VI. Консультация психотерапевта.

1. К психотерапевту в большинстве случаев обращаются или направляются не для постановки или уточнения диагноза, а за психотерапевтической помощью, которую рекомендует лечащий врач или больной обращается самостоятельно. Пример: модный ныне доктор Курпатов консультирует в своих многочисленных передачах здоровых с их различными проблемами и больных тоже, но не по поводу их болезни, диагноза. Известная актриса Ирина Мирошниченко. Доктор "мы знаем что вы больны, очень серьёзно больны ...", а далее её консультация не касается болезни, диагноза; речь идёт о формировании правильной самооценки её поведения, показе ей самой её мужественности, стойкости духа, поощрение её в этом, поддержке, а также демонстрации её мужественного поведения присутствующим и всем телезрителям ("зеркало" - в психотерапии).

2. От психолога психотерапевт отличается тем, что он может использовать не только методы рациональной психотерапии которыми владеет, но и при необходимости сам ставить диагноз и назначать лечение; а ведь чаще всего при лечении больных используется комплексный подход: 1) методы вооружённой психотерапии различные - физио-, медикаментозные; 2) специальные врачебные методы психотерапии - гипнотерапия, наркогипноз; 3) их сочетание; 4) назначать в комплексе все необходимые методы не медикаментозного и медикаментозного лечения, в т.ч. специальные психогигиенические режимы при различных заболеваниях, т.е. принимать участие в лечении больного совместно с лечащим врачом; 5) осуществлять коррекцию, оптимизацию внутренней картины болезни (особенно мнимой, гиперболизованной), коррегировать в том числе клинические формы личностного реагирования на болезнь; 6) участвовать в лечениии даже психических больных, сознательно направляя свои усилия аппелируя к сохранной части личности (куда например без психотерапевта при лечении наркоманий, хронического алкоголизма); 7) может сам определять функциональный характер расстройств при соматических болезнях или психогенный характер имеющихся нарушений, оценивать удельный вес проявления соматической болезни и различных психических наслоений и т.д. И для всего этого нужны медицинские знания.

Другими словами, хорошему психотерапевту доступно многое из того что делает психолог, но не наоборот ! Поэтому психолог оказывает помощь клиентам, а психотерапевт - пациентам. При этом психотерапевт может разобраться сам кто пациент, а кто клиент, а психолог очень часто этого сделать не может. При этом: 1) хороший психотерапевт - должен быть изначально психиатром, проработать в психбольнице не менее 5 лет, т.к. прослушать курс психиатрии на специализации и уметь видеть нарушения психики и правильно их оценивать - не одно и то же; к тому же психотерапия - так или иначе это воздействие на психику больного; 2) плохой психотерапевт - владеет несколькими методиками (нередко Западными) и пытается применять их во всех случаях; 3) если психотерапевт владеет всеми необходимыми знаниями и умениями для решения разнообразных и серьёзных задач в своей работе, да ещё знает и психологию - это универсальный специалист которому нет цены.

VII. После завершения нейропсихологического обследования, осуществляется интеллектуальная работа врача по:

1) анализу полученных данных;

2) формулировке заключения нейропсихологического исследования;

3) дачей конкретных рекомендаций по дальнейшему обследованию, психологической коррекции, нейропсихологической реабилитации (НПР), лечению;

4) формулировке рекомендаций по коррекции воспитания;

5) рекомендаций по индивидуальному подходу при обучении;

6) оценке трудоспособности (при необходимости), её ограничению;

7) оценке дееспособности.

Не соблюдение указанных правил чревато затруднением анализа полученных данных, неверной их трактовкой, снижением ценности нейропсихологического исследования, вплоть до компрометации метода, чего опасался сам А.Р. Лурия.

Закономерность: чем всё правильнее делается, тем достовернее результаты нейропсихологического исследования и наоборот.

Совершенно очевидно, что для решения нейропсихологических задач в неврологии, наилучшим было бы иметь специалиста невролога знающего психиатрию, т.е. психоневролога и знающего нейропсихологию, а также психологию и патопсихологию. Но такого специалиста необходимо готовить. Например, в Германии так и делается, и на это уходит 2 года. Тем более, когда речь идёт о работе в Центрах НПР. При этом необходимо понимать, что один подобный специалист не справится с задачами нейропсихологического обследования - диагностики и НПР - которая может требовать годы регулярных занятий с больным; и тогда в Центрах НПР должна работать бригада специалистов соответствующих профилей.

В лаборатории нейропсихологии, которой заведовал академик А.Р. Лурия (и где автор учился ещё при его жизни - впервые в 1976 г.) в Институте нейрохирургии им. Бурденко в г. Москве, эти задачи решались по-другому: 1. Нейропсихологи (в т.ч. сам А.Р. Лурия) - изначально были психологами (сам А.Р. Лурия заведовал кафедрой психологии МГУ) знакомыми с патопсихологией. 2. Лаборатория существовала на базе отделений нейрохирургии и неврологии, т.е. они работала в тесном содружестве с нейрохирургами и неврологами. 3. Перед нейропсихологическим исследованием больного всегда консультировал психиатр, который понимал что от него требуется.

В настоящее время в РФ специальности психоневролога нет, хотя и институт называется психоневрологическим им. В.М. Бехтерева, и диспансеры при психиатрических больницах тоже называются психоневрологическими (ПНД), и журнал раньше так назывался (Журнал психоневрологии им. С.С. Корсакова).

Из всего изложенного следует: в работе МСЭКов неврологического профиля должны создаваться (функционировать) нейропсихологические службы (модель такой службы - см. соответствующую таблицу) для решения соответствующих задач.

Конечно, при работе действия вышеперечисленных специалистов в большей или меньшей степени частично соприкасаются, пересекаются, взаимопроникают и так сказать разделение их сфер влияния в известной мере условно, как впрочем и все прочие разделения, выделения, классификации - они постоянно развиваются, совершенствуются, уточняются, изменяются. И тем не менее это разделение сфер влияния является целесообразным и необходимым, иначе и не было бы соответствующих специальностей - специалистов; и знания и навыки, умения у всех этих специалистов различные. Условным является само разделение психики на сферы психической деятельности - т.к. мозг функционирует как единое целое; условно разделение психики на здоровую и больную - при болезни какая-то часть личности остаётся сохранной; и вообще Балинский говорил "нервные и психические болезни - это звенья одной цепи ...". И на Земле нет меридианов и параллелей де факто, но они работают ! Необходимы для решения навигационных задач, как на море так и в воздухе. Больной один и психика одно и личность - целостное образование, и разделяя их на сферы психической деятельности мы должны помнить об этом. Делаем же мы это как для изучения психики, так и для решения практических задач. Поэтому в действительности нередко при работе с больным требуются усилия бригады врачей состоящей из представителей различных специальностей.