Раздел 1. Острые респираторные вирусные инфекции.Тактика амбулаторного врача терапевта.

1. АКТУАЛЬНОСТЬ.В России 90% всех зарегистрированных инфекционных заболеваний приходится на долю ОРВИ и гриппа. Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) остаются самым массовым заболеванием. Воздушно-капельный путь передачи, нестойкость и строгая специфичность иммунитета при множестве серотипов возбудителей, отсутствие специфической профилактики, большое количество инапарантных форм способствуют сохранению ведущего положения ОРВИ в структуре инфекционной заболеваемости. По официальным (зарегистрированным) данным гриппом и ОРВИ ежегодно болеет до 30 миллионов человек.

1.2. Вопросы базовых дисциплин, необходимые для усвоения данной темы:

1.Патофизиология воспаления; понятие резистентности, реактивности (гипо-, нормо-, гиперреактивность).

2.Причины возникновения, механизмы развития и появления иммунодефицитных состояний.

3.Морфогенез и морфологические особенности ОРВИ в зависимости от вида вызывающего ее инфекционного агента.

4.Рентгеноанатомия легких.

5.Пропедевтическая характеристика синдрома интоксикации, респираторных расстройств.

7.Клиническая фармакология противовоспалительной терапии.

1.3. Клиническая диагностика.

Таблица 1

Симптомы ОРЗ и гриппа

Общая инфекционная интоксикация	Лихорадка
	Озноб
	Слабость
	Светобоязнь
	Суставные и мышечные боли
	Головная боль
	Обильное потоотделение
	Тошнота, рвота
Катаральные симптомы	Гиперемия мягкого неба и задней стенки глотки
	Гиперемия конъюнктив
Симптомы поражения дыхательных путей	Насморк (ринит)
	Боли в горле (фарингит)
	Хрипота, осиплость (ларингит)
	Кашель (трахеит, бронхит)
Другие возможные симптомы	Лимфаденит (редко при гриппе, м.б. при аденовирусной и РС-вирусной инфекции)
	Увеличение печени и (или) селезенки (м.б. при аденовирусной и РС-вирусной инфекции)

Заболевание обычно начинается остро. Инкубационный период составляет от нескольких часов до 5 дней. Тяжесть болезни зависит от общего состояния здоровья, возраста, типа вируса и наличия иммунитета к этому типу. Считается, что при гриппе в больше степени выражены симптомы интоксикации, чем при других ОРЗ. Грипп А по сравнению с гриппом В характеризуется более тяжелым течением.

Неосложненный грипп характеризуется внезапным повышением температуры тела, появлением симптомов простуды, сухого кашля, миалгии, головной бои, насморка, боли в горле и повышенной утомляемости. Может наблюдаться тошнота и рвота (чаще у детей). При высокой температуре у детей могут быть фебрильные судороги (редко).

Легкая степень тяжести (включая стертые и субклинические) формы гриппа: температура тела может оставаться нормальной или повышаться не выше 38°С, симптомы интоксикации слабо выражены или отсутствуют.

Среднетяжелая (манифестной) форма гриппа: температура повышается до 38,5 - 39,5°С и отмечаются классические симптомы заболевания.

При развитии тяжелой формы гриппа температура тела поднимается до 40°С. В дополнение появляются признаки энцефалопатии (психотические состояния, судорожные припадки, галлюцинации), сосудистые расстройства (носовые кровотечения, точечные геморрагии на мягком небе) и рвота.

При гипертоксической форме гриппа помимо вышеперечисленных наблюдаются гипертермический синдром, менингизм (единичные или сочетанные менингеальные признаки при отсутствии достоверных воспалительных изменений со стороны мягких мозговых оболочек), энцефалопатия в сочетании с гемодинамическим расстройствами у детей; отечный геморрагический синдром, развитие в различной степени выраженности дыхательной недостаточности, вплоть до отека легких (геморрагическая пневмония), а также отек мозга у отдельных больных.

Примеры формулировки развернутого клинического диагноза.

J06.9 ОРВИ, острый назофарингит, легкой степени тяжести, течение.

ОРВИ, острый риноконъюнктивит, средней степени тяжести, реконвалесценция.

Показания для госпитализации, направления в дневной стационар

Самыми частыми осложнениями являются отиты, вторичная бактериальная, реже вирусная пневмония и дыхательная недостаточность, бактериальные синуситы. Некоторые авторы относят к осложнениям синдром послевирусной астении (усталость, эмоциональные и психические расстройства, развивающиеся в течение месяца от начала ОРЗ). На фоне гриппа могут также проявляться обострения хронических заболеваний легких, сердечно-сосудистой системы, почек и мочевыводящих путей

К смертельному исходу может привести пневмония или обострение хронических заболеваний. Более 90% случаев смертей на фоне гриппа имеет место у пожилых. Показания к госпитализации в существенной степени определяются организацией медицинской помощи, в связи с чем проблематична экстраполяция зарубежных данных на отечественное здравоохранение.

Известно, что риск осложнений и смерти максимален у пациентов в возрасте 65 лет и старше, у маленьких детей и лиц с тяжелыми хроническими заболеваниями [81]. Соответственно, вопрос о госпитализации в первую очередь следует рассматривать применительно к этим группам больных.

Абсолютных показаний к госпитализации по возрасту не существует. При решении вопроса о госпитализации следует учитывать тяжесть состояния, вероятность развития осложнений, а также возможность организации адекватного ухода за больным на дому.

Признаками тяжелого течения заболевания, являющимися показаниями к госпитализации служат:

• дыхательная недостаточность;

• судороги (впервые выявленные) или неврологические симптомы;

• геморрагический синдром;

• обезвоживание, требующее парентеральной регидратации или другой внутривенной терапии;

• бронхиолит у детей младше трех месяцев;

• декомпенсация хронических заболеваний легких, сердечно-сосудистой системы.