3. Ассоциативные упражнения. Целью этих упражнений явля­ется выработка, усовершенствование и укрепление всех умствен­ных способностей, на которых основывается построение речи.

При упражнении словесных комплексов переходим от про­стых задач к самым трудным. Заставляем, например, называть членов семьи, перечислять названия цветов, растений, зверей, птиц, рыб и т.д. Спрашиваем о видах ремесел, инструментах, которые употребляют ремесленники; предлагаем называть ме­бель, обстановку определенных помещений, детали, из которых делается мебель, предметы одежды, части тела. Выбор тем зави­сит от возраста и умственного развития ребенка. Другой вид уп­ражнений — называние предметов, употребляемых при опреде­ленной работе, на службе, учении и т. п. Для старших детей можно использовать противоположные понятия (например, большой — маленький, богатый — бедный), контрастные существительные и прилагательные. Самым старшим детям можно предлагать назы­вать синонимы слов. Предлагаем называть слова, начинающиеся определенной гласной, согласной или рядом согласных. Прово­дим упражнения быстрого формирования фраз. На слышимое слово немедленно придумать простую фразу. Фразы постепенно удлиняются. Упражнения можно применять уже у 3—4-летних детей.

4. Тренировка чтения. Это упражнение начинаем со старшими детьми уже во время первого или второго посещения одновре­менно с растормаживающими упражнениями. Пользуемся зара­нее подготовленным текстом, в котором гласные и слогообразу­ющие звуки выделены другим шрифтом, или краской. Предлагаем читать каждый день не менее 1 1/2 часов, разумеется, с переры­вами. Во время чтения проводим вибрационный массаж грудной

469

клетки при помощи вибратора, приводимого в действие элект­ромотором. Тренировка чтения проводится ежедневно в течение нескольких месяцев.

5. Упражнение речи. Ежедневными упражнениями путем пе­ресказывания прочитанного текста вырабатывается способность хорошей словесной репродукции. Маленьких детей заставляют рассказывать сказки, которые они слышали дома, разрешают свободно изменять содержание. Старших детей заставляем рас­сказывать то, что они прочитали сами. Следующим средством выработки уверенной речи являются задания, которые больные должны выполнять. Родители должны посылать детей за мелки­ми покупками, попросить что-нибудь у соседей и т.д. Более взрос­лых детей заставляем обращаться с вопросами на улице к незна­комым людям.

В. Медикаментозное лечение

Я провожу успокаивающее лечение, действующее затормажи-вающе и охранительно на кору головного мозга, чтобы достиг­нуть нормального физиологического равновесия корковой дея­тельности.

Лечение сном. Маленьким детям мы очень неохотно решаем­ся давать большие дозы снотворных, необходимых для поддер­жания сна по крайней мере в течение недели, из-за их токсичес­кого действия. Поэтому мы предпочитаем и проводим (с 1951 г.) метод удлиненного сна, который можно применять без риска. В течение дня мы запрещаем ребенку говорить (исключением яв­ляются лечебные упражнения); для этого стараемся удалить его от родных, детей и вывести из всякого рода волнующей среды. Сон удлиняем до 14 часов в сутки в течение 2—3 недель. Глубо­кий ночной сон вызываем легкими снотворными. Утренний сон продлеваем тем, что около 4 часов утра даем таблетку легкого снотворного. После обеда ребенок должен спать 1—2 часа.

Результаты лечения. Гуцман старший пишет, что достигал ус­пеха приблизительно у 80% заикающихся, у остальных же было заметное улучшение и только у 2—3% успех не был достигнут. Практически заикающегося можно считать вылеченным, когда он может в повседневной жизни говорить плавно, без затрудне­ний, когда у него исчезает страх возможности заикания, особен­но в разговоре с чужими. Если такое состояние достигнуто, можно закончить лечение.

Зееман М. Расстройства речи в детском возрас­те. - М., 1962. - С. 210-263.

470

Ф. Я. Досужюм

Невроз болезненной застенчивости (скоптофобия)

Мы... неоднократно наблюдали особый невротический синд­ром, который не укладывается в рамки принятых клинических единиц. Проявляется он идеей (иногда бредом) отношения, чув­ством менееценности, болезненной застенчивостью, стыдом за свою болезнь и часто еще другими признаками, описанными как специальные неврозы: идиопатическое заикание, тик, эрейто-фобия, дисморфофобия и др. Авторы, описавшие эти отдельные признаки, выделяли их как самостоятельные заболевания, не об­ращая достаточного внимания на общий для них синдром и сход­ное течение болезни. Мы посвятили вопросу об идеях отноше­ния при неврозах специальную работу и описали вышеприве­денный синдром, подчеркивая особое поведение больных — стыд за свое заболевание; мы назвали это патоаидоей и привели исто­рии болезни больных, страдающих заиканием, эрейтофобией, дисморфофобией, какотехнофобией, гидрозофобией. Для всего этого синдрома мы предлагаем название скоптофобии, подчер­кивающее основной признак всего синдрома — невротическую боязнь больного осрамиться.

Симптоматология скоптофобии пестра. Основной признак — аффект стыда, не соответствующий реальности, но определяю­щий поведение больного. Этот стыд проявляется в разных при­знаках, и в боязни осрамиться, стать мишенью для насмешек. В результате возникает антропофобия, больные избегают общения с людьми. Постоянные признаки скоптофобии — чувство менее­ценности и стыд за свою болезнь.

Стыд за свою болезнь — патоаидоя — симптом, определяю­щий поведение больного, которое было бы уместным при вене­рической болезни, половом извращении и т.п., но не при невро­зе, при котором нечего скрывать и не за что стыдиться. Между тем больной смотрит на свою болезнь как на постыдную, унижа­ющую его. Болезненная застенчивость типична для всех страда­ющих скоптофобией.

Заикание (к скопотофобии относится его идиопатическая фор­ма) — специфическое невротическое нарушение речи. Нельзя, однако в каждом случае идиопатического заикания видеть скоп-тофобию. Одна треть заикающихся не стыдится своего порока. Среди же «заик-невротиков» этот типичный стыд — проявление синдрома скоптофобии — отмечается в 66,2%. У остальных «заик-

471

невротиков» обнаруживаются признаки иных неврозов (главным образом истерии). Другой симптом, встречающийся иногда при скоптофобии, — тик. Локализация его различна, но это всегда тик невротический, психогенный. Третий признак, часто встре­чающийся при скоптофобии, — болезненное покраснение — эрей-тофобия В каждом случае эрейтофобии проявляется патоаидоя и весь скопотофобический синдром. Четвертый симптом, сопро­вождающий иногда скоптофобию, — гидрозофобия Все лица, страдающие гидрозофобией, которых мы наблюдали, относились к скоптофобам. Эти четыре симптома — заикание, тик, эрейто-фобия и гидрозофобия — признаки конверсионные, напомина­ющие истерию.

Течение. Самый ранний возраст, когда появлялись первые при­знаки скоптофобии, — 3 года, самый поздний — 7 лет. Это типич­ный возраст возникновения психоневрозов, что связано со сла­бой устойчивостью незрелого детского мозга к некоторым воздей­ствиям. Это относится специально к интерперсональным (меж­личностным) отношениям (воспитание в широком смысле слова), которые для незрелого детского мозга легко становятся сверхмак­симальными (чрезмерные преждевременные требования). Частое развитие психоневрозов в детском возрасте, по-видимому, связа­но с анатомо-физиологическими особенностями детского мозга. До 7 лет головной мозг (специально его кора, в младшем возрасте также подкорка) анатомически резко отличается от зрелого мозга. На постепенность миелинизации мозговых (и спинномозговых) путей до рождения и в первые годы после рождения обратил вни­мание П.Флексиг (1896), позднее этот вопрос разрабатывался мно­гими учеными, в том числе В. М. Бехтеревым. Физиологическая основа психоневроза — это слабость процесса условного тормо­жения, что соответствует развитию мозга в детском возрасте. Элек-троэнцефалографически можно подметить физические проявле­ния этой незрелости детского мозга в виде более медленных коле­баний (а-волны появляются впервые после 5 лет); ЭЭГ становит­ся «зрелой», по данным одних авторов, к 12 годам, по материалам других, к 19 годам. Дальнейшее течение скоптофобии может быть двояким: 1) исчезновение в школьном возрасте и рецидив в пери­оде полового созревания, 2) продолжение заболевания в течение всего детства с ухудшением в пубертатном или следующем за ним возрастном периоде. В большей части наших наблюдений она протекала по первому типу, менее чем в четверти наблюдений — по второму.

Дифференциальная диагностика. Дифференциация с другими неврозами проводится на основании типичности синдрома скоп­тофобии. Трудность представляет дифференциация скоптофобии от психопатий и некоторых психозов... Трудность ... могут пред-

472

ставлять параноидные психозы. ... Скоптофобы — люди мни­тельные, с идеями отношения, и когда эти последние сильно выражены и сопровождаются «монастырской жизнью», следует подумать о психозе. Однако в большинстве случаев между скоп-тофобией и параноидными психозами имеется основное разли­чие: в основе идей отношения и бреда при скоптофобии лежит чувство менееценности, при паранойе и параноидной шизофре­нии — ощущение своей значительности. Скоптофобы не пыта­ются переделать мир в соответствии со своим бредом, наоборот, он сам стремится измениться «к лучшему».

Патогенез. Невроз, по И. П. Павлову, возникает вследствие перенапряжения высшей нервной деятельности, вызываемого сверхмаксимальным раздражением у лиц с определенным ти­пом высшей нервной деятельности. Человек может заболеть как неврозом, так и психоневрозом в зависимости от перенапряже­ния первой или второй сигнальной системы. Психоневроз — это болезнь социальных, т. е. интерперсональных отношений, результата влияния среды на человека, следствие неправильно­го воспитания (в широком смысле этого слова). Психоневроз возникает всегда в детстве как результат конфликтных интер­персональных отношений... Психоневроз — болезнь личности — возникает только у лиц с определенным интерперсональным прошлым, у ребенка уже подвергшегося влиянию воспитания, у которого уже возникли некоторые «идеалы», известное соци­альное кредо, который под влиянием воспитания ограничил свой детский эгоизм, стал сознательным членом социального целого (семьи). Отношения между воспитанником и воспитателем не обходятся без интерперсональных конфликтов, когда ребенок уже становится социальной личностью, когда привитые ему воспитанием социальные установки достигают известной зре­лости, а жизнь предъявляет требования, нарушающие его эгои­стические интересы и связанные с необходимостью пожертво­вать примитивными интересами в пользу высших... Иначе говоря, психоневроз возникает как проявление интраперсональ-ного (внутриличностного) конфликта, корень которого в конф­ликте интеперсональном (межличностном). Моральное воспи­тание строится на деятельности второй сигнальной системы (генерализация, абстракция, интеграция); вот почему психонев­роз — чисто человеческое заболевание — возникает вследствие перенапряжения второй сигнальной системы. Все сказанное от­носится также к скоптофобии.

Для понимания скоптофобии необходимо познание патофизи­ологических механизмов основных признаков этого заболевания. Можно... предположить, что реакция в виде стыда относится к проявлению пассивно-оборонительного рефлекса, и проявлению

473

торможения. Об этом свидетельствует тот факт, что у маленького ребенка стыд проявляется в том, что ребенок скрывается в объя­тиях матери, прячется, убегает. Редуцирбванным проявлением служит закрывание лица или отворачивание головы. Здесь можно видеть торможение исследовательского и преобладание рефлекса естественной осторожности. Все это моменты деятельности под­корки и первой сигнальной системы. Робость и застенчивость — черты характера скоптофобов, но это еще не сама скоптофобия. Последняя проявляется не только застенчивостью, но и стыдом за свою болезнь, определенным патологически-критическим отно­шением к своему поведению (патоаидоя). Патоаидоя — симптом, связанный с чувством стыда, нравственным переживанием, воз­никающей абстрактной и интегративной деятельностью, деятель­ностью второй сигнальной системы. При этом происходит тормо­жение подкорки, поэтому надо предполагать, что указанный симптом связан с процессом раздражения' во второй сигнальной системе. Более точный механизм остается неизвестным.

Болезненный стыд скоптофобов связан с повышенной оцен­кой определенных впечатлений, т.е. с раздражениями, исходя­щими из органов чувств. Повышенная оценка — это сверхцен­ная идея. При заикании люди слышат и видят неудачу больного (гримасы, покраснение, жестикуляция). Больной считает, что все «видят» его стыд. Скоптофоб «видит» в своем представлении, что окружающие «видят» его стыд. Нам кажется, что все случаи скоптофобии можно объяснить парадоксальной фазой высшей нервной деятельности.

Нозология. Скоптофобия встречается как самостоятельный невроз, реже — как психопатия и очень редко — как синдром при шизофрении.

Лечение. Скоптофобия — это психоневроз, заболевание, воз­никающее вследствие перенапряжения второй сигнальной систе­мы. Отсюда следует, что лечить ее надо фактором второй сигналь­ной системы, т. е. словом. Логическим способом лечения здесь является лишь психотерапия, говоря точнее, — логотерапия.

Журнал невропатологии и психиатрии. — М., 1963. — Т. 63. № 1.

Р. Е. Левина

К проблеме заикания у детей

Освоение регуляторных механизмов, преодолевающих импуль­сивность речи, происходит тем успешнее, чем более выражена первичная способность ребенка к отсроченному реагированию и

474

одновременному охвату нескольких раздражителей, к преодо­лению персеверативных механизмов, к гибкости переключения и т.д. Названные черты поведения находятся в большой зави­симости от типологических особенностей протекания психи­ческих процессов. Так, неблагоприятным фактором является не­устойчивость внимания, мешающая внутреннему обозрению сказанного, недостаточная гибкость переключения, повышен­ная возбудимость ребенка или его заторможенность. Именно эти черты специальные исследования обнаруживают у заикаю­щихся детей... Ведущим нарушением при заикании часто счи­тают моторный дефект, выражающийся, в частности, в судоро-гоподобном напряжении лицевой мускулатуры в момент речи. Следует добавить, что в существующих концепциях заикания уделяется внимание также и особенностям личности заикаю­щихся, однако чаще эти особенности объясняют как невроти­ческую реакцию, т.е. как явление вторичного порядка... Осо­бенности психики заикающегося ребенка, во всяком случае в первоначальном периоде речевого расстройства, не сводятся только лишь к реактивным изменениям личности. Больше того... у многих заикающихся детей установлена недостаточность тех процессов, которые являются предпосылками нормального фор­мирования речевого поведения. Не случайно заикание наступа­ет в период становления активной речи.

Конституциональная неустойчивость нервной системы созда­ет неблагоприятные условия для протекания столь сложного про­цесса, каким является овладение речевым поведением. В таких случаях, чтобы уберечь ребенка от заикания, необходима боль­шая предупредительная. работа. Как известно, в возрасте двух-четырех лет, когда дошкольник впервые переходит от ситуаци­онной речи к контекстной, когда наряду с интенсивным усвое­нием средств языка ему приходится овладевать языковой страте­гией, когда возрастные особенности нервных процессов нередко усиливаются типологическими чертами, а иной раз и отклоне­ниями от нормы, в этом возрасте частота наступления заикания особенно велика. Изучение заикающихся детей не в момент заи­кания, а вне этого процесса позволило выявить у них отчетли­вые признаки повышенной истощаемости психической деятель­ности... Изучались особенности деятельности заикающихся де­тей и связанные с ними отклонения внимания. Установлены следующие особенности деятельности заикающихся школьников: пониженная способность к воспроизведению заданного ряда последовательных действий, слабость переключения с одного вида работы на другой, соскальзывание с заданного вида работы на более привычный, неоправданная замедленность или ускорение

475