Гнойные заболевания пальцев и кисти.

Соединительнотканные волокна, связывающие кожу с апоневрозом, при ранении кисти являются проводниками инфекции с поверхности в глубину, а не в ширину. Поэтому, гнойно-воспалительные процессы кисти и пальцев опасны быстрым переходом воспаления с кожи, подкожной клетчатки на суставы, сухожильный, мышечный и костный аппарат.

Панариций — воспаление тканей пальцев. Различают:

• кожный панариций;

• подкожный панариций;

• паронихия;

• подногтевой панариций;

• суставной панариций;

• костный панариций;

• сухожильный панариций (гнойный тендовагинит);

• пандактилит.

Если проводимой терапией не ликвидировано воспаление, то инфекция распространяется на глубоко расположенные ткани и прежде всего на сухожильные влагалища и сухожилия сгибателей пальцев. Сухожилия разгибателей более устойчивы к инфекции и, как правило, не вовлекаются в воспалительный процесс. Ухудшение общего состояния, появление дергающей, пульсирующей боли по всему пальцу, равномерный отек тканей со сглаженностью межфаланговых борозд — симптомы сухожильного панариция. Палец взбухает и приобретает красно – синий оттенок. Пальпация пуговчатым зондом по линии проекции сухожилий сгибателей вызывает резкую болезненность. Пораженный палец находится в состоянии легкого сгибания, чем устраняется натяжение сухожилий сгибателей и боль уменьшается. Попытка разгибания пальца приводит к резкому усилению боли, в то время как сгибание значительно снижает ее остроту. Этот симптом является одним из кардинальных признаков сухожильного панариция.

Пандактилит — гнойное воспаление всех тканей пальца. Клиническая картина складывается из совокупности всех видов гнойного поражения пальца. Пандактилит протекает тяжело, сопровождается выраженной общей интоксикацией (головная боль, повышенная температура тела), регионарным лимфангитом, кубитальным и подмышечным лимфаденитом.

Гнойное воспаление сухожильного влагалища (гнойный тендовагинит) развивается после открытого повреждения его, внедрения инородных тел или перехода воспаления с окружающих мягких тканей. Чаще других поражаются сухожильные влагалища в области кисти.

Патологическая анатомия. В сухожилиях быстро развиваются воспалительные изменения и омертвение их вследствие перехода инфекции с сухожильного влагалища, сдавления питающих сосудов или тромбоза их. Омертвевшее сухожилие поддерживает гнойные свищи, пока оно не секвестрируется или не будет удалено.

Диагностика. Клинически отмечается резкая болезненность по ходу ладонной поверхности кисти. Пальцы фиксированы в положении легкого сгибания, активные и пассивные движения в них резко болезненны. Выражены общие явления токсемии: головная боль, общая слабость, повышение температуры. Часто наблюдается отек тыла пальцев и кисти, который надо иметь в виду, чтобы ошибочно не сделать разрезов на тыльной поверхности кисти.

Гнойные тендовагиниты 1 и 5 пальцев в отличие от тендовагинитов средних пальцев могут переходить на лучевую и локтевую синовиальную сумку ладони с возникновением тендобурситов. При распространении гнойного процесса из сухожильного влагалища I пальца на лучевую сумку имеется болезненность при надавливании не только на палец и ладонь, но и на предплечье на два пальца проксимальнее шиловидного отростка луча.

Распространение процесса с лучевой сумки на локтевую влечет за собой возможность развития тяжелой перекрестной или U-образной флегмоны.

Гнойный тендовагинит 5 пальца распространяется на локтевую синовиальную сумку реже, но, как при тенобурсите 1 пальца, процесс может распространиться на предплечье в глубокие его отделы (пространство Пирогова).

Лечение. На стадии серозного воспаления проводится консервативное лечение — покой, иммобилизация, тепло (горячие ванны, согревающие компрессы), УВЧ, антибиотикотера-пия, электрофорез протеолитических ферментов. В первой стадии суставного панариция показана через день пункция сустава с эвакуацией его содержимого и введением в полость сустава раствора антибиотиков. Пункция сухожильного влагалища, которая делается на основной фаланге пальца, также заканчивается эвакуацией содержимого и введением раствора антибиотиков.

При кожном панариции полностью удаляют отслоившийся эпидермис. Если после удаления эпидермиса в центре раневой поверхности определяется свищевое отверстие, ведущее в подкожную клетчатку, то это говорит о наличии так называемого панариция «в форме запонки», т. е. имеет место первично подкожный панариций. В таких случаях только удаления эпидермиса недостаточно — необходим более широкий разрез. При подногтевом панариции достаточно бывает извлечь занозу. Для обнажения края занозы делают клиновидное иссечение края ногтя. При небольшом скоплении гноя под ногтем производят трепанацию скальпелем или бормашиной для обеспечения гнойного оттока. При пандактилите палец удаляют. При костном панариции в ранней его стадии, до рентгенологически выявляемой деструкции кости, производят разрез мягких тканей и удаляют некротизированные ткани. При прогрессировании процесса и наличии крупных секвестров показано их удаление.

Во второй стадии суставного панариция производят артротомию двумя параллельными боковыми разрезами и резекцию разрушенных суставных поверхностей. При тяжелых суставных панарициях, сопровождающихся разрушением суставных поверхностей, показана ампутация пальца.

При сухожильном панариции показано раннее вскрытие сухожильного влагалища с помощью двух параллельных разрезов на переднебоковой поверхности основных фаланг и одного разреза на ладони для вскрытия слепого мешка влагалища. Гнойный тендовагинит I и V пальцев нередко приводит к лучевому и локтевому тендобурситу. В этих случаях делают дополнительные разрезы соответственно в области основания I и V пальцев, в дистальном отделе предплечья на сгибательной поверхности.

Практическая задача № 1. Врач «Скорой помощи» прибыл к месту автомобильной аварии через 10 минут. Для предотвращения шока пострадавшему с закрытой травмой грудной клетки и открытым переломом нижней конечности был наложен жгут на конечность, введены п/к обезболивающее средство (морфин) и стимуляторы сердечной деятельности. Однако, несмотря на инъекцию морфина интенсивность болей не уменьшилась, появилось нарастающее чувство нехватки воздуха; АД 60/35 мм рт.ст., пульс 126; при аускультации легких легких; в левой половине грудной клетки дыхание частое, ослабленной, справа не прослушивается; сознание стало спутанным; кожа и слизистые цианотичны. Для активации дыхания врач ввёл п/к стимулятор нейронов дыхательного центра цититон. Но и после этого состояние пострадавшего не улучшилось, он потерял сознание.