Мэйтланд - мобилизации и манипуляции

Глава 4

ПРИМЕНЕНИЕ МОБИЛИЗАЦИИ

Многие считают, что применять манипуляцию как форму лечения можно владея только техникой. Это опасное заблуждение, лежащее далеко от истины. Очевидным является то, что владение техникой позволяет выполнять движения так, как надо. Тем не менее, даже если манипуляция выполняется с хорошей техникой, она может причинить вред или может быть полностью бесполезной, если изначально выбрано не то движение или если оно проводится не на той глубине, на которой нужно. Выбор техники и смена одной техники другой определяются повторной тщательной оценкой симптомов и знаков пациента, проводимой до и после выполнения каждой манипуляции. Это условие должно жестко выполняться в течение всего времени, чтобы лечение было адекватным и безопасным. Однако безопасность и необходимость в коррекции техники не являются единственными причинами, по которым проводится повторная оценка симптомов и знаков пациента; таким образом оператор накапливает опыт в способности предвидеть возможный результат лечения.

Когда применение конкретной техники не дает каких-либо изменений, она должна быть повторена более тщательно, и если и в этом случае не удается достичь изменений, то от применения этой техники следует отказаться. При проведении тракции изменения проявляются обычно медленно, и от нее следует отказываться только в том случае, если в течение четырех дней ежедневной тракции не удается получить изменений. Если пациент говорит, что его состояние улучшилось, или имеются признаки улучшения симптомов, то следует повторить выполнение той техники, которая привела к улучшению. Повторение техники показано и в том случае, когда отмечается прогресс в отношении хотя бы одного симптома при условии, что другие не обострились. Если при проведении техники отмечается обострение симптоматики, то от повторения данной техники следует отказаться. Однако ее можно попробовать в более поздней стадии лечения, когда уже имеется изменение суставной симптоматики, в этом случае она может быть полезной. Оценку симптомов нужно проводить очень внимательно, так как пациент может сказать, что его симптомы ухудшились, хотя на самом деле боль может быть просто другого характера, будучи скорее реакцией на растяжение, нежели обострением симптоматики. В таких случаях маловероятно, что произошло ухудшение симптомов, если оно не связано с ухудшением признаков.

Хотя уже и говорилось, что четырехдневный курс тракции или двукратное применение мобилизационной техники в течение одного сеанса является достаточным показателем для ее эффективности, это не всегда так. Основным критерием оценки техники является вопрос о наличии признаков, посредством которых может быть оценена их эффективность. Во время начального обследования пациента физиотерапевт должен определиться, будет ли возможным получить быструю положительную динамику у данного пациента или имеется вероятность того, что улучшение будет происходить медленно. Если возможно получение значительного улучшения, то смена техники должна происходить быстро. Например, если при применении техники наблюдалось улучшение, но оно происходило медленнее, чем это ожидалось, то смена техники может ускорить прогресс. Когда заранее известно, что улучшение будет протекать медленно, нецелесообразно производить смену техники, если она не выполнялась в течение 2-х или более дней.

Какая степень улучшения симптоматики пациента будет достаточной для того, чтобы судить о целесообразности продолжения конкретной техники? Этому трудно научиться, и единственным путем является приобретение опыта при практической работе, основанной на постоянном анализе изменений, обусловленных техникой, при различных состояниях. Очевидно, что у некоторых пациентов улучшение будет происходить быстрее, чем у других, и было обнаружено (Maitland, 1957 г.), что чем дальше от места поражения иррадиирует боль, тем больше времени займет лечение, и вероятность того, что оно будет успешным, снижается (табл. 1). Среди случаев, когда имеются боль и неврологические изменения, случаи, связанные с поражением корешка третьего поясничного нерва, являются наиболее трудными в лечении, так же, как и случаи, связанные с поражением крест-цовых корешков. Синдромы поражения остальных поясничных корешков, сопровождающиеся неврологическими изменениями, более легко поддаются лечению. В шейной области результаты лечения синдрома сдавления корешка являются одинаковыми независимо от уровня поражения. Так как обзор, сделанный Мэйтлендом, охватывает 220 пациентов, предварительно отобранных остеопатами, нельзя ожидать, что он будет точным. Автор не ставил задачи разработать нечто большее, чем приблизительные направления, помогающие определиться при лечении больных. Так как результаты, полученные при лечении пациентов с шейными синдромами, являются каким-то образом схожими, то данный обзор может помочь студентам узнать, какое лечение будет необходимо конкретному пациенту.

Таблица 1

Результаты лечения

Симптомы	Число пациентов с улучшением в %	Средняя продолжи­тельность успешного лечения в днях
Боль в спине:
без защитного сколиоза	96	4-5
с защитным сколиозом	91	6
Боль в спине и ягодице:
без защитного сколиоза	95	4
с защитным сколиозом	95	4
Боль в спине и в колене:
без защитного сколиоза	96	5-7
с защитным сколиозом	60	11
Боль в спине и ноге:
без защитного сколиоза	91	7
с защитным сколиозом	50	9
Боль с неврологическими изменениями	54	9

Примечание. Боль с неврологическими изменениями, связанная с поражением корешка третьего поясничного нерва, труднее поддается лечению, так же, как и случаи, связанные с поражением корешков крестцовых нервов; поражения остальных корешков в поясничном отделе легче поддаются лечению.

При обследовании можно обнаружить много признаков, указывающих на то, что ожидаемый прогресс в лечении будет развиваться медленно. Признаков может быть один или сразу несколько. Например, если у пациента с болями в спине, которые могут или не могут распространяться на его ногу, отмечается защитный мышечный спазм, вызывающий отклонение позвоночника таким образом, что туловище смещается в сторону боли, то ему будет труднее помочь чем в случае, когда такое смещение происходит в противоположную сторону. Если вместо сколиоза у пациента имеется односторонний лордотический спазм или комбинация описанных выше признаков, то ему также будет трудно помочь.

Аналогичным признаком, указывающим на трудность предстоящего лечения, является альтернирующий защитный сколиоз: чем легче меняются стороны сколиоза, тем труднее будет протекать лечение.

Если имеется резкое ограничение при поднятии выпрямленной ноги (ПВН) и переднего сгибания, независимо от расположения места болезненности, то такая комбинация указывает, что лечение вероятнее всего будет неэффективным или будет протекать очень медленно. Еще одним признаком, указывающим на то, что прогресс будет достигаться медленно, является состояние, при котором разгибание шеи или спины очень ограничено и вызывает боль дистально в предплечье или икре соответственно.

Острая боль или болезненность суставов, при которой возможна только самая мягкая мобилизация, обычно (но не обязательно всегда) указывает, что улучшение будет медленным.

Имеются еще две категории больных, у которых можно ожидать медленной реакции на лечение. Это те, у которых имеется боль травматического характера, и те, которые моложе 20 лет. Почти все молодые люди с болями, которые длятся у них продолжительное время, попадающие по медицинским каналам к физиотерапевту, реагируют на лечение гораздо медленнее по сравнению с людьми старшего возраста, имеющими аналогичную симптоматику.

Несмотря на то, что есть возможность иметь представление о том, как быстро или медленно будет развиваться улучшение при проведении лечения, все же необходимо привести некоторые примеры того, как может развиваться улучшение при последовательном выполнении техники. Последующие примеры не следует воспринимать слишком буквально, так как они служат только ориентиром. У пациента, которому можно быстро помочь, такие изменения можно ожидать после каждой техники, но в случае, когда известно, что прогресс будет медленным, такие изменения не следует ожидать ранее, чем на второй или третий день лечения. Минимальными улучшениями, на которые следует ориентироваться при решении вопроса о повторении техники, являются увеличение сгибания вперед на 1 дюйм (2,5 см) при положении стоя, увеличение поднятия выпрямленной ноги на 5° или увеличение на 5 — 10° ротации туловища или шейного отдела.