Сферы компетентности: "психолог - патопсихолог - нейропсихолог - психотерапевт - психиатр - психоневролог".

За последнее десятилетие мы всё чаще встречаемся с нарушением принципа адекватности консультирования и оказывания помощи обращающимся по поводу различных проблем связанных с психикой и по поводу различных нарушений психической деятельности. В настоящее время таким обращающимся помощь оказывается не только психиатрами, как это было раньше, но и появившимися практическими психологами, психоаналитиками, психотерапевтами (выделена специальность - психотерапия), в психиатрических больницах работают патопсихологи, в соматических больницах и различных Центрах (медицинских, медико-социальных и др.) предусмотрены ставки психологов и даже клинических психологов, нейропсихологов.

Всё чаще при консультировании обратившихся не решается или решается не правильно главный вопрос: обратившийся - клиент или пациент ?, а следовательно неверно решается и вопрос: кому, какую оказывать помощь и где (амбулаторно или стационарно). Приведём несколько примеров. 1. Больная с инволюционным психозом (витальная депрессия) длительно посещает психолога, а ей становится всё хуже - до попыток самоубийства. 2. К психотерапевту направляют больного с органическим заболеванием мозга "для уточнения диагноза ...". 3. К психиатру направляют больного после ЧМТ, а психиатр пишет "психотических расстройств нет ...". 4. Больной с психотическими расстройствами длительно ходит к психоаналитику. 5. Больного с ДЦП, выраженными двигательными нарушениями, выраженной ЗПР приносят (!) к психотерапевту с направлением "на гипнотерапию". 6. Другого больного, с рассеянным склерозом, нижним парапарезом на каталке привозят к психотерапевту также с направлением "на лечение гипнозом" (направляющие переоценивают метод). При этом родственники ещё и конфликтуют: "раз направили - лечите" и т.д.

На основе анализа собственных данных: к концу 2006 г. - более 52 000 обратившихся по поводу различных нарушений психической деятельности (больные), а также по поводу различных внутриличностных и межличностных проблем (клиенты) и их родственников (сведения обо всех обратившихся содержатся в личном медицинском архиве автора), а также на основе многолетнего, с 1970 г. опыта преподавания: курса общей психологии (психология личности); нейропсихологии (в т.ч. детской); патопсихологии; общей психопатологии; пограничной психиатрии; психотерапии; врачебной деонтологии в пединституте (НГПИ), в филиале Томского экономико-юридического института (ТЭЮИ), в филиале Московского института экономики и права (МИЭП), в Центре департамента образования и науки и ИПК г. Новокузнецка, а также на кафедре неврологии в ГИДУВе (преподавание может быть подтверждено соответствующими документами), нами предпринята попытка выделить сферы компетентности вышеуказанных специалистов.

I. Консультация психолога необходима для предварительной психологической и клинической психологической диагностики, в его задачи входит:

1) оценка типа ВНД – темперамента: сангвиник, флегматик, холерик, меланхолик; нередко имеет значение для решения вопросов профориентации, совместимости - несовместимости;

2) установление характерологической акцентуации у подростков и типа личности у взрослых (из 20 описанных в отечественной литературе) и ее состояний: компенсация; подозрение на субкомпенсацию, декомпенсацию - требующих консультации психиатра. Среди всего многообразия типов личности следует выделять гебоидный (конституционально глупые, первично примитивные), вторично примитивный (в связи с педагогической запущенностью), органический тип, которые требуют нейропсихологического исследования для решения задач дифференциальной диагностики и проблем реабилитации.

3) оценка индивидуальных особенностей личности: наличие или отсутствие задатков, частных и общих способностей и т.д.; индивидуальных особенностей высших психических процессов (ВПП); частных свойств личности (а их описано около 18 000 !); комплексных образований личности; целостной личности;

4) установление доклинических форм личностного реагирования (в т.ч. на болезнь): качественных (адекватное, депрессивное, психастеническое, ипохондрическое, истерическое, эйфорически-анозогнозическое), и количественных: 1)физиологическое реагирование, 2) невротические и психопатические реакции, 3) реактивные состояния (в узком смысле), 4) предневротические состояния;

5) оценка статусов личности используя различные приёмы и способы психоанализа: личностного, семейного, социального и их состояний; оценка психологической защиты, её особенностей (активная, пассивная, патологическая); выявление конфликтов личности - внутриличностных, межличностных;

6) назначение индивидуальных методов и способов психологической коррекции: личностных статусов; оптимизация психологической защиты; разрешения конфликтов; коррекции воспитания, обучения; формирование перспектив развития, модели будущего (МБ) и т.д.

7) формулировка заключения;

8) в ряде случаев данные, полученные в результате психологического консультирования, выносятся в заключение нейропсихологического исследования и предопределяют ряд конкретных рекомендаций.

Нейропсихологическое исследование необходимо также у детей, подростков и взрослых, у которых диагностировалась минимальная мозговая дисфункция (ММД), которая может определять в ряде случаев задержку формирования ВКФ.

Практикующие психологи, психоаналитики должны понять и чем быстрее, тем лучше: на современном этапе сформировались понятия психологическое обследование; психологическая диагностика; клиническая психология.

В медицине: неврологическое обследование - это в начале описание неврологического статуса; психиатрическое обследование - в начале описание психического статуса; терапевтического и т.д.; заканчивается всегда диагнозом или заключением, иначе зачем оно нужно ? После чего (оно даёт возможность и делается ради этого) рекомендуется дальнейшее обследование, назначаются специальные лечебные режимы, лечение.

В психологии должно быть тоже. В действительности же мы всегда встречаем описание психологом на 2 - 3-х страницах протоколов психологического обследования, где указываются полученные данные об особенностях высших психических процессов, личности ... и всё (!) без конкретного заключения, тем более диагноза, а следовательно и без конкретных рекомендаций.

И это становится всё более актуальным, тем более, что ставки психологов есть в больницах, МСЭКах, т.е. психологи нередко сотрудничают с врачами (клиническая психология); иначе психологи, психоаналитики создают впечатление, что они просто занимаются душещипательными, душеспасительными разговорами с обратившимися; самим психологам это важно, т.к. позволяет решить вопрос - они имеют дело с клиентом или пациентом с вытекающими отсюда, нередко очень серьёзными последствиями, вплоть до юридической ответственности.

Даже у врачей интерес представляет не описание статуса, а диагноз, конкретные рекомендации. Само же описание чаще всего другими специалистами даже не читается, оно делается, чтобы диагноз не был голословным, а вытекал из описанного статуса, обосновывался им, что необходимо для различных целей (может понадобиться в будущем, в частности при решении различных конфликтов, в т.ч. судебных, при различного рода проверках и т.д.).

II. Общей целью консультации психиатра является выявление и оценка патологии высших психических процессов (ВПП). Для достижения этих целей психиатр должен с помощью клинического психиатрического метода решить следующие задачи:

1) исключить процессуальное психическое заболевание, невроз, невротическое развитие личности (психопатию развития или формирования), ядерную психопатию;

2) исключить возможность аггравации, симуляции, диссимуляции, метасимуляцию, психологически понятную демонстрацию, рентные установки;

3) оценить изменение личности после психического заболевания;

4) исключить возможность ближайшего или отдалённого действия психотропных средств (в частности проявления нейролептического синдрома s. "нейролептическую лоботомию");

5) провести дифференциальную диагностику психического и органического заболевания мозга (например, шизофреноподобного синдрома);

6) назначить показанное медикаментозное лечение, указать место его проведения: в ПНД или в психиатрической больнице;

7) назначить и использовать при необходимости адекватные методы психотерапии.

В ряде случаев данные, полученные в результате психиатрического консультирования, выносятся в заключение нейропсихологического исследования и определяют ряд конкретных рекомендаций. Всё это и делает необходимой консультацию психиатра до проведения нейропсихологического исследования.

III. На ряду с консультацией психолога и психиатра, может потребоваться консультация патопсихолога (s. клинического психолога), в задачи которого входит:

1) объективизация выявленной психиатром патологии ВПП;

2) обнаружение нарушений ВПП, которые психиатром могли быть и не установлены;

3) соотнесение преморбидных особенностей личности с нарушениями обусловленными психическим заболеванием;

4) количественная оценка нарушений ВПП (их объективизация);

5) рекомендации способов и методов коррекции выявленных нарушений ВПП.

В ряде случаев данные, полученные в результате патопсихологического консультирования, также могут выноситься в заключение нейропсихологического исследования.

IV. Перед нейропсихологическим исследованием обязательно неврологическое обследование для:

1) оценки неврологического статуса;

2) определение на этой основе топики поражения обуславливающего двигательные и чувствительные расстройства, если таковые выявляются;

3) при этом особый акцент следует делать на оценке ощущений, т.к. они отражают состояние первичных проекционных корковых центров;

4) оценка данных неврологического обследования проводится в сопоставлении с данными параклинического обследования (глазное дно, острота зрения, поля зрения, слух, рентгенография черепа, КТ головного мозга, МРТ головного мозга, ПЭТ - позитронно-эмиссионная томография, ПЭГ - пневмоэнцефалография, ангиография, ЭЭГ, РЭГ, ЭхоЭЭГ и др.);

5) после этого составляется краткое изложение выявленных нарушений для обоснования направления на нейропсихологическое исследование. Если этого не делается (а в настоящее время это не делается), то всё это должен сделать сам нейропсихолог (изучить все медицинские документы больного, что требует определённого времени, иногда до 1 часа), а для этого нейропсихолог должен быть неврологом !;

6) заключение невролога должно содержать формулировку неврологического диагноза с выделением синдрома (синдромов) и оценку степени их выраженности.

Полученные данные выносятся в заключение нейропсихологического исследования с рекомендациями по лечению.

V. Проведение собственно нейропсихологического исследования начинается:

1) с предварительной беседы с больным; далее

2) беседа с родственником больного или с близким, хорошо знающим его человеком; при этом сопровождающий должен оставаться (присутствовать) в течение всего исследования;

3) анализ всех полученных ранее данных;

4) использование поисковых методик для подтверждения необходимости, целесообразности нейропсихологического исследования (ориентировка во времени, личности; толкование метафор; запоминание 10 слов и набора из 4-х бессмысленных фраз; решение задач и некоторые другие, в зависимости от индивидуальных особенностей случая);

5) затем следует полное нейропсихологическое исследование высших корковых функций (ВКФ), занимающее у здоровых до 4 - 5 часов, у больных может занимать несколько дней (в зависимости от выраженности нарушений, тяжести состояния);

6) при наличии обоснованных показаний, сложности болезни, нейропсихологическое исследование должно быть полным. Оно не может быть заменено ни экспресс - диагностикой, ни поисковым исследованием, ни различного рода минимальными наборами тестов для решения узко целевых задач, к числу которых относятся получившие широкое распространение формализованные тесты для оценки эффективности рекомендуемых препаратов; нередко это оказывает медвежью услугу нейропсихологии, т.к. получаемые при этом данные оказываются не репрезентативными.