Нарушения сознания и самосознания и их значение в клинике

Состояние сознания влияет как на полноту самочувствия самого больного, целостность и качество осознания самого себя и окружа­ющего мира, так и на возможность полноценного контакта между врачом и пациентом.

В клинической практике любого профиля оценке сознания боль­ного должно придаваться важное значение. Состояние сознания обязательно отражается в описании психического статуса. Расстрой­ства сознания у больного могут затруднять, искажать или полностью исключать контакт с ним, однако анализ этих расстройств позволя­ет оценить общее состояние больного, выявить возможные их при­чины и определить дальнейшую динамику. От этого в значительной мере зависит врачебная тактика.

По Ясперсу, признаками нарушенного (помраченного) сознания явля­ются:

1) отрешенность от реального мира (неотчетливость или невоз­можность восприятия окружающего);

2) расстройство ориентировки в месте, времени, ситуации, собственной личности;

3) нарушение про­цессов мышления (бессвязность или невозможность суждений);

4) частичная или полная амнезия периода нарушенного сознания.

Синдромы нарушенного сознания подробно изучаются в курсе психиатрии. Выделяют два типа нарушений сознания: выключение и помрачение.

Выключение (потеря) сознания

Может быть полным (кома) и частичным (легкая степень оглу­шения, обнубиляция - «мерцающее сознание»). Наблюдается чаще всего при травмах (черепно-мозговых), неврологической патологии (вследствие нарушения мозгового кровообращения, нейроинфек­ции, опухоли головного мозга и др.) и при соматических заболевани­ях как результат тяжелого общего состояния, являющегося следстви­ем интоксикации, кровопотери, гипер- или гипогликемии и т.д. Соз­нание может выключаться в диапазоне от временного общего обед­нения психической деятельности (при легкой степени оглушения) до почти полного ее отсутствия (при сопоре и коме). При этих сос­тояниях у больных отсутствуют продуктивные расстройства воспри­ятия и мышления (галлюцинации и бред). Глубина выключения соз­нания может меняться параллельно изменению тяжести общего сос­тояния больного: при нарастании тяжести общего состояния оглу­шение может сменяться сопором и комой, и, наоборот, при его улуч­шении наблюдается выход из комы через сопор и оглушение в ясное сознание.

Помрачение сознания

Отличается от выключения сознания наличием продуктивной психопатологической симптоматики (галлюцинаций, псевдогал­люцинаций, иллюзий, бредовых идей, растерянности, аффектив­ных расстройств в виде страха, ярости, возбуждения или обездви­женности).

Сумеречное помрачение сознания, для которого характерны вне­запное начало, кратковременность и быстрый (критический) выход из него, проявляется дезориентировкой или резким сужением поля сознания, нередко со способностью выполнять достаточно слож­ные, но не адекватные действия. Возможны бред и галлюцинации, под влиянием которых у больного бывают вспышки агрессивно-раз­рушительного возбуждения. Имеет место полная амнезия периода помрачения сознания. Сумеречное помрачение сознания наиболее типично для клиники эпилепсии и органических заболеваний го­ловного мозга. В детском возрасте оно может проявляться в виде сомнамбулизма (снохождения).

Делириозное помрачение сознания возникает, как правило, на фо­не интоксикации (при алкоголизме, инфекциях, употреблении пси­хоактивных средств и др.). Ведущие проявления — обильные зри­тельные галлюцинации, иллюзии, ложная ориентировка в месте и времени, определяющие неправильное поведение и возбуждение больных. Бедность галлюцинаторных проявлений, выраженная бес­связность мышления, однообразное возбуждение, ограничивающе­еся пределами постели, невнятная бормочущая речь характеризуют клинику мусситирующего делирия, свидетельствующего о тяжести общего состояния и возможности выключения сознания.

Онейроидное помрачение сознания встречается, как правило, при психических заболеваниях, чаще в структуре острых приступов ши­зофрении. В клинической картине доминируют грезоподобные (сновидные) фантастические представления, псевдогаллюцинатор­ные расстройства, сочетающиеся с поведением по типу «зачарованности».

Аментивное помрачение сознания — состояние острой спутаннос­ти сознания. Основными клиническими проявлениями являются полная дезориентировка в окружающем и собственной личности, фрагментарность восприятия окружающего, бессвязность мышле­ния, растерянность, пугливость. Возможны отрывочные бредовые и галлюцинаторные расстройства. Больные беспокойны, суетливы в пределах ограниченного пространства. Заканчивается аменция глубокой амнезией. Аменция развивается преимущественно на фоне тяжелых истощающих соматических заболеваний; она является признаком тяжелой декомпенсации физического состояния и ухуд­шает прогноз основного заболевания.

У подавляющего большинства больных, страдающих психичес­кими и соматическими заболеваниями, сознание не нарушено. Помрачение или выключение сознания - признак тяжелого психи­ческого, а часто и физического состояния, требующего оказания ургентной медицинской помощи.