4.6. Диагностика и лечение костей лицевого черепа

4.6.1 Глазница

Анатомия см. раздел 4.1.2.

ФИЗИОЛОГИЯ ДВИЖЕНИЯ

В момент флексии os sphenoidale и ее alae majores смещаются вентрально, глазные яблоки, при этом, также смещаются в вентральном направлении и становятся относительно больше (экзофтальм), os zygomaticum, совершает наружную ротацию, увеличивая косой размер глазницы и точки прикрепления наружных мышц, смещая их вентрально. Скуловой отросток maxilla смещается в вентрально-каудальном направлении а ее лобный отросток - в дорсо-краниальном. Таким образом, в момент флексии, наружный край глазницы смещается в вентро-каудальном направлении, внутренний - в дорсо-краниальном.

Следует отметить большую роль пренатальных и родовых травм в генезе нарушений подвижности костей и мягких тканей глазницы. Ограничение подвижности костей, формирующих глазницу, приводит к сужению верхних и нижних глазничных щелей и как следствие - образование венозного застоя (направление венозного оттока из полости глазницы - глазничная вена -пещеристый синус - каменистый синус), нарушение функции пп. oculomotorius, opticus, глазодвигательных мышц, а также нарушение трофики кожных покровов вокруг глазницы. Легче и чаще сужается нижняя глазничная щель. Сужение верхней глазничной щели может возникнуть в результате того, что ala major osis sphenoidalis может быть прижато к os

temporale при торзии SSO, на стороне каудального смещения большого крыла. При блокировании os sphenoidalis в экстенсии большие крылья находятся более в вентромедиальном направлении и сужают нижнюю глазничную щель. При торзии и латерофлексии SSO на стороне каудально смещенного большого крыла край os sphenoidalis смещается вентрокаудально, а край maxilla - дорзокаудально. При этом нижняя глазничная щель также сужается.

КОРРЕКЦИЯ ГЛАЗНИЦЫ

Коррекция глазницы проводится путем восстановления нормальной подвижности костей, участвующих в ее формировании. Из специфических приемов можно рекомендовать следующий (см. рис №49).

Рис. №49 - Коррекция глазницы.

ИСПОЛНЕНИЕ

Положение пациента на спине, краниальным концом к терапевту. Рука терапевта со стороны лечения глазницы ладонью располагается на os temporale, указательный палец - на глазничном крае os frontale, средний палец - на глазничном крае maxilla, ладонь другой руки кладется под asterion на противоположной лечению глазнице стороне. Тестирующие движения -сужение/расширение, вентральное/дорсальное смещение углов глазницы, вращение указательным и средним пальцами, расставленными в виде буквы V, вокруг оси, проходящей через зрачок. Коррекцию мягких тканей глазницы можно провести через глазное яблоко, мягко фиксируя его между

указательным и средним пальцами. Лечение проводят техникой развертываания, либо через ритм.⁴

medial

dorsal

4.6.2 Верхняя челюсть (maxilla)

J

Рис. №50 - Правая maxilla,вид с вентральной стороны. 1 - Proc.frontalis', 2 - foramen infraorbit ale;

3 - proc.zygomaticus; 4 - proc.alveolaris; AA’ - ось движения; —>- направление флексии.

АНАТОМИЯ

Maxilla граничит со следующими костями: os sphenoidale, os frontale, os ethmoidale, os nasale, os lacrimale, os zygomaticum, os palatinim, vomer, concha nasalis inferior, опосредовано - с mandibula. Обе maxillae связаны между собой посредством sutura palatina mediana. Глазницу, наряду с maxilla, образуют следующие кости: os zygomaticum, os sphenoidale, os frontale, os ethmoidale, os lacrimale, os palatinim. Зубы укреплены в proc.alveolaris. Foramen infraorbitale является местом прохождения для n.infraorbitalis (вторая ветвь V пары).

ФИЗИОЛОГИЯ ДВИЖЕНИЯ

В фазе флексии зубная дуга раздвигается, дорсальная (или латеральная) часть proc. alveolares движется латерально и немного вентрально. Зубы, при этом, устанавливаются немного диагональнее. Раздвижение зубной дуги достигается посредством латерального движения proc.pteiygoidei. Это движение поддерживается движением os zygomaticum, которая сдвигает maxilla за ее дорсальную часть в латеральную сторону. Os zygomaticum, в свою очередь, приводится в движение через proc.zygomaticus ossis temporalis. Каудальный компонент движения maxilla осуществляется за счет следующих костей: vomer, os frontale и os sphenoidale. Vomer находится между rostrum sphenoidalis и sutura palatina mediana и может переносить вентрокаудальное движение corpus ossis sphenoidalis на maxillae. Движение alae majores ossis sphenoidalis так же поддерживает раздвижение зубной дуги. Поскольку, не только зубная дуга, но и обе maxillae раздвигаются совместно, их движение напоминает движение дверных створок. В результате этого dentes incisivi устанавливаются несколько отвеснее.

Для модели функционального расстройства типа флексии, имеет место плоское небо с относительно широкой зубной дугой, при экстенсионном расстройстве функции имеет место готическое небо с узкой зубной дугой.

Различные стоматологические ортопедические действия на зубах могут влиять на подвижность maxillae. В частности, при расположении мостовидного протеза в области центральных зубов с пересечением центральной линии, значительно тормозится краниосакральный ритм maxillae. Вследствие тесных морфо-функциональных и биомеханических связей с другими костями черепа это оказывает тормозящее влияние на всю краниосакральную систему в целом. Последствием часто является нарушение регуляции всего организма с соответствующим предрасположением к различным заболеваниям.

ОБЩАЯ МОБИЛИЗАЦИЯ MAXILLAE. ЛАТЕРАЛЬНЫЙ ШИФТ (ЛАТЕРАЛЬНОЕСМЕЩЕНИЕ)

Рис. №51 - Общая мобилизация maxillae. Латеральный шифт (латеральное смещение).

Лечебная техника показана при рестрикциях швов черепа, фасциальных тягах, нарушениях ритма (частота, амплитуда, качество, симметрия).

ИСПОЛНЕНИЕ

Пальцы краниально расположенной руки терапевта расположены на alae majores ossis sphenoidalis, второй и третий пальцы другой руки (рука в резиновой перчатке) расположены интраорально, на зубной дуге пациента. Для определения наиболее свободных направлений движения, через зубы пациента (или посредством местного прослушивания) maxillae сдвигается вправо, влево и вращается вокруг вертикальной оси. В завершение, рекомендуется привести ритм к гармонии. Если лечение проводится только посредством ритма - проводится инициирование точки покоя, поддержка имеющегося ритма, или “проведение” “слишком сильного” в области “слишком слабого” ритма.

ПРИМЕЧАНИЯ

Если, несмотря на мобилизацию maxillae, ритм пальпируется недостаточно хорошо, необходимо обследовать vomer и ossa palatina.

ИНТЕРМАКСИЛЛЯРНАЯ ТЕХНИКА

Лечебная техника показана при рестрикциях швов черепа (suturae palatinae mediana/tranversa), фасциальных тягах, нарушениях ритма (частота, амплитуда, качество, симметрия).

Рис. №52 - Интермаксиллярная техника.

ИСПОЛНЕНИЕ

Пальцы краниальной руки терапевта расположены на alae majores ossis sphenoidalis, концевые фаланги второго и третьего пальцев другой руки расположены интраорально, на processi palatinae maxillae, билатерально по отношению к sutura palatina. Тестирующие движения - компрессия/тракция в suturae palatinae mediana и tranversa.

Рис. №53 - Интермаксиллярная техника, вид со стороны полости рта.

ТРАКЦИЯ MAXILLAE

Лечебная техника показана при рестрикциях швов черепа, фасциальных тягах, нарушениях ритма (частота, амплитуда, качество, симметрия).

ИСПОЛНЕНИЕ

Большой и средний палец краниальной руки терапевта расположены на alae majores ossis sphenoidalis, второй и третий пальцы другой руки расположены интраорально, на зубной дуге пациента, большой палец расположен под носом пациента снаружи, на верхней губе. При фиксации черепа посредством краниальной руки терапевта maxillae сдвигается каудальной рукой терапевта в вентрокаудальном направлении. (Возможны и другие фасциальные режимы лечения, также как и работа с ритмом).

4.6.3 СОШНИК (VOMER)

Рис.№55 - Vomer, вид с левой стороны. 1 - Ala vomeris; X - ось движения; —> Направление флексии.

АНАТОМИЯ

Vomer граничит со следующими костями: os sphenoidale, maxillae, ossa palatina, os ethmoidale. Vomer зажат между rostrum sphenoidalis, sutura palatina mediana и os ethmoidale. Rostrum sphenoidalis вдается в ala vomeris.

ФИЗИОЛОГИЯ ДВИЖЕНИЯ

В момент флексии os sphenoidale вместе с rostrum sphenoidalis запрокидываются дорсокаудально. Vomer ведет себя по отношению к rostrum sphenoidalis как зубчатое колесо - он вращается вокруг фронтальной оси, проходящей через центр кости. В результате этого дорсальные части vomer скользят вентрокаудально, вентральные и дорсокраниальные - скользят по кругу. Таким образом, vomer смещает часть sutura palatina mediana, ossa palatina и maxillae в каудальном направлении, в результате чего поддерживается раздвижение зубной дуги maxillae. В вентральной части sutura palatina mediana vomer поднимается, в резульаье чего maxillae как бы “втягивается”. На зубную дугу это оказывает выравнивающее действие, (она становится не такой круглой). Таким образом, существует "насосоподобное" действие vomer на основной, лобные и верхнечелюстные синусы, заключающаяся в обеспечении оптимальной циркуляции воздуха, лимфо- и венозного оттока

Движения vomer не поддаются непосредственной пальпации. Поэтому при обследовании и лечении заключения делаются опосредованно, путем интраорального определения биомеханических характеристик sutura palatina. Maxillae, при этом, должны быть обследованы и пролечены заранее, так как, в противном случае, могут возникнуть неправильные толкования.

МОБИЛИЗАЦИЯ VOMER, КОМПРЕССИЯ/ТРАКЦИЯ, ЛАТЕРАЛЬНЫЙ СДВИГ (LATERAL SHIFT), ВРАЩЕНИЕ

Рис. №56 - .Мобилизация vomer, компрессия/тракция, латеральный сдвиг (lateral shift), вращение.

ПОКАЗАНИЯ

Лечебная техника показана при рестрикциях в швах черепа, фасциальных тягах, нарушениях ритма (частота, амплитуда, качество, симметрия).

ИСПОЛНЕНИЕ

Alae majores захватывается краниальной расположенной рукой терапевта, средний палец каудальной руки терапевта располагается интраорально на sutura palatina mediana. Через sutur устанавливается контакт с vomer. Тестирующие движения -компрессия/тракция, сдвиг вправо и влево (латеральный сдвиг) и вращения вправо/влево. (При тракционном движении нельзя превышать силу сцепления пальцев руки со слизистой полости рта). В завершение проводится гармонизация ритма.

Как уже было сказано выше, коррекция обеих maxillae должна быть проведена заранее.

4.6.4 СКУЛОВАЯ КОСТЬ (OSZYGOMATICUM)

ж

Рис. №57 - Правая os zygomaticum, вид с вентральной стороны. 1 - Proc. maxillaries; 2 - proc. temporalis; 3 -proc. frontalis; AA ’ - ось движения; направление флексии.

АНАТОМИЯ

Os zygomaticum граничит со следующими костями: os temporalis, os sphenoidale, os frontale и maxilla. Os zygomaticum образует глазницу вместе с maxilla, os sphenoidale, os frontale os ethomoidale, os lacrimale и os palatinum.

ФИЗИОЛОГИЯ ДВИЖЕНИЯ

Os zygomaticum переносит вентролатеральное (и немного каудальное) движение ala major ossis sphenoidalis на proc. zygomaticus ossis frontalis и на maxilla. В результате этого возникает латеральное движение по типу “дверных створок” os frontale и раздвижение зубной дуги. Лицо, при этом, кажется шире, глазницы больше. В фиксированной модели функционального расстройства флексии или экстенсии это можно легко проследить в сравнении (см. гл. о влияниях SSO позиции на череп). Os zygomaticum совершает вращательное движение через полудиагональную ось, которая проходит через sutura temporozygomatica. Форма этого шва допускает вращательное движение. Дополнительно os zygomaticum сдвигается по кругу посредством движения, передаваемого через os temporale (через proc. zygomaticus) вдоль этой оси, в вентромедиальную сторону.

Из-за частых переломов (травматического характера) следует указать на возможность в этом месте внутрикостных рестрикций.

ТРАКЦИЯ OS ZYGOMATICUM

Лечебная техника показана при рестрикциях швов, фасциальных тягах ,нарушениях ритма (частота, амплитуда, качество, симметрия).

Рис. №58 - Тракция os zygomaticum

ИСПОЛНЕНИЕ

Os zygomaticum зазватывается между находящимся снаружи большим пальцем и расположенным внутриорально указательным пальцем. Тестирующие движения -компрессия/тракция латеро-вентро-каудально. При лечении sutura frontozygomatica пальцы краниально расположенной руки терапевта контактируют с processus zygomaticus ossis frontalis а другой - с processus frontalis ossis zygomatici вблизи шва. Тестирующие движения - компресссия/тракция (чаще всего используется в терапии в качестве индукции), латеральное скольжение, центробежное/центростремительное скольжение, внутреннее и внешнее вращение.

4.6.5 НОСОВАЯ КОСТЬ (OS NASALE)

Рис. №59 - Правая os nascile, вид с правой стороны. —^Направление флексии.

АНАТОМИЯ

Os nasale контактирует со следующими костями: os frontale, maxilla и os ethmoidale.

ФИЗИОЛОГИЯ ДВИЖЕНИЯ

Os nasale, также как и os frontale выполняет в стадии флексии движение типа “дверных створок”, только размах этого движения значительно меньше. Латеральная часть os nasale движется латерально и вентрально. Дополнительно, в результате движения передаваемого через os ethmoidale, раздвигается sutura internasale, и ossa nasales совершают дополнительное каудально направленное движение по кругу.

После лечения травматических переломов ossa nasales, как правило, имеют место внутрикостные рестрикции или рестрикции sutura frontonasalis и sutura internasalis. В этом случае чаще всего ограничивается каудальное движение ossa nasales.

Рис. №60 - Мобилизация os nciscile.

ПОКАЗАНИЯ

МОБИЛИЗАЦИЯ OS NASALE

Лечебная техника показана при рестрикциях швов, фасциальных тягах, нарушениях ритма (частота, амплитуда, качество, симметрия).

ИСПОЛНЕНИЕ

Краниально расположенная рука терапевта фиксирует os frontale. Большим и указательным пальцами другой руки терапевта устанавливается контакт с ossa nasales. Тестирующие движения - компрессия/тракция, краниально/каудально и вентрально/дорсально, латеральное скольжение, вращательные движения вокруг различных осей, встречное скольжение, работа с ритмом.

4.6.6 СЛЕЗНАЯ КОСТЬ (OS LACRIMALE)

	•Й л	А L 0
	ф	1 А’

Рис. №61 - Правая os lacrimale, вид с вентральной стороны. 1 - Fades orbitalis;

АА’ - ось движения; —» - Направление флексии.

АНАТОМИЯ

Os lacrimale контактирует со следующими костями: maxilla, os frontale, os ethmoidale и concha nasalis inferior. Canalis nasolacrimalis образуется из maxilla, os lacrimale и concha nasalis inferior.

ФИЗИОЛОГИЯ ДВИЖЕНИЯ

Os lacrimale выполняет в стадии флексии вращательное движение фокруг поперечной оси. В стадии флексии происходит раздвижение canalis nasolacrimalis.

Рис. №62 - Мобилизация os lacrimale.

Лечебная техника показана при нарушениях функции canalis lacrimalis, рестрикциях швов, фасциальных тягах, нарушениях ритма (частота, амплитуда, качество, симметрия).

МОБИЛИЗАЦИЯ OS LACRIMALE

ИСПОЛНЕНИЕ

Краниально расположенная рука терапевта фиксирует os fron tale. Большим пальцем другой руки терапевта устанавливается контакт с os lacrimale (дорсокаудально от

78

внутреннего угла глаза). Тестирующие движения - центростремительно/центробежно, компрессия/тракция в направлении на различные швы, вращение и работа с ритмом.

ПРИМЕЧАНИЕ

При проведении лечения не следует оказывать сильного давления, так как существует опасность рефлекторного развития брадикардии и снижении артериального давления (глазосердечный рефлекс).

4.6.7 РЕШЕТЧАТАЯ КОСТЬ (OS ETHMOIDALE)

Рис. №63 - Os ethmoidale, вид с левой стороны. 1 - Crista galli; 2 - lamina orbitalis; X - ось движения; —» - направление флексии.

АНАТОМИЯ

Os ethmoidale имеет форму неправильного куба и контактирует со следующими костями: os frontale, os sphenoidale, ossa palatina, ossa nasales, ossa lacrimales, vomer, maxillae и conchae nasales inferiores. Главнейшие части кости: горизонтально расположенная продырявленная пластинка (lamina cribrosa), по срединной линии от нее книзу отходит вертикальная пластинка (lamina perpendicularis), с боков от последней свешиваются лабиринты (labyrinthi ethmoidales). Os ethmoidale, с краниальной стороны, закрывается посредством lamina cribosa ethmoidalis, через которую проходят filae olfactoriae. Crista galli, в качестве части перпендикулярной пластинки os ethmoidale, вдается в переднюю черепную ямку. На crista galli прикрепляется falx cerebri. Lamina perpendicu laris (lamina mediana) образует верхнюю часть носовой перегородки. Клинически важными являются cellulae ethmoidales.

ФИЗИОЛОГИЯ ДВИЖЕНИЯ

В стадии флексии os sphenoidale вместе с crista sphenoidales запрокидываются каудально. Os ethmoidale ведет себя по отношению к crista sphenoidales, как зубчатое

колесо - вращается вокруг фронтальной оси. В результате этого движения дорсальные части скользят по кругу вентрокаудально, а вентральные, в частности crista galli -дорсокраниально. Дополнительно происходит внутрикостное раздвижение во фронтальной плоскости, нижняя часть os planum двигается с обеих сторон латерально. Это движение поддерживает увеличение глазниц в стадии флексии. Движения os ethmoidale не доступны прямой пальпации.

Диагностика и лечения os ethmoidale проводятся опосредованно, через окружающие ее кости (рис. №64 ). Одна рука терапевта фиксирует os sphenoidale за ala majores большим и третьим пальцами. Следует помнить, что компрессия, оказываемая пальцами, минимальная! Второй или третий палец другой руки пальпирует os ethmoidale через nasion. Лечение проводится через ритм путем его нормализации между os ethmoidale и os sphenoidale.

Рис. №64 - Коррекция os ethmoidale

4.6.8 ПОЛОСТЬ НОСА

Анатомия см. раздел 4.1.2. Коррекция выявленных нарушений проводится путем восстановления нормальной подвижности структур, образующих полость носа путем использования фасциальных техник и ритма (см. соответствующие разделы).

В случае частых рецидивов хорошо зарекомендовало себя следующее упражнение, которому следует обучить Вашего пациента: в момент медленного и глубокого вдоха пациент наклоняет голову вперед, стараясь коснуться подбородком грудины. Сделав паузу, ему следует медленно выдыхать, выпрямляя шею. Возникающая при этом ротация височных костей через скуловые дуги, верхнечелюстные и основную кость способствует физиологическому движению лицевых костей, улучшая дренаж крови и лимфы из тканей глазниц, носа, носоглотки и ослабляя фасциальные натяжения всей лицевой области.

4.6.9 КРЫЛОНЕБНАЯ ЯМКА

Анатомия см. раздел 4.1.2. Коррекция синдромов повреждения крылонебного ганглия проводится путем коррекции структур, учавствующих в образовании крылонебной ямки (см. соответствующие разделы).

4.6.10 НИЖНЯЯ ЧЕЛЮСТЬ (MANDIBULA)

Рис. №65 - Mandibula, вид с боку (с левой os temporale)А mandibulae; 4 - proc.mentalis; —> - направление флексии.

Proc.coronoideus; 2 - proc.condylaris; 3 - angulus

Рис. №66 - Mandibula и ossa temporalia, вид с вентральной стороны. 1 - Proc.condylaris; 2 - angulus mandibulae; АА’ - Оси движения ossa temporalia; —» - направление флексии.

АНАТОМИЯ

Proc. condylares mandibulae вместе с ossa temporales образуют височно-нижнечелюстные суставы (ВНЧС). Суставные поверхности указанных костей разделены между собой discus articularis, который представляет собой хрящевую пластину двояковогнутой формы. Discus articularis делит сустав на две полностью отдельные суставные полости. Краниальная часть (tuberculum articularis, соответственно - верхняя поверхность discus) своей формой дает возможность поступательному движению, в момент которого discus скользит от fossa articularis в направление tuberculum articularis. Указанное движение направлено вентрально, каудально и медиально.

Каудальная полость сустава образуется нижней поверхностью discus и proc. condylaris mandibulae. Кроме вышеописанного движения, в суставе также происходит и вращение proc. condylaris mandibulae, происходящее в самом начале движения открывания рта.

М. pterygoideus lateralis имеет два брюшка. Нижнее брюшко, при открывании рта, смещает proc. condylaris вперед. При закрытии рта discus скользит в свое первоначальное положение посредством ретродискальной ткани, состоящей из stratum superior (эластичные волокна) и stratum inferior (коллагеновые волокна). Указанные структуры предотвращают вентральный вывих discus. В биламинарной зоне (пространство между discus и вентральной стенкой слухового прохода) дополнительно находятся еще жировая ткань, нервы и кровеносные сосуды. При закрытии рта скольжение discus в направлении назад модифицируется посредством эксцентрической работы верхнего брюшка т.

pterygoideus lateralis. Наряду с открытием и закрытием рта, жевательная мускулатура может производить смещение челюсти вперед назад и в сторону. При этом различаются четыре функциональные мышечные группы:

1.    М. temporalis и т. pterygoideus lateralis отвечают, преимущественно, за расположение нижней челюсти. М. temporalis тянется от linea temporalis inferior, fades temporalis ossis sphenoidalis и внутренней стороны arcus zygomaticus к proc. coronoideus и входит в состав верхней капсулы височно-челюстного сустава. Сухожилия указанных мышц можно пальпировать интраорально. Краниальным местом прикрепления т. pterygoideus lateralis, pars superior, является fades и crista infratemporalis ala major ossis sphenoidalis. M. pterygoideus lateralis не поддается пальпации. Одной из его задач является выдвижение челюсти вперед. Посредством этого движения снимается нагрузка с биламинарной зоны.

2.    М. masseter и т. pterygoideus medialis отвечают за развитие значительной силы при смыкании зубов. М. masseter тянется от proc. temporalis ossis zygomatici и proc.zygomaticus ossis temporalis к tuberositas masseterica и agulus mandibulae. Пальпация указанных мышц возможна как снаружи, так и интраорально. М. pterygoideus medialis своим краниальным концом прикрепляется в fossa pterygiodea ossis sphenoidalis на proc. pyramidalis ossis palatini и на tuber maxillae. Дистальное место прикрепления этих мышц - внутренняя сторона ramus и angulus mandibulae, где их можно пальпировать с латеральной стороны. Интраорально, брюшко т. pterygoideus medialis, можно пропальпировать на уровне верхних зубов мудрости, немного латерально и дорсально. Поскольку имеется соединения т. pterygoideus medialis с tensor veli palatini и m. constrictor pharyngis, функциональное нарушение т. pterygoideus medialis может проявиться в нарушении функции Евстахиевой трубы с соответствующей симптоматикой.

3.    Супра- и инфрагиальные мышцы (расположенные выше и ниже подъязычной кости) участвуют в движениях открывания рта в височно-нижнечелюстном суставе. Супрагиальная мускулатура состоит из трех мышц: т. digastricus, тт. mylohyoideus и stylohyoideus. На дне рта, кроме указанных мышц, находятся тт. genioglossus и geniohyoideus. Парная т. mylohyoideus начинается у spina mentalis, на внутренней стороне нижней челюсти, с уровня высоты третьих коренных зубов. М. digastricus pars anterior тянется от вентральной внутренней стороны нижней челюсти (fossa digastrica) к ansa tendinis digastrici, расположенных на cornu majus os hyoideum (место перехода в pars posterior). От proc. styloideus начинается m. stylohyoideus, которая тянется к corpus и cornu majus os hyoideum. M. omohyoideus, sternohyoideus, thyrohyiodeus и sternothyroideus объединяются как инфрагиальные мышцы (т.е. лежащие ниже подъязычной кости). М. omohyoideus идет от вентральной стороны angulus superior scapulae и прикрепляется к заднему краю os hyoideum (это прикрепление объясняет клиническое наблюдение переноса фасциальных тяг и нарушений между обеими структурами).

4.    Дорсальные и глубокие вентральные мышцы шеи также как и мимическая мускулатура оказывают влияние на положение нижней челюсти. Экстенсия шейного отдела позвоночника и выпрямление Co/Ci способствуют смещению челюсти назад. Шейная флексия и наклон головы вперед способствуют выдвижнию челюсти вперед. При симметричном укорочении тт. sternocleidomastoidei и scaleni anteriores происходит фиксация шейного гиперлордоза, а при асимметричном их укорочении дополнительно фиксируется вращение и наклон в обратную сторону. В подобной ситуации происходит дисфункция височно-нижнечелюстных суставов, и в биламинарной зоне определяется ограничение движения os temporale в фазе флексии. Поскольку os temporale более находится в экстенсии, это приводит к напряжению tentorium cerebelli. При асимметричных укорочениях мышц, через этот механизм, в результате других рефлекторных связей, регулярно возникает сколиоз, как лица, так и позвоночника.

Для координации мускулатуры требуется согласованная работа системы обратной связи. Она обеспечивается мышечными веретенами и Golgi-аппаратом. Плотность мышечных веретен в жевательной маскулатуре значительно выше, чем в обычной скелетной мускулатуре, включая разгибатели затылка. Причем мышцы осуществляющие открывание рта, вплоть до т. pterygoideus lateralis, не имеют мышечных веретен. Таким образом, становится понятно, что уже незначительные перемещения нижней челюсти или изменения ее положения при жевании являются рефлекторными стимулами и могут иметь клиническое значение. Имеющаяся система обратной связи способствует тому, что при нормальных жевательных движениях зубы не касаются друг друга. Почти все жевательные мышцы иннервируются п. trigeminus, ядра которого имеют отношение к ретикулярной системе подачи сигналов тревоги. При активировании этой системы (к примеру, в результате стресса) на соматическом уровне активируется симпатическая нервная система. На уровне эмоций могут возникнуть чувства страха или агрессии. Эти чувства находят свое соматическое выражение в активировании п. trigeminus и повышении тонуса жевательной мускулатуры. Таким образом, в жевательной мускулатуре реализуется филогенетическая предрасположенность к реакциям борьбы (смыкание зубов, прикусывание). Мимическая мускулатура, иннервируемая посредством п. facialis, также поддерживает этот процесс. В результате длительного гипертонуса мускулатуры в ней возникают триггерные точки и тендинозы мест прикрепления. В височно-нижнечелюстном суставе может возникать дископатия или артроз височно-нижнечелюстного сустава. Миофасциальные триггерные точки этой зоны могут стать причиной отраженной боли в зубах, а также в различных местах головы и шеи (см. подробности у Travell J.G.,Simsons, D.G.).

Мускулатура дна рта иннервируется посредством пп. mylohyoideus (ветвь Уз), facialis (VII), hypoglossus (XII), rami ventralis корешков Ci и C2 . Длительный гипертонус этих мышц часто имеет психосоматическое происхождение. Интраоральную пальпацию необходимо проводить очень нежно ,чтобы не вызвать нарушение уж и без того восприимчивой к пальпации glandula submandibularis.

Экстракапсулярные lig. sphenomandibulare и stylomandibulare ограничивают движения mandibula. Lig. sphenomandibulare тянется от spina sphenoidalis (расположено у foramen spinosum) к lingula mandibulae. Lig. stylomandibulare тянется от proc. styloideus os temporale к внутреннему краю angulus mandibulae. Lig.laterale соединяет arcus zygomaticus с proc. articularis. Capsula articularis хорошо проводит движения, поскольку ее суставные связки относительно длинные.

Функцией тт. constrictoris pharyngei является акт глотания. М. constrictor pharyngis

superior начинается у proc.pterygoideus ossis sphenoidalis; in. constrictor pharyngis medius

- у cornua majora и minora os hyoideum; m. pharyngis inferior - у щитовидного хряща. М.

constrictor pharyngis superior иннервируется n. glossopharyngeus (IX), m. constrictor pharyngis inferior - n. vagus (X). Все эти мышцы имеют своим местом прикрепления raphe pharynges (задний срединный шов), который сверху прикрепляется к глоточному бугорку на базилярном отростке os occipitale. Таким образом, в момент флексии происходит приподнимание SSO, сопровождаемое краниальным смещением raphe pharynges. При этом увеличивается натяжение мышц - констрикторов глотки. Экстенсия SSO приводит к обратному результату. При торзии и латерофлексии SSO регулярно имеет место торзия глоточного апоневроза с нарушением дренажа и развитием набухания слизистой оболочки евстахиевой трубы, что оказывает негативное влияние на слух и состояние глоточного лимфатического кольца.

ФИЗИОЛОГИЯ ДВИЖЕНИЯ

В стадии флексии fossae mandibulares ossa temporalia двигаются дорсо-медиально (и немного каудально). Этому движению следуют proc. articulares mandibulae. Это приводит к скручиванию mandibula и раздвижению зубной дуги. Anguli mandibulae перемещаются латерально, а дорсальный альвеолярный гребень перемещается медиально. В результате этого движения зубы praemolaren и molaren, в стадии флексии, более запрокидываются вперед, это движение соответствует увеличенному запрокидыванию соответствующих зубов верхней челюсти кнаружи. Раздвижение зубных дуг в нижней челюсти, как и в верхней, соответствуют друг другу. Таким образом, в отдельных фазах, движения краниосакрального ритма всегда обеспечивается хорошее смыкание зубов.

Жевательные мышцы оказывают влияние на краниосакральный ритм. Так при гипертонусе т. temporalis происходит заклинивание друг в друге sutura squamosa и pterion. Гипертонус т. pterygoideus laterlis фиксирует os sphenoidale в экстенсии, гипертонус т. pterygoideus medialis может вызвать нарушения в швах между maxilla, os sphenoidale и os palatinum. Гипертонус m. masseter фиксирует sutura temporozygomatica. Гипертонус тт. digastricus и stylohuoideus оказывает влияние на os temporale, блокируя ее флексионное движение.

При превышении амплитуды движений во время открывания и закрытия рта, как и при гипертонусе жевательной мускулатуры, происходит перегрузка discus и всей биламинарной зоны. При этом могут происходить трещины или вывихи discus, последствием чего может быть артроз височно-нижнечелюстного сустава. Типичным для височно-нижнечелюстного сустава травматическим движением является краниальное и дорсолатеральное движение mandibula, поскольку при этом движении proc. condylaris “вдавливается” в биламинарную зону. Часто имеет место сочетание повышенного тонуса жевательной мускулатуры и тт. sphincter ani externus et levator ani. Соединяющее звено может быть психосоматического происхождения или следствием травматического расстройства функции os coccygis.

Гипертонус тт. constrictoris pharyngei часто описывается пациентами как чувство “кома в горле”. Гипертонус т. constrictor pharyngeus superior приводит к относительно экстенсионному положению os sphenoidale.

КОМПРЕССИЯ/ТРАКЦИЯ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА

Рис. №67 - Компрессия/тракция височно-нижнечелюстного сустава.

ПОКАЗАНИЯ

Лечебная техника показана при рестрикциях височно-нижнечелюстного сустава, жевательной мускулатуры, suturae squamosae, falx или “сообщенных телесных рестрикциях”, фасциальных тягах нарушении ритма (частота, амплитуда, качество, симметрия). Релаксации ВНЧС приводит к нормализации связанных с ним миофасциальных и костных структур, включая основание черепа. Кроме этого техника оказывает положительное влияние при заболеваниях евстахиевой трубы и всей носоглотки.

ИСПОЛНЕНИЕ

Средние пальцы терапевта контактируют с поднимающейся ветвью нижней челюсти. Концевые фаланги больших пальцев, для осуществления пальпации, расположены свободно над suturae squamosae. При компрессии выполняется краниальная тяга, которая после окончания движения в височно-нижнечелюстном суставе приводит к краниальному и латеральному движению ossa temporales в suturae squamosae, а затем к краниальному смещению ossa parietales и тракции в falx. В описанное тракционное движение возможно вовлечение dura mater spinalis. При тракции височно-нижнечелюстного сустава тяга выполняется каудально, для поступательного скольжения тяга выполняется вентрокаудально.

Рис. №68 - Иитраоральиая техника на mandibula. Движения вперед/назад, в сторону, вращение.

ПОКАЗАНИЯ

ДВИЖЕНИЕ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ ВПЕРЕД/НАЗАД, В СТОРОНУ, ВРАЩЕНИЕ

Лечебная техника показана при рестрикциях височно-нижнечелюстного сустава, жевательной мускулатуры, фасциальных тягах, нарушении ритма (частота, амплитуда, качество, симметрия).

ИСПОЛНЕНИЕ

Краниально расположенная рука терапевта фиксирует голову пациента. Другая рука терапевта охватывает нижнюю челюсть интраорально, посредством контакта большого пальца на краю зубов, указательного и среднего пальцев снаружи на нижней челюсти. Тестирующие движения - движение челюсти вперед/назад, влево/вправо, компрессия/тракция, вращение влево/вправо, а также работа с ритмом.