обращением к физиотерапевту больной в течение четырех дней

проводилось манипуляционное лечение лечащим врачом, но это не помогло ей. Тем не менее ношение корсета на шее уменьшало ощущение дискомфорта.

Лечение

Тактика

1.  Выраженный болевой синдром с ограничением движений и неврологическими изменениями лучше поддается лечению тракцией.

2.  Неврологические признаки указывают на поражение в нижнешейном отделе позвоночника, поэтому должна проводиться тракция в флексии.

3.  На проведение тракции в флексии также указывает ограничение объема разгибания в шейном отделе позвоночника.

4.  Если манипуляция, проведенная в начале лечения, не дает улучшения, нет смысла начинать лечение с нее.

Первый день

Лечащий врач проводил тракцию в нейтральной позиции в своей приемной, но со слов больной — это усилило боль в левой руке. Больной в положении лежа была проведена тракция в позиции флексии под наиболее комфортным углом 45 — 50°. Хотя эта позиция не усиливала боли в руке, она причиняла боль в затылочной области. Для уменьшения боли в затылочной области до минимума тракция была проведена с минимальным грузом, который не вызывал ухудшение состояния руки. После 10 мин тракция была прекращена, и больной был дан отдых в удобном положении шеи в течение 10 мин. После отдыха затылочная боль несколько уменьшилась, боль в руке стала меньше, чем до тракции. Тракция в позиции флексии была повторена осторожно в течение 5 мин, и это еще уменьшило боль в руке, но усилило затылочную боль. После 15 мин отдыха был наложен бумажный корсет, после чего больная была предупреждена о возможности обострения симптомов. Больной была объяснена необходимость как можно более длительного отдыха на подушке в форме бабочки (как было описано ранее).

Второй день

Больная сообщила, что боли усилились в первые 4 ч после лечения, затем состояние улучшилось, но объем движения в шейном отделе изменился незначительно. Тракция в позиции флексии была повторена с большей силой, не ухудшая состояния руки, но она все-таки причиняла боль в затылочной области. Тракция проводилась в течение 15 мин, затем еще 10 мин.

Третий и четвертый дни

Боль еще немного уменьшилась, но больная все еще жаловалась на периодическое усиление болей после лечения. Объем

движений в шейном отделе увеличился: переднее сгибание было ограничено на 25% от нормального объема движения, разгибание — на 50% от нормального объема. Боковой наклон и ротация не изменились. Тракция в позиции флексии была продолжена и увеличена в третий и четвертый дни до 30 и 20 мин.

Пятый день

Для дальнейшего улучшения проводилась мягкая мобилизация. Сначала была проведена ротация вправо, осторожно, чтобы избежать спазма мышц. После двукратного проведения этой процедуры объем бокового наклона и ротация в обе стороны увеличились незначительно (на 5°). Была проведена мобилизация боковым наклоном вправо. Тем не менее даже мягкие движения, которые проводились с тракцией или без нее, причиняли боль в руке и сводили на нет улучшение, полученное после проведения ротации. Мягкая ротация вправо была повторена дважды и увеличила объем всех движений на 10°. Была проведена тракция в позиции флексии в течение 30 и 20 мин.

Шестой день

Боли уменьшились, больная сообщила, что прекрасно провела ночь, и было только небольшое обострение болей после проведенного лечения накануне. Тем не менее боль была все еще достаточно сильно выражена. Лечение началось с повторения ритмической пружинирующей ротации вправо дважды, с последующей тракцией в позиции флексии в течение 30 мин. Затем проводилась ротация вправо с одновременной сильной тракцией дважды, но это не дало дальнейшего улучшения. Тракция в позиции флексии была повторена в течение 30 мин с последующей двукратной ротацией вправо ритмическими пружинирующими движениями. Результатом проводимого ежедневного лечения явилось улучшение в большей степени симптомов, нежели объема движений, хотя и здесь были достигнуты положительные результаты.

Седьмой—десятый дни

В последующие три дня ежедневно проводилось следующее лечение: мобилизация ротацией вправо, тракция в позиции флексии, мобилизация, тракция и мобилизация. К десятому дню боль почти прошла, движения в шейном отделе стали в полном объеме, но ротация влево и переднее сгибание сопровождались ощущением покалывания в кисти. Онемение указательного пальца не изменилось, так же не изменились мышечная сила и трицепс-рефлекс. Решено было продолжать вышеописанное лечение еще в течение двух дней с ношением корсета на шее.

Двенадцатый день

Сохранялась незначительная боль в области левой лопатки, но в руке вся боль прошла. Движения в шейном отделе были

безболезненными, но онемение и слабость мышцы все еще оставались без изменений. Поэтому была проведена сильная тракция в нейтральной позиции шеи, в положении больной сидя. После 15 с сильной тракции, такой, что больная почти приподнялась со стула, чувствительность подушки указательного пальца левой руки улучшилась на 50%, но еще большее усиление тракции дальнейшего улучшения не дало. Тракция проводилась в течение 5 мин. После завершения тракции онемение частично возобновилось. Боль в области лопатки не уменьшалась. Полагалось, что боль в области лопатки могла исходить из верхнегрудного отдела несмотря на то, что указывающих на это признаков было недостаточно. Была проведена мобилизация позвонков Т1—Т4 поперечным надавливанием против правой стороны остистых отростков ритмическими пружинирующими надавливаниями в течение 1 мин, в результате чего вся боль прошла.

На этом этапе больная была удовлетворена тем, что боли нет, так как это было ее основным желанием. Хотя имелись мышечная слабость и онемение, они ее не беспокоили как боль. Для восстановления мышечной силы и онемения были назначены другие физиотерапевтические процедуры.

Больная могла обходиться без корсета большую часть дня, но к концу дня, когда она уставала, он ей был необходим.

Тринадцатый—пятнадцатый дни

По сравнению с двенадцатым днем боль в области лопатки и онемение указательного пальца уменьшились. Была проведена тракция в нейтральной позиции шеи и поперечное надавливание на остистые отростки грудных позвонков вместе с процедурами лечения для восстановления мышечной слабости.

Шестнадцатый день

Чувствительность указательного пальца стала нормальной, и боль в области лопатки не появлялась с четырнадцатого дня. Больная также обходилась без корсета с четырнадцатого дня и могла выполнять обычную работу. Трицепс-рефлекс не восстановился, и это говорило о необходимости продолжения больной дома упражнений для слабой группы мышц. Необходимости в продолжении курса лечения не было.

8 — СИМПТОМ «ПЕРЧАТКИ»

Обследование

История болезни

Женщина 42 лет жаловалась на периодическое онемение и покалывание, охватывающее всю правую руку. Эти симптомы появлялись до пяти раз в течение дня и продолжались каждый раз до 1 ч, ночью онемение и покалывание не беспокоило. Описанные

симптомы беспокоили больную в течение двух лет, но они были не сильно выражены, а в последнее время приступы стали более интенсивными и продолжительными по времени. Насколько она помнит повреждений или растяжений, вызвавших начало заболевания два года назад, не было, как и не было свежих травм, усиливших симптомы.

У больной определялась область повышенной чувствительности в среднегрудном отделе, которая не изменялась в течение нескольких лет. Жесткое растирание этой области уменьшало чувствительность, тогда как мягкое растирание этого места больная не могла переносить (рис. 48).

Требовалось лечение тракцией и мобилизацией.

 

Рис. 48. Симптом «перчатки»

 

Объективные данные

Переднее сгибание было единственным болезненным движением в шейном отделе. Это движение было ограничено на 40% от нормального объема и сопровождалось острой болью по передней поверхности правой руки от плеча до кисти. Движения туловища и верхних конечностей были в полном объеме и безболезненны. В шейном отделе не определялось болезненности, но в области позвонка Т5 имелась выраженная болезненность, и давление в этом месте причиняло боль в области правого локтя. Больная могла спровоцировать покалывание в руке дви-

жениями типа «расчесывание волос», и эти симптомы проходили после энергичного встряхивания рукой.

Лечение

Тактика

1.  Так как не было внезапного начала болезни или травмы, спровоцировавшей симптомы, в начале лечения можно использовать тракцию.

2.  Учитывая большую выраженность симптомов верхнешейного отдела, перед тракцией в нейтральной позиции должна быть проведена тракция в позиции флексии.

3.  Из мобилизационной техники ротация шейного отдела позвоночника должна быть использована раньше заднепереднего центрального надавливания, так как симптомы имеют одностороннюю локализацию.

4.  Если вышеописанные манипуляции не уменьшат симптомы, необходимо будет провести мобилизацию области Т5. Нужно помнить, что вегетативная нервная система руки формируется до уровня Т8.

Первый день

Проводилась тракция в позиции флексии в течение 10 мин (масса груза примерно 30 фунтов). Так как симптомы в кисти не выражены, то оценить действие тракции на них не представляется возможным. После проведения тракции незначительно увеличился объем сгибания в шейном отделе, но покалывание в руке при расчесывании волос сохранялось. После проведения тракции в позиции флексии еще в течение 15 мин движения в шейном отделе и покалывание в руке не изменились.

Второй день

Больная отметила, что имеет место небольшое уменьшение интенсивности симптомов в руке, но дискомфорт при расчесывании волос сохранялся. Незначительное увеличение объема сгибания в шейном отделе, достигнутое в первый день, сохранялось. Тракция в позиции флексии была повторена дважды в течение 20 и 15 мин с большим грузом (масса 50 фунтов), так как тракция в этой позиции в предыдущий день дала небольшое улучшение. После лечения объем сгибания в шейном отделе увеличился еще на 5° (всего за время лечения на 10°), но тест на расчесывание волос оставался все еще без изменений.

Третий день

Объем сгибания в шейном отделе увеличился, но улучшения симптомов руки не было. Была проведена тракция в нейтральной позиции шеи, с таким усилием, что больная почти отрывалась от стула. В этой позиции проводился тест на расчесывание волос, и больная отметила, что хотя покалывание сохранялось, но оно

было менее интенсивным. Больная могла выдержать такую сильную тракцию 3 мин в первый раз и 2 мин во второй раз, так как появлялась боль в среднегрудном отделе позвоночника. После этой процедуры сгибание в шейном отделе уменьшилось на 5°, тест на расчесывание волос остался без изменений.

Четвертыми день

Больная сообщила, что чувствует себя так же, как и перед началом лечения, и при обследовании было видно, что улучшения нет. Тактика лечения была изменена переходом от тракции к мобилизации. В начале проводилась мобилизация шейного отдела ротацией влево. Учитывая, что сильная тракция не давала болевых ощущений, ротация проводилась с достаточным усилием в течение 1 мин. После этой процедуры тест на расчесывание волос сохранялся без изменений, но объем сгибания в шейном отделе увеличился на 10°. Ротация была повторена с еще большим усилием, но это не дало дальнейшего улучшения. Поэтому следующая мобилизация проводилась трижды достаточно сильным заднепередним центральным надавливанием на позвонки вперемежку с поперечным надавливанием, направленным против левой стороны остистых отростков от позвонков С4 и Т1. Проведение этой процедуры улучшения не дало, поэтому продолжать ее не имело смысла. Решено было провести мобилизацию средне-грудного отдела перед мобилизацией шейного отдела боковым наклоном. Было проведено заднепереднее центральное надавливание на позвонки от Т3 до Т7 с такой силой, которая не вызывала боли в локте больной. Ритмические пружинирующие надавливания длились по 1,5 мин. После такого лечения сгибание в шейном отделе стало безболезненным и в полном объеме, и тест на расчесывание волос улучшился примерно на 50%. При повторном проведении мобилизации было отмечено, что увеличение силы надавливания не вызывало локальной или отраженной боли. После проведения такой мобилизации в третий раз больная не ощущала покалывания в руках при расчесывании волос.

Пятый-седьмой день

После ле:чения, проведенного на четвертый день, появилось стойкое уменьшение симптомов больной, шейное сгибание было в полном объеме, хотя все еще сопровождалось болью по передней поверхности руки. Было повторено заднепереднее центральное надавливание от позвонков Т3 до Т7 с такой силой, которая не вызывала боли в локте. После этой процедуры все симптомы больной прошли. После лечения, проведенного на шестой день, симптомы не возобновлялись, но так как позвонок Т5 был тугоподвижен, вышеописанная мобилизация была повторена на седьмой день.

Лечение последующих обострений

Через месяц появилось небольшое обострение симптомов, которое было устранено мобилизацией среднегрудного отдела в течение двух дней. Эта история болезни наглядно демонстрирует, что терапевт должен знать нетипичные симптомы заболевания и быть готовым к проведению лечения в таких случаях.

9 — БОЛЬ В ГРУДНОМ ОТДЕЛЕ СПИНЫ

Обследование

История болезни

31-летняя женщина впервые почувствовала боль в грудном отделе спины четыре года назад. Боль появилась после тяжелой физической нагрузки и прошла через две недели. После этого приступа у больной появлялись периодически ноющие боли, обычно после физической нагрузки, но были случаи появления ноющей боли без физической нагрузки, и боль держалась до двух недель. Совсем недавно боль стала постоянной, но усиливалась при физической нагрузке. По утрам больная чувствовала скованность в грудном отделе позвоночника, которая проходила через 30 мин (рис. 49).

 

    Рис. 49. Боль в грудном отделе спины

 

Объективные данные

Симптомы обычно распространялись в обе стороны от позвоночника. Здесь имело место несколько положительных факторов. Ротация туловища в каждую сторону была ограничена на 20 — 25°, и каждое из этих движений сопровождалось болью слева в области позвонков Т8 —Т9. При пассивных тестах на межпозвоночные суставы определялось ограничение ротации между позвонками Т4 и Т5 и Т5 —Т6. Так же определялась выраженная

болезненность при надавливании на остистые отростки позвонков Т4, Т5 и Т6 и менее выраженная — на Т3 и Т7. При тщательной пальпации этой области позвоночника определялся выраженный мышечный спазм, затрудняющий межпозвоночные движения.

Лечение

Тактика

1.  Мобилизация возможна в пределах, которые позволяет мышечный спазм.

2.  Симптомы локализованы по обе стороны от позвоночника, но при ротации в обе стороны боль усиливается только слева и это указывает на применение односторонней техники.

3.  В грудном отделе позвоночника предпочтительнее выполнение вначале заднепереднего центрального надавливания, затем поперечного надавливания, направленного в болезненную сторону (в этом случае влево).

4.  У данного больного выражены три симптома: боль, скованность утром и болезненность с ограничением межпозвоночных движений между позвонками Т4 и Т6. Болезненность и ограничение движений можно устранить мобилизацией, а боль и скованность — тракцией. Так как манипуляция дает быстрый эффект, она и должна проводиться первой.

Первый день

Проводилось заднепереднее центральное надавливание на остистые отростки от позвонков Т3 до Т8. Определялась болезненность между позвонками Т4 и Т6, требующая осторожного надавливания. Давление проводилось постоянными ритмическими пружинирующими надавливаниями в течение 1,5 мин на каждую область. Наличие болезненности явилось препятствием для увеличения силы надавливания, так как это привело бы к увеличению мышечного спазма. После проведения этой процедуры объем ротации в обе стороны увеличился на 10°, боль слева от позвоночника все еще продолжала беспокоить.

Такая осторожная мобилизация ритмическими пружинирующими надавливаниями повторялась трижды. Ротация, которая увеличилась, но все еще была не в полном объеме, сопровождалась уже скорее неприятными ощущениями в грудном отделе позвоночника, нежели болью в левой стороне. После короткого отдыха боль уменьшилась.

Больная была предупреждена о возможности обострения симптомов, и ей было рекомендовано избегать работы, провоцирующей симптомы.

Второй день

Боль и скованность при вставании сохранялись без изменений. Определялась болезненность в области середины спины

(вероятно от проведения мобилизации), и ротация влево сопровождалась левосторонней болью, но ограничение объема ротации составляло 15°.

Проводилось, как и в предыдущий день, заднепереднее центральное надавливание, но более интенсивное. Хотя эта область была болезненной, усиление надавливания на уровне мышечного спазма было возможным. Эта процедура повторялась четыре раза в виде ритмических пружинирующих надавливаний в течение 1,5 мин каждый раз. После проведения этой процедуры объем движений стал полным, движения безболезненны, но имелась болезненность позвоночника от надавливаний.

Решено было прервать лечение на 48 ч, чтобы болезненность прошла и можно было оценить результат проведенного лечения.

Третий день

На следующий после лечения день спина болела, но больная сообщила, что боль была не острой. Скованность при вставании оставалась без изменений. Ротация была ограничена незначительно, но все еще сопровождалась болью в левой стороне. Болезненность по сравнению с началом лечения уменьшилась, мышечного спазма не было.

Было повторено четырежды заднепереднее центральное надавливание, осторожно в виде ритмических пружинирующих надавливаний, чередуя их с поперечным надавливанием против правой стороны остистых отростков от Т3 до Т7. Поперечное надавливание повторялось трижды. После этой процедуры ротация стала в полном объеме и безболезненной.

Решено было прервать лечение на три дня, чтобы дать возможность пройти болезненности спины от проводимых процедур, и для облегчения проведения анализа результатов лечения.

Четвертый день

Вся болезненность прошла, и болей в спине почти не было. Тем не менее сохранялась скованность при вставании, и хотя ротация была в полном объеме, она сопровождалась болезненностью в грудном отделе позвоночника.

Движения казались нормальными, но некоторая боль в спине и скованность имели место, поэтому решено было провести тракцию.

Объем пассивной межпозвоночной ротации увеличился и стал почти нормальным. Так как сохранялось некоторое ограничение движений, необходимо было повторение мобилизации. Если бы эта процедура не устранила ограничение объема движения, появилась бы необходимость проведения манипуляции на межпозвоночных суставах.

Было повторено лечение, проведенное на третий день. Мышечного спазма не было, определялась небольшая болезненность. После этого была проведена тракция двумя периодами

по 15 и 10 мин. Угол наклона шейной петли для вытяжения составлял с горизонталью 30°, и хотя это не сопровождалось какой-либо болью в спине, бедра и колени больной должны были находиться в согнутом положении.

Пятый день

Утром больная сообщила, что чувствует себя значительно лучше. Боли не было, скованности при вставании почти не было. Ротация, активные и пассивные движения в межпозвоночных суставах были в полном объеме.

Мобилизация не проводилась, тракция была повторена в два периода продолжительностью 15 и 10 мин.

Неделю спустя больная сообщила, что не ощущает ни боли, ни скованности после последнего дня лечения.

10 — ОПОЯСЫВАЮЩАЯ БОЛЬ ТРАВМАТИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА

Обследование

История болезни

В результате автодорожного происшествия неделю назад у мужчины 33 лет случился коллапс верхней доли левого легкого и появилась опоясывающая (больше слева, чем справа) боль на уровне пятого грудного позвонка. Так как грудное дыхание было затруднено, кашель вызывал сильную боль, и мужчина не мог поднять левую руку над головой. При поверхностном осмотре у больного определялась проводниковая анестезия на двух уровнях (рис. 50).

   

 

Рис. 50. Опоясывающая боль травматического генеза

Объективные данные

Туловище и голова были неподвижны, так как движение головы сопровождалось болью в грудной клетке. На левой сто-

роне туловища имелась постоянная боль на уровне пятого грудного позвонка, иррадиирующая вокруг грудной клетки к грудине. Боль в грудной клетке справа была непостоянной и проходила в состоянии покоя. Ротация туловища влево после 10° причиняла опоясывающую боль, более сильную сзади, слева в грудной клетке. Ротация вправо давала боль после движения объемом примерно в 40°. Боковой наклон туловища влево давал боль сразу после начала движения, вправо — после 20° объема движения. Сгибание туловища осуществлялось намного лучше, чем другие движения, но все же проделывалось медленно. Кроме описанных движений, разгибание головы и шеи на 50° вызывало боль в грудном отделе. Ротация шейного отдела влево, которая была ограничена на 20°, также причиняла боль в грудном отделе. Болезненность была более выражена над остистыми отростками от третьего до шестого грудных позвонков.

Лечение

Тактика

1.  Так как симптомы резко выражены и движения значительно ограничены, мобилизация должна проводиться очень осторожно.

2.  Тракцию провести трудно, так как больной не может лежать на спине без боли.

3.  Несмотря на то, что симптомы больше выражены с одной стороны, предпочтительнее проведение заднепереднего центрального надавливания на позвонки, так как это основная процедура для грудного отдела при двусторонних симптомах.

Первый день

Проводилось осторожно заднепереднее центральное надавливание на остистые отростки грудных позвонков от Т2 до Т7. Мобилизация, проводимая очень осторожно во избежание спазма или боли, была продолжена спустя 2 мин. Ротация туловища влево увеличилась с 10° до 25°. Эта процедура была повторена еще дважды, после чего ротация туловища увеличилась в объеме до 45°. Все другие движения, включая поднятие руки, также увеличились. Пациент сообщил, что исчезла жгучая «окраска» боли. Во избежание усиления боли в суставе, решено было прервать лечение. Пациент был предупрежден о возможности обострения симптомов после проведенного лечения.

Второй день

Больной сообщил, что в течение 5 ч после лечения чувствовал себя хорошо, но к утру состояние ухудшилось. При осмотре достигнутое увеличение объема движений руки сохранялось, ротация туловища влево была возможной в пределах 30°. Это как раз случай, когда больной чувствовал ухудшение, указывающее на проведение по возможности менее болезненного лечения,

но данные обследования говорили об улучшении. Больной чувствовал усиление боли, несмотря на улучшение признаков. Тем не менее достигнутое улучшение подсказало остеопату выбор техники. Было повторено заднепереднее центральное надавливание с большим усилием, и хотя оно причиняло меньше боли, чем в первый день, процедура не могла быть проделана с достаточным усилием, так как это могло вызвать мышечный спазм. Процедура была повторена трижды, в результате чего ротация туловища влево увеличилась до 60°.

Третий день

Пациент чувствовал себя значительно лучше, ротация туловища влево стала возможной в пределах 45°. Проводилось поперечное надавливание против правой стороны остистых отростков от позвонков Т2 до Т7 в направлении более болезненной левой стороны. После 2-кратного проведения этой процедуры, ротация туловища влево увеличилась до 65°. Эта процедура по результативности не лучше предыдущей, поэтому дважды было проведено заднепереднее центральное надавливание, в результате чего объем ротации туловища влево увеличился до 75°. Достигнутое улучшение считается удовлетворительным.

Четвертый — седьмой дни

Лечение продолжалось проведением заднепереднего центрального и поперечного надавливания вперемежку четырежды. Такая мобилизация проводилась с постепенным увеличением силы надавливания с каждым днем, по мере улучшения состояния пациента. Тракция не проводилась по двум причинам. Во-первых, улучшение от проводимого лечения было и так достаточное, во-вторых, больной не имел возможности из-за работы уделять лечению больше времени. К шестому дню остались неприятные ощущения в этой области, движения были в полном объеме, хотя ротация туловища влево и разгибание в шейном отделе сопровождались умеренной болью в левой стороне грудной клетки сзади. Движения в плечевых суставах были в полном объеме, кашель и чихание не сопровождались дискомфортом.

Последующее лечение

Дальнейшее лечение проводилось еще три дня, через день, из-за режима работы пациента. Повторялось то же лечение, что и в пятый—седьмой дни, но процедура проводилась с большим усилием. Во время последнего визита все движения были в полном объеме безболезненными.

11 — БОЛЬ В ЖИВОТЕ И РАССЕЯННЫЕ СИМПТОМЫ

Обследование

История болезни

Больная — девочка 12 лет, занимающаяся плаванием. 18 месяцев назад, во время плавания у нее появилась острая боль в животе с правой стороны, из-за чего она не могла выйти из воды. Вернуться к занятиям плаванием она смогла через три недели, после этого у нее иногда случались подобные приступы болей. Два месяца назад вышеописанные симптомы возобновились и постепенно усилились, так что девочка вынуждена была прекратить занятия плаванием. При опросе она упомянула об умеренной болезненности поперек спины на уровне позвонков Т12 и L2, появившейся во время тренировки в бассейне шесть месяцев назад (рис. 51).

   

 

Рис. 51. Боль в животе и рассеянные знаки

 

Единственным симптомом на момент обращения за лечением была боль, преимущественно в левой части живота, усиливающаяся при плавании и менее выраженная при длительной ходьбе.

Лечащий остеопат объяснил больной, что занятия плаванием необходимо прекратить на время, она сможет продолжить занятия плаванием после диагностической манипуляции для оценки результатов манипуляции.

Объективные данные

При обследовании все активные движения выполнялись без боли, но боковой наклон влево между остистыми отростками Т12—L2 в сочетании с другими движениями вправо, казался ограниченным. Пассивные тесты на межпозвоночные движения выявили ограничение между позвонками Т12 и L1 и L1 — L2.

Надавливание против левой стороны остистого отростка Т12, направленное вправо в положении больной лежа, сопровождалось болью в левой стороне живота.

Лечение

Тактика

1.  Молодым пациентам со стойко выраженными симптомами заболевания провести необходимое эффективное лечение труднее, чем пациентам среднего возраста.

2.  Если симптомы локализованы вокруг грудопоясничного сочленения, то выполняются три основных процедуры: заднепереднее центральное надавливание, поперечное надавливание на остистые отростки и ротация. Эти процедуры выполняются в указанном порядке.

3.  Ввиду наличия у данной больной ограничения объема активных движений между позвонками Т12 и L2, в первую очередь должна проводиться мобилизация поперечным надавливанием против остистых отростков с обеих сторон поочередно или же согласно основному принципу — по направлению к болезненной стороне. Соблюдение любого из этих принципов даст положи тельный результат.

4.  Если после мобилизации улучшения не наступит, необходимо провести манипуляцию на межпозвоночных суставах Т12—L1 и L1—L2.

5.  Имеется два признака, по которым можно судить об улучшении состояния, — это боль, возникающая при длительной ходьбе, и боль при плавании. Если ходьба может быть использована для оценки результатов на любом этапе лечения, то тест на возникновение боли при плавании можно проводить только тогда, когда ходьба не будет провоцировать боль.

Первый день

Проводилось заднепереднее центральное надавливание в сочетании с поперечным надавливанием, направленным против левой стороны остистых отростков от Т11 вниз до L2 (вопреки принципу — толчок направлен к стороне боли) для устранения ограничения объема активного бокового наклона влево. Эти две мобилизации проводились трижды в обоих направлениях. Больную просили перед завтраком пройти 2 мили пешком для оценки выраженности боли и времени ее появления.

Второй день

Больная сообщила, что кратковременная боль в животе чувствовалась после 500 ярдов* и повторилась после 900 ярдов. Восстановленный объем активного бокового наклона влево

 

* 1 ярд равен 0,9 м. 158

не изменился, имелась умеренная локальная болезненность при надавливании в местах, где проводилось лечение в первый день. Оценить, как больная чувствует себя после лечения, было трудно, и лечение, проведенное в первый день, было повторено. Больная должна была перед завтраком опять совершить пешую прогулку.

Третий день

В это утро интенсивность боли во время ходьбы была меньше. Левосторонние симптомы ощущались один раз на расстоянии 600 ярдов и еще раз на расстоянии 800 ярдов. Так как это говорило о возможном улучшении, процедуры мобилизации, проведенные накануне, были повторены.

Четвертый день

Результаты прогулки были примерно такими же, как и накануне.

Боковой наклон, казалось, не изменился. Это говорило о том, что состояние больной должно улучшиться, об этом также свидетельствовало улучшение теста на ходьбу после лечения, проведенного на третий день. Тактика лечения была изменена. Проводилось поперечное надавливание на остистые отростки только в направлении к больной стороне, то есть надавливание против правой стороны остистых отростков Т11 и Т12 позвонков. Поперечное надавливание было произведено четырежды по 30 с каждое, с оценкой объема активного бокового наклона влево после каждого раза. Эта процедура не увеличила объем бокового наклона влево.

Пятый день

При ходьбе утром боли не было, и при обследовании определялось небольшое увеличение объема бокового наклона влево. Лечение, проведенное на четвертый день, было повторено, и больной было предложено проплыть полмили.

Шестой день

Во время плавания ощущалось два коротких приступа боли. Боковой наклон немного увеличился в объеме. Короткое сильное поперечное надавливание против левой стороны позвонка Т12 вызывало боль в животе. Лечение, проведенное в четвертый и пятый дни, было повторено, и больной было предложено проплыть две мили.

Седьмой день

Плавание не вызвало обострения симптомов заболевания. Боковой наклон сохранялся в том же объеме, как на шестой день. Решено было прекратить лечение, так как при плавании симптомы заболевания не обострялись.

В конце летних тренировок, спустя четыре месяца после лечения, у больной не было никаких проявлений заболевания.

На примере этой истории болезни, когда в точности диагноза не было уверенности, манипуляции использовались как диагностическое средство. Задача состояла в том, чтобы показать, что манипуляция как эмпирическая форма лечения, может быть активно использована как методическое и конструктивное средство лечения.

12 — БОЛЬ В ПОЯСНИЦЕ

Обследование

История болезни

Женщина 43 лет не могла выполнять работу по дому из-за ноющих болей в пояснице, которые усиливались при движении. Начиная с 20-летнего возраста у больной при выполнении тяжелой работы обычно появлялись боли в пояснице.

Последний раз приступ начался две недели назад, за это время боль не уменьшилась (рис. 52).

 

            Рис. 52. Боль в пояснице с     выраженными дегенеративными                                              изменениями на рентгенограмме

 

Ноющая боль уменьшалась в покое, после ночи у больной появлялась скованность в нижнем отделе спины. Скованность постепенно проходила при движениях, но боль в пояснице к концу дня усиливалась. При сидении боль в пояснице также усиливалась, и вставание со стула было затруднено. Чихание причиняло значительную боль в пояснице.

Объективные данные

При сгибании больной вперед, в нижней части поясничного отдела позвоночника образовывался лордоз, и она могла дотянуться кончиками пальцев рук только до колен, дальнейшее сгибание было невозможным из-за боли. Наклон назад был

ограничен и болезнен, боковой наклон вправо ограничен в большей степени, чем боковой наклон влево. Ротация и ПВН сохранялись в полном объеме. Определялась выраженная болезненность поясничного отдела позвоночника в области L4 —S1. На рентгенограммах определялось отсутствие межпозвоночного пространства между позвонками L4 и L5 и сращение их на левой стороне. Толщина диска в пояснично-крестцовом переходе была значительно меньше в большей степени слева. Это сопровождалось сколиозом с дугой вправо от L4 до S1 и компенсаторным сколиозом влево над L4 с небольшой ротацией. Из-за боли не было возможности проверить объем пассивных межпозвоночных движений в нижнепоясничном отделе позвоночника.

Лечение

Тактика

1.  В случаях когда имеются болезненные движения, сопровождающиеся дегенеративными изменениями, которые выявляются при рентгенологическом обследовании, хороший лечебный эффект дает мягкая ритмическая пружинирующая мобилизация, в частности, заднепереднее центральное надавливание на позвонки.

2.  Хотя симптомы выражены с обеих сторон от позвоночника, боль при боковом наклоне вправо более выражена. Поэтому лучше использовать мобилизацию ротацией в правую сторону, то есть в ту сторону, где боль более выражена.

3.  Симптомы, проявляющиеся постепенно, обычно лучше поддаются лечению тракцией, нежели манипуляцией.

Первый день

Было предпочтено и проведено заднепереднее центральное надавливание на позвонки L4 и L5 в течение 20 с в щадящем ритмическом пружинирующем режиме. После проведения этой процедуры объем переднего сгибания еще более уменьшился, и больная могла согнуться до 20 дюймов до пола.

Мобилизация была заменена на мягкую ритмическую пружинирующую ротацию в положении больной лежа на левом боку. Так как это привело к увеличению объема переднего сгибания, процедура была повторена трижды. После этой процедуры больная могла согнуться до 12 дюймов до пола. Возможно обострение.

Второй день

Больная сообщила, что какое-то время после процедуры увствовала себя лучше, но к тому времени, когда дошла до дома, симптомы обострились, и ночью она чувствовала себя очень плохо. При обследовании больная могла согнуться вперед до 12 дюймов до пола. Учитывая возможное обострение симптомов, мобилизационная техника не использовалась, и была трижды проведена только ротация в положении больной лежа

на левом боку. Объем переднего сгибания увеличился только на 2 дюйма ввиду возможности обострения.

Решено было продолжить лечение на следующий день.

Третий день

Больная сообщила, что и этой ночью себя чувствовала плохо. Достигнутое увеличение объема переднего сгибания до 10 дюймов сохранялось. После этого была проведена щадящая тракция в положении больной лежа на животе в течение 10 мин. Тракция с небольшой массой груза уменьшала боли в спине, но если масса груза увеличивалась, боль в спине усиливалась.

После проведения тракции боль в спине уменьшилась. После короткого отдыха больная сообщила, что чувствует себя лучше, чем до тракции. Переднее сгибание не проверялось, потому что это движение обычно сразу после тракции сковано в течение короткого периода времени.

Четвертый день

Состояние больной улучшилось, объем переднего сгибания увеличился до расстояния в 8 дюймов от пола.

Пятый—девятый дни

Состояние устойчиво улучшалось изо дня в день, и тракция проводилась с каждым днем сильнее, так что к девятому дню больная не ощущала дискомфорта в спине при тракции с грузом 70 фунтов. Продолжительность тракции не превышала 15 мин.

После пятого дня тракции (на девятый день лечения) все активные движения были в полном объеме и безболезненны, и больная могла выполнять домашнюю работу без дискомфорта в спине.

13 — ОСТРАЯ БОЛЬ В ПОЯСНИЦЕ

Обследование

История болезни

У мужчины 62 лет в течение пяти последних лет было три несильно выраженных приступа болей в пояснице, начинающиеся после незначительного инцидента. Последнее ухудшение состояния произошло после работы в саду неделю назад. Потом боль уменьшилась, но три дня назад усилилась, после 8-часовой езды в машине. Постепенно боль усилилась и перешла из ноющей в острую боль при движениях, не давая возможности ходить. По истечении двух дней состояние не улучшилось, и лечащий врач рекомендовал больному манипуляционное лечение. К началу лечения больной находился в постели и не мог двигаться, так как движения сопровождались колющей болью в средней части поясницы (рис. 53).

         Рис. 53. Острая боль                                           в пояснице, приковывающая к постели

 

Объективные данные

Обследование было затруднено из-за болей и поэтому кроме тестов: ПВН, растяжения и сдавления крестцово-подвздошного сочленения и сгибания шеи другие тесты не проводились. Тест на ПВН был почти в полном объеме с обеих сторон, но сопровождался болью, более выраженной при поднятии правой ноги, чем левой. Сгибание в шейном отделе до объема «подбородок к груди» сопровождалось болью в пояснице, и подвздошно-крестцовый тест был отрицательным.

Лечение

Тактика

1.  Полное обследование затруднено, но имеется ряд симптомов, локализованных в области поясницы, поэтому рекомендуется проверить тест ПВН.

2.  В связи с тем, что изменение боли при ПВН слева и справа вместе незначительное, технику можно проводить с одной стороны.

Первый день

Учитывая тяжесть состояния больного, единственной процедурой, которую можно было провести, — это продольное вытяжение по оси. Процедура проводилась мягко, резкими подтягиваниями за обе ноги трижды, и тем не менее каждый раз причиняла боль в пояснице. После того как процедура завершилась, боль в пояснице при сгибании шеи уменьшилась. Подтягивание за обе ноги было повторено, после чего боль при сгибании шеи прошла. ПВН на левой стороне стало нормальным, а справа хоть и стало в полном объеме, но все еще сопровождалось болью в пояснице. Больной избегал движений в постели, поэтому решено было провести продольное вытяжение по оси, используя только пра-

вую ногу. Эта процедура была проведена так же, как и подтягивание, за обе ноги. Процедура была проведена дважды по два подтягивания каждый раз. В результате ПВН на правой стороне стало нормальным. Больной был предупрежден о возможности обострения в течение нескольких часов после лечения.

Второй день

Небольшое обострение симптомов имело место, но больной мог ходить, хотя наклоняться еще не мог. У больного уменьшились схваткообразные боли. При обследовании определялся умеренный защитный сколиоз со смещением плеч влево. Переднее сгибание было сильно ограничено и вызывало боль посредине на уровне L5. Боковой наклон вправо также сильно ограничен и болезнен, но боковой наклон влево в полном объеме и безболезнен. Разгибание, ПВН и сгибание в шейном отделе были в норме. Защитный сколиоз с дугой влево и болезненное ПВН с правой стороны, выявленные при осмотре до начала лечения, указывали на одностороннее поражение (преимущественно справа), хотя симптомы были локализованы посредине.

Была проведена мобилизация ротацией, используя правую сторону как рычаг. После двух ротаций защитный сколиоз регрессировал и боковой наклон вправо стал в полном объеме и безболезнен. Ротация была повторена дважды, но без какого-либо дальнейшего улучшения. Решено было дать больному часовой отдых, после чего он должен был походить как можно больше, при условии, что симптомы не провоцируются.

Третий день

Обострения не было, и симптомы уменьшились, хотя больной большую часть дня провел на ногах. Сколиоз появился опять, но боковой наклон вправо был в полном объеме и безболезненный. Переднее сгибание было все еще ограничено.

Ротация, которая была повторена дважды, устранила сколиоз и частично увеличила объем переднего сгибания. Эта процедура была повторена еще дважды, но дальнейшего улучшения не дала.

Продольное вытяжение по оси, используя подтягивающие движения за правую ногу, проводилось четырежды. При каждой из первых трех, объем переднего сгибания увеличивался и стал почти нормальным, четвертое проведение данной процедуры к дальнейшему улучшению не привело.

Четвертый день

Сколиоза не было, имелось небольшое ограничение объема переднего сгибания. Больной сообщил, что чувствует себя нормально.

Ротация была повторена дважды, после чего также дважды проведено продольное вытяжение по оси, используя правую ногу.

После этой процедуры переднее сгибание стало возможным в полном объеме и безболезненным.

Переднее сгибание сохранялось в полном объеме и лечение было прекращено.

14 — БОЛЬ В ЯГОДИЦЕ, ОБУСЛОВЛЕННАЯ L1 КОРЕШКОМ

Обследование

История болезни

У 55-летнего мужчины шесть месяцев назад постепенно, в течение пяти дней развилась боль в правой ягодице во время выполнения тяжелой земляной работы лопатой. Он не мог продолжать работу, и хотя состояние не ухудшалось, боль не проходила. После длительного безуспешного лечения, заключающегося с его слов в коррекции, он обратился к участковому врачу. Лечащий врач, оказавшись не в состоянии помочь пациенту в течение недели постельного режима, предложил диагностическую манипуляцию (рис. 54).

    Рис. 54. L1 — ягодичная боль

Объективные данные

Симптомы больного заключались в постоянной ноющей поверхностной боли в верхней части правой ягодицы. Боль была одинакова в состоянии покоя и при нагрузке. Все движения позвоночника были безболезненны, хотя и скованны, кроме разгибания, которое воспроизводило боль в ягодице. В грудопоясничном отделе имелся кифоз, но больной сообщил, что так было всегда. В области ягодицы и позвоночника не было болезненности, но при тщательной пальпации в области остистых отростков L1 и L2 ощущался глубинный защитный мышечный спазм. При помощи глубокой пальпации удавалось ощутить ограничения движений в заднепереднем направлении по сравнению с областями лежащими выше и ниже этого уровня. При опросе

больного было выяснено, что в процессе лечения, которое он называл коррекцией, проводилась ротация поясничного отдела, надавливание на нижнепоясничные позвонки и процедура на пояснице типа «щелкания кнута», используя ноги как рычаг, в положении больного лежа на животе.

Лечение

Тактика

1.  Если больному где-то уже проводилось лечение манипуляциями, которое не дало положительных результатов, достигнуть положительных результатов лечения труднее.

2.  Процедура типа «щелкания кнутом» и надавливание, про веденное во время предыдущего лечения, эффективно лишь для нижнепоясничного отдела. Ротация более предпочтительна также в нижнепоясничном отделе, чем в верхнепоясничном отделе.

3.  Ввиду наличия глубинного спазма мышц в верхнепояснич ном отделе и ограничения движений в заднепереднем направлении, лучшая мобилизация на этом уровне — заднепереднее центральное надавливание на позвонки.

4.  Боль в ягодице может быть обусловлена поражением верх непоясничного отдела.

5.  Так как ротация при предыдущем лечении не помогла, то лучше начать лечение с заднепереднего центрального надавливания или поперечного надавливания на позвонки.

6.  Так как симптомы развивались постепенно и не поддавались коррекции, начинать лечение лучше с тракции.

Первый день

Ввиду наличия мышечного спазма и вероятного происхождения симптомов из верхнепоясничного отдела, решено было провести мобилизацию между позвонками Т12 и L2. Было проведено достаточно сильно заднепереднее центральное надавливание, не вызывая мышечного спазма. Надавливание при мобилизации проводилось в течение 1 мин на каждую область. Процедура не дала никаких изменений в симптомах. Эта процедура повторялась еще дважды, потому что чувствовалось уменьшение мышечного спазма. К концу такого лечения боль в области ягодицы уменьшилась на 50%.

Второй день

Хотя изменения были небольшими, больной сообщил, что впервые за шесть месяцев чувствует некоторое улучшение. Это показывало, что лечение должно быть направлено на правую сторону на этом же уровне. Заднепереднее центральное надавливание было повторено, но вперемежку с поперечным надавливанием на остистые отростки в направлении слева направо.

Процедура была проделана четырежды, и после каждого раза наблюдалось улучшение состояния.

Третий —шестой дни

Лечение, проведенное на второй день, повторялось в эти четыре дня. Симптомы постепенно уменьшались с каждым днем. Заднепередние движения позвонков ощущались в нормальном объеме, на шестой день мышечного спазма не было.

Возможно, применение тракции на третий день уменьшило бы сроки лечения на один или два дня. Тем не менее казалось нецелесообразным менять тактику лечения, которая явно давала улучшение.

15 — КОКЦИГОДИНИЯ

Обследование

История болезни

Шесть месяцев назад, после непривычно долгой езды на мотоцикле с широким сиденьем, у 34-летней женщины развилась боль в области копчика. Эта боль постепенно усиливалась и достигла такого состояния, что больная не могла просидеть на стуле один сеанс фильма. Боль в этой области беспокоила около 1 ч после длительного сидения, и, предвидя это, больная подолгу не сидела. С 16-летнего возраста у нее появлялась небольшая боль в нижнем отделе поясницы после физической нагрузки, но в последние шесть месяцев эта боль не изменилась (рис. 55).

 

     Рис. 55. Кокцигодиния

 

Лечащий остеопат пришел к выводу, что симптомы больной могут исходить скорее из нижнепоясничного отдела, нежели из области копчика, и провел диагностическую манипуляцию в области поясницы для выявления источника симптомов.

Объективные данные

Все движения в поясничном отделе позвоночника были в полном объеме и безболезненны, но больная ощущала боль в копчике, когда сидела на жестком стуле, отклонившись назад на 10°. Копчик и пояснично-крестцовый сустав были болезненными при надавливании на них.

Лечение

Тактика

1.  Критериями улучшения состояния по ходу лечения являлись болезненность копчика и пояснично-крестцового сустава при надавливании и возможность больной сидеть на жестком стуле, отклонившись назад.

2.  Так как симптомы не односторонние, то первой процедурой мобилизации должно быть заднепереднее центральное надавливание.

3.  Так как болезненность этой области является одним из критериев при оценке результатов, возможно, лучше провести ротацию, чтобы избежать усиления болезненности от надавливания, которая затруднит оценку выраженности боли в копчике после лечения.

4.  Если будет проведена мобилизация ротацией, то это надо сделать только в одну сторону, с оценкой возможности сидения на жестком стуле в последующие 24 ч.

Первый день

Была проведена мобилизация мягкими ритмическими пружинирующими надавливаниями в заднепереднем центральном направлении от позвонков L3 и L5. Хотя в области L5 ощущалась некоторая болезненность, мышечного спазма не было. При оценке состояния в положении сидя, с наклоном назад боль все еще появлялась при отклонении более 10°. Процедура была повторена еще дважды, после чего угол наклона назад увеличился до 20°. Была проведена еще одна такая мобилизация, но улучшения она не дала, и лечение было приостановлено.

Второй день

Больная не ощущала никаких изменений, но боль в копчике появлялась при сидении с отклонением назад на 20°. Поэтому решено было повторить надавливание в заднепереднем центральном направлении. После трехкратного проведения этой процедуры угол наклона назад увеличился на 5°, но после проведения процедуры в четвертый раз дальнейшего улучшения не наступило.

Третий день

Больная отмечала усиление дискомфорта в нижней части спины при длительном сидении, и улучшения не было. Боль

в копчике появлялась при отклонении назад на 15°. Это был и объем разгибания в поясничном отделе. Следующей проводилась мобилизация ротацией в положении больной лежа на левом боку только в одну сторону для облегчения проведения оценки результатов лечения. Процедура была проведена четырежды и увеличила угол наклона назад на 10° (до 25°) в положении сидя.

Четвертый день

Так как больная улучшения не почувствовала и тест на сидение сохранялся на уровне 25°, ротация была проведена в положении больной лежа на правом боку. После трехкратного проведения этой процедуры угол наклона назад при сидении увеличился еще на 10° (до 35°), проведение процедуры в четвертый раз дальнейшего улучшения не дало.

Пятый день

Дискомфорт в нижнем отделе поясницы исчез, и больная отметила, что боль в копчике появляется позже. При обследовании болезненность при надавливании в области копчика оставалась без изменений, но тест на сидение с отклонением назад сохранялся в пределах 35°. Ротация в положении больной лежа на правом боку была повторена трижды, после чего больная могла сидеть, отклонившись назад, без ощущения какого-либо дискомфорта. Также уменьшилась болезненность при надавливании в области копчика.

Шестой день

Больная сообщила, что состояние при сидении с наклоном назад улучшилось на 80°. Сохранялась небольшая болезненность при надавливании в области копчика, но при сидении с наклоном назад дискомфорта в области копчика не ощущалось. Ротация была повторена четырежды, после чего тест на сидение стал нормальным и болезненность при надавливании прошла. Решено было прервать лечение на одну неделю для оценки достигнутого улучшения. В случае обострения симптомов в этот период больная должна была немедленно обратиться к врачу.

Спустя неделю

Изредка появлялась кратковременная боль, и больная за этот период два раза ходила в кино. При обследовании тест на сидение был нормальным и пальпация безболезненна. Мобилизация ротацией была повторена четырежды и лечение было завершено.

16 — ВНЕЗАПНАЯ БОЛЬ В НОГЕ

Обследование

История болезни

В течение 10 лет у 35-летней больной были периодические боли в спине, и каждый раз она вынуждена была лежать. Приступы появлялись неожиданно, после подъема небольшой тяжести. Три месяца назад она заметила поверхностную боль по латеральной поверхности бедра. Боль сначала была периодической, но через неделю стала постоянной. Затем появилось ощущение покалывания по латеральной поверхности нижней части ноги и это перешло в ноющую боль и онемение задней поверхности всей ноги (рис. 56). Эти симптомы развились за период в три недели. Лечащий врач рекомендовал больной ношение корсета в течение шести недель, но это улучшения не дало. Через три недели после снятия корсета больная была направлена на диагностическую манипуляцию и тракцию.

 

 

 

Рис. 56. Внезапное начало боли в ноге

 

Объективные данные

При переднем сгибании больная могла нагнуться до пола на расстояние в 16 дюймов. При этом движении боль в ноге усиливалась и образовывался седалищный сколиоз, который смещал туловище влево. Сколиоз исчезал при возвращении в вертикальное положение. Боковой наклон вправо выполнялся в том же объеме, что и переднее сгибание, сопровождающееся сколиозом, и был также значительно ограничен и причинял умеренную боль в спине. Все остальные движения в позвоночнике были скованными, но безболезненными. Надавливание над позвоночным столбом не причиняло боли и не вызывало мышечного спазма, но при этом ощущались уплотнения в межпозвоночных промежутках. ПВН на правой стороне было ограничено на 20° и сопровождалось болью по задней поверхности всей ноги. Рефлексы, чувствительность и мышечная сила были в норме.

Лечение

Тактика

1.  Начало заболевания указывает, что тракция даст лучшие результаты, чем манипуляция.

2.  Если симптомы связаны в основном с ограничением меж позвоночных движений, то манипуляция даст лучший эффект, чем тракция.

3.  Данному больному, вероятно, лучший эффект окажет соче тание тракции и манипуляции.

4.  Если будет проводиться мобилизация, то в первую очередь должна использоваться ротация.

5.  Ввиду отсутствия неврологических изменений и так как объем движения при ПВН ограничен незначительно, лечебный эффект ожидается хороший.

Первый день

Для оценки изменения состояния решено было провести тракцию до применения мобилизации.

Была проведена мягкая тракция в течение 10 мин в положении больной лежа на спине. Во время проведения тракции боль в ноге уменьшилась, и это улучшение осталось без изменений по окончании тракции. После пятиминутного отдыха объем ПВН увеличился на 10°. Больная ушла домой, и ей было рекомендовано полежать.

Второй день

Больная сообщила, что после тракции почувствовала улучшение. Дискомфорта в спине не было. Объем переднего сгибания увеличился на 2 дюйма, улучшение ПВН на 10° сохранялось.

Тракция была повторена, но теперь в положении лежа на животе, так как не было опасения усиления боли в спине. Тракция

с грузом массой 75 фунтов в течение 15 мин полностью устраняла боль в ноге. По окончании тракции небольшая боль возобновилась. После короткого отдыха было отмечено небольшое улучшение ПВН.

Третий день

Больная почувствовала дальнейшее улучшение. Объем переднего сгибания увеличился на 1 дюйм и составлял 13 дюймов от пола, а ПВН все еще было ограничено на 10°.

Тракция с грузом массой 75 фунтов, проведенная во второй день лечения, была повторена, и опять изменение симптомов заболевания было таким же, как и на второй день лечения.

Четвертый день

По сравнению с первым днем имелось значительное улучшение состояния, но оно казалось недостаточным. Ограничение объема переднего сгибания составляло 12 дюймов, а объема ПВН — 5°.

Была проведена сильная тракция (130 фунтов), после чего больной был дан длительный отдых.

Пятый день

Объем переднего сгибания ограничен на 10 дюймов, ПВН в полном объеме. Наблюдалось дальнейшее улучшение симптомов.

Обсуждалась, для более быстрого улучшения состояния больной, возможность сочетания тракции с мобилизацией. Была проведена четырежды ротация в положении больной лежа на левом боку. После каждого раза отмечалось увеличение объема переднего сгибания: на 2 дюйма после первого и второго раза, на 1 дюйм — после третьего и на 0,5 дюйма после четвертого раза. После ротации была проведена сильная тракция.

Шестой день

Больная чувствовала себя значительно лучше. Движения в поясничном отделе стали более свободными, и боль в ноге почти прошла. Увеличение объема переднего сгибания сохранялось, больная могла кончиками пальцев рук дотянуться на расстояние 4,5 дюйма до пола, ПВН было в норме.

Повторение ротации увеличило объем переднего сгибания до расстояния в 1 дюйм от пола. Тракция была также повторена.

Седьмой—девятый дни

Лечение, проведенное на пятый и шестой дни, повторялось, и на девятый день у больной не было никаких симптомов заболевания. ПВН и объем переднего сгибания были в норме, сколиоз

полностью регрессировал. На седьмой день покалывание в ноге прошло. Все активные и пассивные движения стали значительно свободнее по сравнению с первым днем.

17 — СЛАБО ВЫРАЖЕННЫЕ СИМПТОМЫ В НОГЕ

Обследование

История болезни

45-летний мужчина в течение двух лет замечал периодическое покалывание, которое начиналось на тыльной стороне стопы левой ноги и постепенно переходило на латеральную поверхность ноги, бедра и ягодицы (рис. 57).

 

 

Рис. 57. Слабо выраженные симптомы в ноге  при хорошем объеме движений

 

Две недели назад больной был госпитализирован с сердечным приступом, и за этот период его симптомы усилились и представляли собой тупую боль в латеральной части левой ягодицы, бедра и ноги и покалывание по задней поверхности ноги.

Объективные данные

Активные движения в позвоночнике были в полном объеме и безболезненными, кроме переднего сгибания, которое вызы-

вало ощущение стягивания по задней поверхности левой ноги, когда кончики пальцев рук находились в 5 дюймах от пола. Пассивные движения в поясничном отделе позвоночника показывали ограничение сгибания — разгибания между четвертым и пятым поясничными позвонками. Другие тесты на позвоночник, крестцово-подвздошные сочленения и бедра были нормальными. Врач, направивший больного, предупредил, что после двух дней лечения пациент должен вернуться к себе домой в деревню.

Лечение

Тактика

1.  Единственный объективный признак — это скованность L4—L5.

2.  Не определялся мышечный спазм, затрудняющий движения в межпозвоночном суставе L4—L5.

3.  Так как на лечение отводилось всего два дня, для того чтобы избежать пустой траты времени, необходимо было начать лечение с мобилизации.

4.  Лечение лучше всего начинать с мобилизации на межпозвоночном суставе L4 —L5.

Первый день

Ротация, локализованная в межпозвоночном суставе L4—L5, была проделана два раза вправо и два раза влево. Объем переднего сгибания увеличивался после каждого раза, так что больной мог кончиками пальцев достать носки стоп без ощущения стягивания в левой ноге. Боль в ноге уменьшилась и покалывание в ноге прошло после четырех манипуляций.

Второй день

Больной мог достать кончиками пальцев носки стоп, вся боль в ягодице и в позвоночнике прошла. Покалывание было периодическим и менее интенсивным, чем до манипуляции. Межпозвоночный сустав L4—L5 был болезненным от манипуляции.

Лечение, проведенное в первый день, было повторено, и покалывание в ноге после этого прошло. При обследовании объем движений в L4 — L5 межпозвоночном суставе значительно увеличился.

Через 10 дней больной написал, что симптомы заболевания не возобновлялись.

СОДЕРЖАНИЕ

Стр.

Предисловие ко второму изданию...................     5

Предисловие к первому изданию.....................     6

Глава 1. Показания для манипуляций на позвоночнике               8

Глава 2. Обследование......................................   12

Глава 3. Техника мобилизации.........................   41

Глава 4. Применение мобилизации...................   98

Глава 5. Техника манипуляции......................... 109

Глава 6. Применение манипуляции................... 119

Глава 7. Принципы применения манипуляционной техники