Длительность и частота лечения

Объем лечения, который может быть проведен в первый день, должен рассматриваться отдельно от последующих сеансов в лечении, так как он включает полное обследование пациента, прежде чем может проводиться лечение, что приводит к дополнительным движениям в суставе, предположительно считающимся пораженным. Кроме того, первое растягивание сустава вызывает более выраженную реакцию, чем последующие растяжения. Таким образом, лечение в первый день должно быть менее выраженным в смысле количества проводимых мобилизаций. В конце первого сеанса следует предупредить пациента о возможности временного обострения симптомов, чтобы не было беспокойства по поводу неожиданного усиления боли. Количество мобилизаций, которые могут быть проведены в последующие сеансы, целиком зависит от реакции на предыдущие процедуры.

Если не имеется выраженной реакции и симптомы и знаки пациента не обострились, то можно провести значительно больший объем манипуляций, чем в обратном случае. Следует помнить, что имеется определенный оптимум, который может быть достигнут в течение любого одного периода лечения, и если продолжать мобилизацию сустава дольше определенного времени, то можно вызвать усиление болезненности и регрессию. Очевидно, что этот оптимум будет различным в зависимости от исходного состояния сустава, но общий объем лечения приблизительно равен 3 или 4 мобилизациям сустава, длящимся по 30 с каждая. При состояниях, сопровождающихся чрезвычайно выраженной болью, этот объем должен быть уменьшен наполовину и может быть увеличен на 50%, когда имеется минимальная выраженность симптомов и знаков.

Лечение должно проводиться ежедневно, по крайней мере вначале. Часто во время лечения достигается такая стадия, когда трудно решить, следует ли продолжать лечение. Трудность в оценке может быть связана с тем, что сохраняется болезненность, несмотря на лечение, или достигнута такая стадия, когда дальнейшее улучшение состояния может происходить и без лечения. В любом из этих случаев можно временно прервать лечение и провести повторную оценку через 7—14 дней. В зависимости от того, произошло или нет улучшение состояния, и будет решаться вопрос о дальнейшем продолжении лечения.

 

Глава 5

ТЕХНИКА МАНИПУЛЯЦИИ

Уже упоминалось, что мобилизация, даже выполняемая в жестком режиме, не состоит из резких, внезапных движений. Манипуляцию определяют резкое внезапное короткое движение или толчок. Имеется два типа манипуляционной техники: первый представляет собой то же, что и мобилизация, описанная выше, но выполняемая быстрее, и второй тип, когда манипуляция локализуется в одном межпозвоночном суставе для расширения объема движений. Какой бы тип ни применялся, он всегда представляет собой быстрое короткое движение очень маленькой амплитуды.

ТИП 1

Во время лечения мобилизацией улучшение может наступать медленно, несмотря на то что мобилизация в начале лечения методично увеличивалась по глубине проведения и давала адекватный прогресс. В таком случае может стать необходимым изменить технику и включить в нее быстрое короткое движение, выполняемое на границе объема движения. Такое избыточное

надавливание является необходимым обычно только в следующих случаях мобилизационной техники — заднепереднее центральное надавливание на позвонок в грудном и поясничном отделах, заднепереднее одностороннее надавливание на позвонок в грудном отделе и ротация в шейном и поясничном отделах.

Заднепереднее центральное надавливание на позвонок (грудной и поясничный отделы) и заднепереднее одностороннее надавливание на позвонок (грудной отдел)

Для увеличения силы мобилизации в грудном отделе, как упоминалось выше, может понадобиться использование обеих рук, чтобы произвести надавливание, локализуя его гороховидной костью вместо больших пальцев. Превращение этой мобилизации в манипуляцию требует внезапного короткого резкого усиления надавливания, производимого в положении, когда сустав растянут до предела физиологического движения, чтобы вызвать движение небольшой амплитуды. Усилие, требуемое для выполнения таких небольших движений в грудном отделе, значительно больше чем то, которое требуется в поясничном отделе. Для увеличения эффективности манипуляции в поясничном отделе тело пациента или его ноги могут располагаться в поддерживаемом положении разгибания, тем самым увеличивая поясничный лордоз (рис. 33).

 

     Рис. 33. Поясничный                                                      отдел. Заднепереднее                                                      центральное надавливание                                                      на позвонок

 

Ротация шейного отдела

Мобилизация может быть превращена в манипуляцию выполнением резкого и короткого внезапного движения очень маленькой амплитуды в шейном отделе. В этом примере предполагается, что лечение достигло той стадии, когда, пройдя через мягкую мобилизацию, требуется применение манипуляции.

Положение пациента для выполнения манипуляции должно быть таким же, как при мобилизации (см. стр. 54); голова и шея ротируются как можно дальше и затем выполняется быстрое ротационное движение объемом 3—4°. Это движение никогда не должно быть большой амплитуды, захватывающей полный объем движения.

Ротация поясничного отдела

Хотя мобилизация, описанная на стр. 107, может быть превращена в манипуляцию при резком коротком увеличении усилия остеопата, в исходном положении, описанном ниже, манипуляцию выполнить легче.

Исходное положение

Пациент лежит на спине с подушкой под головой. Остеопат становится с правой стороны кушетки лицом к пациенту и отводит правую руку пациента в сторону. Затем обхватывает левой ладонью левое плечо пациента, правой рукой держит левую ногу пациента под коленом, располагая ее с наружной стороны, затем сгибает бедро и колено под необходимым углом. Затем приведением левого бедра пациента так, чтобы колено заходило за среднюю линию тела и в направлении вниз, таз ротируется вправо. Правильное расположение пациента перед началом манипуляции предотвратит сдавливание левой ноги краем кушетки (рис. 34).

Методика

При достижении положения полной ротации остеопат передвигает свою правую руку и захватывает заднебоковую сторону верхней части икры, ладонь располагается позади головки малоберцовой кости, а пальцы — по направлению к низу икры. Ротация проводится все дальше путем увеличения надавливания на плечо пациента и его ногу, затем выполняется резкий толчок правой рукой, направленный в направлении ротации, и дополнительное противодавление на плечо. Наиболее важным условием является то, что направление движения левой ноги пациента должно вызывать ротацию таза, а не приведение бедра. Эта ротация может выполняться в согнутом и разогнутом положении поясничного отдела, что достигается изменением положения ноги, лежащей внизу, и изменением угла сгибания бедра той ноги, которая служит рычагом.

 

 

Рис. 34. Поясничный отдел. Ротация

ТИП 2

Если предполагается, что симптомы пациента обусловлены почти безболезненным ограничением движения и оно не поддается лечению с применением мобилизации или манипуляционной техники, описанной выше, то следует ограничить манипуляцию воздействием на один сустав. Эта манипуляция помогает, главным образом, восстановить движение в пораженном межпозвоночном суставе. В гл. 2 описываются тесты, с помощью которых можно установить объем пассивных движений для каждого межпозвоночного уровня. Так как проверка движений в суставе, проведенная в одной плоскости, является адекватной, то адекватным будет и проведение манипуляции для сустава, выполненное в одной плоскости, для увеличения объема движений во всех

направлениях. Таким образом, для каждого межпозвоночного уровня, от затылка до копчика, описывается по одной манипуляции.

Атлантозатылочный сустав

Исходное положение

Пациент лежит на спине. Остеопат становится у головного конца кушетки по направлению к левому плечу пациента. Проведя правой рукой с правой стороны головы пациента, остеопат захватывает подбородок. Затем он располагает левую руку под головой пациента таким образом, чтобы средний палец располагался напротив заднего края правой дуги атланта, а подушечка пальца крепко надавливала на задний край поперечного отростка. Прочное захватывание этого позвонка достигается при обхватывании большим пальцем левого поперечного отростка атланта, так чтобы палец достигал передней поверхности отростка. Ротация головы пациента вправо выполняется до тех пор, пока не будет чувствоваться, что атлантозатылочный сустав напряжен (приблизительно не доходя 10° до полной ротации), из этого положения голова ротируется обратно приблизительно на 10°. В этом положении захват атланта улучшается (рис. 35).

 

 

 

Рис. 35. Атлантозатылочный сустав

Методика

Быстрая короткая внезапная ротация головы пациента вправо на 10—15° должна выполняться правой рукой остеопата, в то время как левая старается удержать атлант в неподвижном положении. Никакой опасности в проведении этой процедуры нет, так как, хотя и достигнут предел движений в атлантозатылочном суставе, объем выполняемых движений слишком небольшой, чтобы выйти за пределы активной ротации. Ротация так же должна быть выполнена и влево.

Атлантоаксиальный сустав

Исходное положение

Пациент лежит на спине и его голова покоится на низкой подушке. Остеопат встает в изголовье, поддерживая затылок левой рукой и обхватывая подбородок справа правой рукой. При пассивной ротации головы пациента Остеопат может определить среднее положение в этом объеме движений, при этом подушка регулируется так, чтобы предотвратить ротацию за пределы этого положения. Затем голова пациента возвращается в прежнее положение (рис. 36).

 

 

Рис. 36. Атлантоаксиальный сустав

Методика

Когда остеопат уверен, что он достаточно крепко обхватил затылок пациента и пациент полностью расслабился, он внезапно, но четко контролируя движение, резко поворачивает голову пациента вправо до достижения положения, ограничиваемого подушкой. Эта техника благодаря своей внезапности и объему включает в движение главным образом только атлантоаксиальный сустав. Техника должна выполняться в обе стороны.

Межпозвоночные суставы С2—С7

Исходное положение

Пациент лежит на спине, его голова разогнута и выходит за край кушетки. Остеопат встает у головного конца кушетки, обхватывает левой рукой подбородок пациента, а левое предплечье располагает с левой стороны головы пациента. Ладонь правой руки располагается на правом ухе пациента, а пальцы поддерживают голову и шею. Затем голова пациента наклоняется вправо на несколько градусов, при этом остеопат перемещается до тех пор, пока он не будет стоять у правого плеча пациента лицом к его голове.

Чтобы локализовать уровень при проведении манипуляции, остеопат пальпирует подушечкой правого указательного пальца нужное межостистое пространство, и, когда уровень найден, переднебоковая поверхность основания проксимальной фаланги правого указательного пальца располагается напротив суставной дужки справа на этом уровне. Остеопат затем комбинирует толчок, направленный на суставную дужку, выполняемый правой рукой (тем самым смещая шею влево) с боковым наклоном головы пациента вправо, выполняемым левой ладонью и предплечьем. Таким образом может быть достигнуто положение, когда в межпозвоночном суставе, расположенном напротив основания правого указательного пальца остеопата, будет чувствоваться полное растяжение. Чтобы завершить натяжение в этом суставе, голова должна быть пассивно ротирована влево левой рукой остеопата до тех пор, пока это растяжение не будет ощущаться также под всей поверхностью пальца. Правое запястье затем сгибается в среднее положение для того, чтобы убрать ладонь с правого уха пациента, тем самым перенося более латерально расположенную сторону проксимальной фаланги, чтобы она опиралась на суставную дужку. Одновременно остеопат отводит правую руку от своего туловища так, чтобы предплечье находилось на одной линии с плоскостью апофизеального сустава, расположенного под основанием указательного пальца. Чтобы выполнить эту манипуляцию с минимальными усилиями, остеопат должен наклониться над головой пациента таким образом, чтобы оба его локтя были согнуты в пределах нужного угла (рис. 37).

 

 

 

 

 

Рис. 37. Межпозвоночные суставы С2—С7

 

 

 

Методика

Когда остеопат уверен, что сустав полностью напряжен, он производит резкое короткое внезапное движение, выполняемое основанием правого указательного пальца, одновременно производя надавливание левой рукой на голову и шею, направленное в противоположную сторону. Это приводит к внезапному растяжению в апофизеальном суставе против точки опоры. Оно может сопровождаться щелчком. Манипуляцию следует повторить с противоположной стороны.

Межпозвоночные суставы С7—ТЗ

Исходное положение

Пациент сидит на кушетке средней высоты, а остеопат становится сзади. Чтобы обеспечить пациенту удобную опору, остеопат ставит свою левую ногу рядом с левой ягодицей пациента, левая рука пациента подмышечной областью находится на левом бедре остеопата, и пациента просят расслабиться и облокотиться на грудную клетку и живот остеопата. Локализация манипуляции достигается расположением кончика правого большого пальца напротив правой стороны остистого отростка нижнего позвонка в межпозвоночном суставе. Надавливание большим пальцем производится во фронтальной плоскости в горизонтальном направлении, другие же пальцы располагаются спереди, в области правой ключицы пациента. Чтобы произвести растяжение в межпозвоночном суставе, остеопат, расположив свою левую руку с левой стороны головы пациента, наклоняет голову пациента вправо, устанавливая сустав в среднем между сгибанием и разгибанием положении, и затем ротирует ее влево до тех пор, пока напряжение, вызванное последовательностью этих движений, не будет ощущаться правым большим пальцем остеопата (рис. 38).

Методика

Небольшие изменения в положении остеопата, такие как наклон над пациентом и поднятие обоих локтей до положения, когда предплечья будут параллельны полу, улучшат контроль. Манипуляция состоит из короткого резкого внезапного толчка небольшой амплитуды, выполняемого правым большим пальцем поперек туловища и вызывающего небольшое разгибание. Одновременно производится надавливание, направленное в противоположную сторону и выполняемое левой рукой остеопата, расположенной на левой стороне головы пациента, тем самым увеличивая движения головы, которые поддерживают напряжение. Эта техника должна быть повторена с обеих сторон.

 

Рис. 38. Межпозвоночные суставы С7—ТЗ

Межпозвоночные суставы Т3—Т10

Исходное положение

Пациент лежит на спине без подушки, сцепив руки за шеей. Остеопат встает справа от него. Обхватывая левое плечо пациента своей правой рукой и оба локтя левой рукой, остеопат сгибает шею, голову и тело пациента и поворачивает их к себе. В то время как остеопат удерживает пациента в таком положении, он освобождает свою правую руку и перегнувшись через пациента пальпирует остистый отросток нижнего из позвонков, формирующих сустав, для которого проводится манипуляция. Все еще удерживая пациента в этом положении, он сжимает в кулак правую руку, согнув средний, безымянный пальцы и мизинец, оставляя большой и указательный пальцы разогнутыми. Небольшая подушечка из материала, зажатая в пальцах, даст дополнительную опору. Затем кулак прикладывается к позвоночнику пациента так, чтобы большой палец указывал в сторону головы и чтобы остистый отросток нижнего позвонка был зажат между последней фалангой среднего пальца и ладонной поверхностью головки большого пальца, расположенной напротив первой пястной кости. Затем туловище пациента опускается назад до тех пор, пока правая рука остеопата не будет стиснута между пациентом и кушеткой. Масса пациента должна приниматься тыльной стороной ладони (не суставами пальцев) и предплечье должно располагаться с латеральной стороны, чтобы не быть помехой движению тела пациента. Если поверхность кушетки будет слишком жесткой, то остеопату будет трудно удерживать остистый отросток. Для достижения хорошего контроля за телом пациента

следует прочно удерживать его локти, чтобы они упирались в грудь остеопата. Однако, если у пациента отмечается чрезмерная подвижность суставов, то лучше будет, если он обхватит себя за плечи так, чтобы локти располагались напротив друг друга. Тело пациента затем двигается вперед и назад, от сгибания к разгибанию, постепенно уменьшая амплитуду движений до того момента, когда нижней рукой будет ощущаться движение только в нужном межпозвоночном суставе (рис. 39).

 

 

Рис. 39. Межпозвоночные суставы Т3—Т10

Методика

Увеличением надавливания на локти пациента вызывается растяжение в межпозвоночном суставе. Затем выполняется манипуляция путем короткого резкого толчка, направленного через локти пациента в сторону его плеч. Этот толчок передается туловищу пациента через руку остеопата, лежащую внизу.

Межпозвоночные суставы Т10—S1

Исходное положение

Пациента просят лечь на правый бок. остеопат становится со стороны кушетки лицом к пациенту. В таком положении пациента просят расслабиться, объясняя, что его нужно будет уложить в требуемое положение. Первым шагом является сгибание левого бедра пациента таким образом, чтобы тыльная сторона стопы находилась позади правого колена. Прямая правая нога должна быть затем слегка согнута в бедре, чтобы требуемый межпозвоночный сустав находился в среднем между сгибанием и разгибанием положении. Левая рука пациента разгибается в плечевом суставе и сгибается в локте так, чтобы предплечье располагалось на боку пациента. Чтобы перейти к следующей стадии, включающей ротацию в межпозвоночном суставе, правую руку пациента толкают вверх, поворачивая грудную клетку до тех пор, пока левое колено не оторвется от кушетки. Затем

этой руке позволяют расслабиться в положении отведения и ротации в противоположную сторону от остеопат. Остеопат наклоняется над пациентом, просовывает свою руку в треугольник, образованный левой рукой пациента и его туловищем, и располагает верхнюю часть своего левого предплечья напротив левого плеча пациента. В то же время он кладет верхнюю часть своего правого предплечья позади левого бедра пациента. Это положение оставляет обе руки свободными для дополнительного выполнения ротации в межпозвоночном суставе. Левым большим пальцем остеопат надавливает вниз на левую сторону остистого отростка верхнего позвонка, а правым средним пальцем (обычно самым сильным) — вверх с правой стороны остистого отростка нижнего позвонка (рис. 40).

Рис. 40. Межпозвоночные суставы Т10—S1

Методика

Максимальное ротационное растяжение выполняется при раскачивании пациента вперед и назад предплечьями остеопата, изменяя положение правого предплечья на ягодице, если требуется изменить положение поясничного отдела. Постепенно, по мере достижения все большего растяжения, надавливание на остистые отростки усиливается до тех пор, пока сустав не будет полностью напряжен. Манипуляция заключается в коротком быстром усилении толчка через оба предплечья остеопата и резком усилении надавливания на прилегающие остистые отростки. Эта техника должна быть повторена и с другой стороны.