Противопоказания

При обсуждении манипуляций, особенно в шейном отделе, подчеркивалась возможность возникновения серьезных повреждений в результате применения этой формы лечения. Хотя встречались и летальные исходы (Smith and Estridge, 1962 г.), нужно представлять, что если сравнивать количество манипуляций, выполняемых ежедневно неспециалистами, с уровнем смертности, то опасность является чрезвычайно маленькой (Brewerton, 1964 г.). С этим фактом связаны данные (Liss, 1965 г.), говорящие о подобных повреждениях, приводящих к смертельному исходу при ежедневной работе. При осторожном применении и непрерывном контроле за симптомами и знаками пациента, которые пропагандируются в этой книге, риск серьезного повреждения становится почти невозможным, особенно если учитывать, что пациенты с серьезной патологией не направляются на манипуляционное лечение их лечащими врачами.

Существует множество противопоказаний к применению манипуляционной терапии. Например, при некоторых патологиях манипуляция противопоказана из-за того, что является потенциально травматичной, при других патологиях манипуляционная терапия будет неэффективной или неподходящей. Врач не должен назначать манипуляционную терапию пациентам с болезнью Педжета, ревматоидным спондилитом, остеомиелитом, анкилозирующим спондилитом, злокачественными новообразованиями, синдромами спинного мозга и конского хвоста и в случае, когда имеется заинтересованность позвоночных артерий.

Если исходное состояние больного служит противопоказанием к сильной манипуляции, то оно не может быть противопоказанием к проведению мобилизации. Фактически один из важных

аспектов мобилизации заключается в том, что при мягкой технике выполнения мобилизации и при тщательном анализе, возникновение большинства возможных повреждений исключается, и лечение может применяться более широко. Неврологические и рентгенологические изменения представляют две группы состояний, которые могут служить противопоказанием к выполнению любой техники, за исключением мягкой.

Неврологические изменения

Боль, сопровождающаяся расстройствами рефлекторной активности мышечной силы, или ощущения, связанные со сдавлением нервного корешка, часто указывают на наличие противопоказаний к проведению манипуляции. В начале лечения у пациентов, имеющих такие знаки, не следует проводить активную манипуляцию. Однако при соблюдении соответствующей осторожности и учитывая природу недуга, с самого начала можно использовать очень щадящую технику мобилизации. Может даже возникнуть такая ситуация, при которой по мере прогрессирования положительной динамики может быть необходимым увеличение интенсивности техники и в конце концов может быть показано даже проведение манипуляции.

Грыжа межпозвоночного диска на одном межпозвоночном уровне в поясничном отделе может вызвать симптомы сдавления двух корешков, однако в шейном отделе подобная ситуация приведет к сдавлению только одного корешка. Таким образом, пациент с болью в руке и неврологическими знаками, связанными с поражением двух корешков, будет иметь патологию, которая будет являться противопоказанием к манипуляционной терапии. Расстройства деятельности мочевого пузыря и кишечника или потеря чувствительности в промежности также будут являться признаками, указывающими на противопоказание.

Признаки поражения спинного мозга также являются противопоказанием к любой форме активной манипуляции. Выполнение очень щадящей мобилизации будет довольно безопасным методом, но маловероятно, что оно будет иметь какой-то смысл. Шейная тракция тоже является довольно безопасной и, хотя она время от времени назначается, довольно трудно увидеть ее положительное влияние на изменение спинномозговой симптоматики. Щадящая техника может применяться в случае лечения суставной боли, когда она сопровождается спинномозговой симптоматикой, но если ее применение не принесет успеха, то принимать активные меры не стоит.

Рентгенологические изменения

Остеопороз и ревматоидный артрит являются состояниями, при которых противопоказано выполнение активной манипуляции, но эти же состояния не противопоказаны для снятия болей

мобилизацией. Оба состояния представляют собой ситуации, в которых соблюдение мер предосторожности, описанных в этой книге, не является достаточным, чтобы предотвратить перелом или более серьезное повреждение, если применяются активные процедуры. Признаков, указывающих манипулятору на то, что остеопорозная кость или пораженная связка находятся в состоянии близком к разрыву, не существует до тех пор, пока это действительно не случится. Таким образом, в этих случаях никогда не следует применять активную манипуляцию. Проведение щадящей мобилизации тем не менее возможно.

Техника выполнения и манипуляции и мобилизации требует особой осторожности. Шейная ротация, проводимая на фоне заметных изменений в связи с ревматоидным артритом, может привести к разрыву поперечной и крыловидных связок и тем самым вызвать вывих атлантоаксиального сустава. Надавливание на ребра при манипуляции в реберно-позвоночных суставах может привести к перелому остеопорозного ребра.

Дифференциальная диагностика может быть затруднительной, и в ранних стадиях заболевания у пациента могут быть симптомы и знаки, заставляющие думать об их связи со скелетом. Для таких пациентов может назначаться манипуляционная терапия. Таким образом, если развитие симптомов не укладывается в типичную картину или в процессе лечения не наблюдается улучшения состояния пациента, то такой пациент должен быть направлен обратно к лечащему врачу. Лечение должно быть продолжено только в случае, когда имеются хотя бы минимальные признаки улучшения. Боли в затылке и ригидность шеи, даже кривошея, могут быть первыми признаками субарахноидального кровоизлияния или опухоли головного мозга. Если такой пациент направляется на манипуляцию до того, как будет возможна постановка точного диагноза, то физиотерапевт должен направить пациента опять к лечащему врачу, как только станет ясно, что улучшения симптоматики и болевого синдрома под действием мобилизации не происходит.

Головокружение — еще одно состояние, которое требует тщательного наблюдения при манипуляционном лечении. Хотя головокружение может быть шейного происхождения (Соре and Ryan, 1959 г.), оно обычно носит вторичный характер и связано с головной болью, при которой мобилизация может оказаться полезной (Ryan and Cope, 1955 г.). Уже упоминалось, что перед выполнением техники на шее должны быть проведены пробные движения, и если они вызовут хоть малейшее головокружение, то применять такую технику не следует.

Повышенная подвижность в межпозвоночных суставах часто считается противопоказанием к манипуляции, однако это утверждение нуждается в проверке. В суставе с повышенной подвижностью, установленной клинически или рентгенологически, болезненность может возникать по тому же типу, что и в суставах

с нормальной подвижностью. При болевом синдроме обычно отмечается некоторое уменьшение подвижности, хотя такое уменьшение может быть небольшим и сустав сохраняет повышенную подвижность, если сравнивать с соседними суставами. В таких случаях противопоказаний к проведению мобилизации нет. Другое дело, если в суставе с повышенной подвижностью в полном объеме будет проводиться активная манипуляция. Несмотря на то, что при определенных обстоятельствах может понадобиться дальнейшее увеличение объема движений, основное правило заключается в том, что в суставах с повышенной подвижностью активная манипуляция не проводится.

Совершенно ясно, что риск возрастает с увеличением силы выполнения техники. Следует подчеркнуть меры предосторожности, которые должны соблюдаться при выполнении манипуляционного лечения, что должно укрепить доверие к ее использованию в медицине. Все усилия в этой книге были направлены на то, чтобы подчеркнуть важность щадящего выполнения техники, сила которой увеличивается только в случае, если непрерывный контроль за симптомами пациента указывает на необходимость в таком увеличении. Но и в этом случае никогда не следует использовать резкие насильственные движения для преодоления мышечного спазма. Некоторые считают, что поддерживание сильной тракции, с одновременным выполнением манипуляций в шейном или грудном отделах, является необходимым для соблюдения безопасности, но на самом деле это может дать физиотерапевту ложное ощущение безопасности. Опасность будет присутствовать, несмотря на то что боль и мышечный спазм игнорируются при проведении тракции.