Выбор мобилизации

Утверждение, что мобилизация является эмпирической формой лечения, возможно, все еще остается верным и будет верно до тех пор, пока каждое патологическое изменение позвоночника

не будет понято и диагносцировано с позиций клинических симптомов. Однако, когда манипуляция используется для восстановления движения в тугоподвижном межпозвоночном суставе, такое лечение перестает быть эмпирическим.

Техника мобилизации, описанная в гл. 3, имеет специальное применение. Это применение было определено при ведении строгого статистического учета сотен больных, у которых проводилось лечение. Однако перечисленные случаи не являются единственными обстоятельствами, при которых применяется мобилизация, это скорее те случаи, при которых мобилизация бывает наиболее полезной. Например, хотя ротация в поясничном отделе должна проводиться с поворотом таза в сторону, противоположную боли, это не значит, что она не может выполняться в противоположную сторону.

Таблица 2

Мобилизационная техника и ее использование

Вид техники	Основное использование
Шейный отдел
Продольное вытяжение по оси	Особенно ценно при наличии деформирующего спазма
Заднепереднее центральное надавливание на позвонок	Двухстороннее распределение симптомов. Костные изменения любого генеза. Не для острых симптомов
Заднепереднее одностороннее надавливание на позвонок	Одностороннее распределение симптомов, особенно в средне- или верхнешейном отделах (толчок направлять вниз, на больной стороне)
Поперечное надавливание на позвонок	Одностороннее распределение симптомов. Костные изменения любого генеза (толчок направлять к больной стороне)
Ротация	Особенно ценна первоначально используемая техника. Одностороннее распределение симптомов (ротировать голову в сторону, противоположную больной стороне)
Боковой наклон	Одностороннее распределение симптомов. Часто используется для восстановления ротации (наклонять в сторону, противоположную больной стороне)
Тракция:	Различные состояния шейного отдела — сильные боли в руке с ограничением шейных движений:
тракция в нейтральной позиции	состояния в верхнешейном отделе
тракция в позиции сгибания	состояния в нижнешейном отделе
перемежающаяся переменная тракция	грубые дегенеративные изменения на рентгенограмме

 

Вид техники	Основное использование
Грудной отдел
Заднепереднее центральное надавливание на позвонок	Обычно первая используемая техника. Двухстороннее распределение симптомов. Одностороннее распределение симптомов, если они слабо выражены или распределены на большой площади
Поперечное надавливание на позвонок	Одностороннее распределение симптомов (толчок направлять к больной стороне и мобилизировать сопряженное ребро)
Заднепереднее одностороннее надавливание на позвонок	Одностороннее распределение симптомов (направлять толчок вниз к больной стороне и мобилизировать сопряженное ребро)
Тракция	Обширное распределение симптомов, особенно при наличии дегенеративных изменений на рентгенограмме, когда боль не провоцируется активными движениями
Поясничный отдел
Заднепереднее центральное надавливание на позвонок	Двухстороннее распределение симптомов (равноценно по эффективности ротации). Костные изменения любого генеза
Поперечное надавливание на позвонок	Одностороннее распределение симптомов. Более ценно в верхнепоясничном отделе, чем в нижнепоясничном отделе (толчок направлять к больной стороне)
Ротация	Часто используется первоначальная техника. Одностороннее распределение симптомов (ротировать таз вперед к больной стороне)
Продольное вытяжение по оси двух ног	Двухстороннее распределение симптомов из нижнепоясничного отдела
То же, одной ноги	Одностороннее распределение симптомов из нижнепоясничного отдела
Тракция	Постепенное проявление симптомов в случае, если боль не провоцируется активными движениями
Перемежающаяся переменная тракция	Грубые дегенеративные изменения на рентгенограмме
Поднятие выпрямленной ноги (ПВН)	Ограничение объема ПВН на одной стороне, с болью в конце объема движения

В табл. 2 показано, что симптомы, которые проявляются центрально или выражены равномерно с обеих сторон тела, лучше поддаются лечению, если используется техника, при которой позвонки смещаются в саггитальной плоскости, в то время как односторонние симптомы улучшаются при использовании техники с применением одностороннего воздействия на межпозвоночный сустав.

Хотя в табл. 2 перечисляются наиболее рекомендуемые случаи, в которых следует применять ту или иную технику, в то же время там нет указаний на то, какая техника должна применяться для получения быстрейшего улучшения. Такое разделение связано с областью позвоночного столба, которая требует лечения, распределением симптомов и степенью ограничения движений. Полезным будет знать следующие детали:

1)  нижний шейный и нижний поясничный отделы хорошо реагируют на ротационную технику независимо от распределения симптомов, одностороннего или двухстороннего, а грудной отдел — на технику, при которой межпозвоночные суставы двигаются в саггитальной плоскости. В верхнем шейном и поясничном отделах отмечается тенденция к хорошей реакции на мобилизацию надавливанием;

2)  болезненные состояния, связанные с шейным отделом, иногда можно лечить одинаково успешно и тракцией и мобилизацией, но это правило реже применяется в поясничном отделе;

3)  некоторые пациенты могут принимать положение, при котором выраженность их симптомов значительно уменьшается. При таких обстоятельствах, вероятно, будет предпочтительней техника с использованием такого положения.

При выборе техники физиотерапевт может руководствоваться обследованием движений, используемых в данной технике, устанавливая, какое движение является наименее болезненным (это не значит, что во время лечения одна техника будет более болезненной, чем другая, потому что обе они могут выполняться в том объеме движений, который не будет болезненным). Не имеет значения какая из выбранной техники будет применяться, тщательное обследование должно выполняться всегда, и если не происходит адекватного улучшения, то одна техника должна быть заменена другой.

Эффект любого предыдущего лечения, которое проводилось пациенту, может влиять на последовательность применения той или иной техники. Например, у пациента безуспешно применялась ротационная мобилизация при поражении шейного отдела, и прежде чем пытаться использовать какую-либо другую технику, следует попробовать выполнить тракцию.

Таблица 3

Последовательность выбора техники

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Шейный отдел
Односторонние симптомы		Двухсторонние симптомы
Заднепереднее одностороннее надавливание на позвонок — ротация		Заднепереднее центральное надавливание на позвонок
Тракция		Заднепереднее одностороннее надавливание на позвонок  (с двух сторон)
Боковой наклон или поперечное надавливание на позвонок
		Тракция
		Ротация
Грудной отдел
Односторонние симптомы		Двухсторонние симптомы
Заднепереднее центральное надавливание на позвонок		Заднепереднее центральное надавливание на позвонок
Поперечное надавливание на позвонок		Поперечное надавливание на позвонок (с двух сторон)
Заднепереднее одностороннее надавливание на позвонок		Тракция
Тракция
Поясничный отдел
Односторонние симптомы		Двухсторонние симптомы
Ротация — заднепереднее центральное надавливание на позвонок		Заднепереднее центральное надавливание на позвонок
		Ротация
Верхнепояснич­ный отдел	Нижнепоясничный отдел
		Верхнепояснич­ный отдел	Нижнепоясничный отдел
Поперечное надавливание на позвонок	Тракция
	Продольное вытяжение по оси	Поперечное надавливание на позвонок	Тракция
Тракция			Продольное вытяжение по оси
		Тракция

Выбирая ту или иную технику, следует принимать во внимание все вышеуказанные факторы. В этой таблице позвоночник условно разделяется на три области, которые далее разделяются на две группы. В зависимости от того, являются симптомы односторонними или двухсторонними, применяется техника, являющаяся наиболее эффективной для данного случая. При состояниях, сопровождающихся двухсторонней симптоматикой, должно присутствовать также двухстороннее распределение знаков, чтобы они попадали в группу двухсторонних симптомов. Например, если у пациента имеется боль в области остистого отростка, которая может быть воспроизведена при повороте головы направо, а не налево, то он будет отнесен к группе односторонних симптомов, а не двухсторонних.

Каждая техника, перечисленная в табл. 3, используется в направлении, указанном в табл. 2; однако, если при соблюдении данной последовательности получить ожидаемые результаты не удается, то следует попробовать выбранную технику в противоположном направлении.

Из-за того, что оценить ценность тракции по сравнению с мобилизацией можно только при длительном ее использовании, может создаться впечатление, что между ними не имеется взаимозаменяемости во время лечения. При попытке оценить их значение относительно друг друга возможна смена одной техники мобилизации на тракцию, а тракции на другую технику мобилизации. Также можно производить замену, не включающую тракцию. Единственная трудность заключается в интерпретации относительной ценности различных процедур. Например, мобилизационную технику можно выполнить в течение минуты и отказаться от нее, если она будет неэффективной, в то время как тракцию может понадобиться выполнять в течение четырех дней, прежде чем решить вопрос о ее эффективности.