Раздел 9.11. Программа hf организаций

Основной элемент программы человеческих факторов - система, посредством которой проблемы или потенциальные проблемы могут быть сообщены и приняты меры. Многие организации имеют системы отчетности по техническим причинам или ошибкам, но это должно быть расширено или

дополнительная установленная система позволит сообщать о человеческих ошибках, неоднозначности процедур, несоответствиях между заданной и фактической практикой.

Обязательное сообщение о происшествиях (Mandatory Occurrence Reporting – MOR) уже существует в Британии, посредством чего организации и отдельные лица обязаны сообщать о событиях, соответствующих критериям MOR. Кроме этого имеется национальная конфиденциальная схема сообщений (CHIR) для сообщений отдельными лицами.

Эта глава описывает внутреннюю схему сообщений, предусматривающую механизм сообщений по безопасности, записей, расследований и принятие соответствующих мер.

Part 145 требует от организаций разработать внутреннюю схему сообщений, включая оценку и добывание информации для индентификации неблагоприятных тенденций и недостатков в вопросах безопасности, доведение ее до сведения персонала.

В недавно опубликованной инструкции ICAO “Human Factors in Aviation Maintenance” (Doc 9824-AN/450) содержится информация о системах управления ошибками.

9.11.1. Cообщения об ошибках (Reporting errors)

Инциденты, происшествия, oшибки и потенциальные опасности безопасности могут быть идентифицированы в результате события или сообщения, предоставленного сотрудником (например, сообщение об ошибке).

Механизм сообщения должен быть настолько простым, насколько это возможно для создания отчета; следует избегать запросов ненужной информации, дублирования форм. Механизм должен быть нaстолько гибким, чтобы заинтересовать персонал сообщать о происшествиях в письмах, по электронной почте, по телефону, лицом к лицу.

Компания данные сообщения может использовать для создания общих отчетов или отчетов об ошибках обслуживающего персонала.

Отчеты должны быть конфиденциальны, но не анонимны, так как возможно понадобится выйти на автора информации для получения дополнительной информации.

Должен быть разработан механизм обеспечения конфиденциальности информации.

Cуществует глобальная авиационная информационная сеть (GAIN – www.gainweb.org).

Процессы регистрации происшествий (Processes for Recording Occurrences)

Имеются разные процессы записей. Они обычно включают некоторую форму системы классификации, так что информация будет записана структурированным способом. Они колеблются от процессов, которые записывают только исходные данные, время, месторасположение, до процессов, где есть определенные категории и ключевые слова со всеми данными, классифицируемыми по жесткой схеме.

Выбор процесса зависит от многих факторов:

• a) Требуется 1 процесс для записей?

• b) Какой уровень детализации записей необходим?

• с) Нужна ли совместимость с другими вариантами (например САА)?

• d) Потребности в анализе- какую информацию вы желаете получить?

• e) Ссылки на другие процессы компании (например мониторинг здоровья и безопасности, обеспечение качества и тд)

• f) Имеющиеся продукция, инструменты и их стоимость.

Cхема менеджмента происшествий должна содержать следующие элементы:

- цели ясно идентифицированы и объективны

- Доказуемые корпоративные обязательства с полномочиями по схеме управления происшествиями

- ясно определены

- корпоративная поддержка создания отчетов и участие отдельных лиц

- Дисциплинарная политика и границы идентифицированы и опубликованы

- процесс исследования события

- События, которые инициируют исследования ошибок, идентифицированы и опубликованы

- Исследователи подобраны и обучены

- Необходимое обучение персонала схемы управления происшествиями

- Адекватные действия, базирующиеся на обнаруженных недостатках

9.11.2 Дисциплинарная политика (Disciplinary policy)

Один из методов успешной работы системы управления ошибками персонала – это когда персонал чувствует, что можно сообщать о допущенных ошибках без страха карательных акций. Политика организации четко должна утверждать, что персонал не будет наказан за ошибки .

Каждая компания должна решить, что ее политика касается “серых“ областей между ошибками и халатностью, где нарушения возможно были допущены, но карательные меры не будут адекватными.

Персонал поощряется за сообщения о проблемах безопасности и ошибках и за сотрудничество с расследующими данные эпизоды, основная цель которых - установить, почему проблема имела место, а не фиксирование события и наказание виновных.

Политика компании – непреднамеренная ошибка не должна подвергаться штрафу. Результатом исследования события не должна быть карательная акция, а скорее превентивные действия, направленные на устранение причин несоответствия.

Важно оценить:

- a) в действиях нет намерений нанести ущерб.

- b) персонал не ориентирован конструктивно на нарушение процедур.

- c) персонал сознательно нарушал процедуры, которые были легко доступны, осуществимы, понятны и корректны.

-d) Лицо ранее уже допускало ошибки.

- e) Лицо пыталось скрыть ошибку полностью или частично.

f) Действие было результатом существенного пренебрежительного (Substantial Disregard) отношения к безопасности.

Это не значит, что решения будут одинаковыми, каждый случай следует оценить индивидуально и по существу.

Существенное пренебрежение (Substantial Disregard):

ЧЕЛОВЕЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ - «ГРЯЗНАЯ ДЮЖИНА» (“DIRTY DOZEN”)

Исследования показали, что ошибки в обслуживании ВС в значительной степени вызываются 12 факторами, называемыми «грязной дюжиной»

1. Недостаток общения (информации от окружающих).

2. Самоуверенность.

3. Недостаток знаний.

4. Отвлечения от работы.

5. Проблемы в коллективе

6. Усталость.

7. Нехватка ресурсов (любых).

8. Все виды давления, включая нехватку времени.

9. Нехватка настойчивости.

10. Чрезмерный стресс.

11. Недостаток предвидения опасности (Предусмотрительности).

12. Нарушения, которые становятся нормой.

Таблица 3 Примеры потенциальных проблем человеческих факторов из “Грязной Дюжины”:

Проблемный Пример	Потенциальные решения
1. Недостаток общения	Используйте журналы передачи, рабочие листы, и т.д. чтобы сообщить и рассеять сомнение. Обсудите работу, которая будет сделана или что было сделано. Никогда ничего не принимайте на себя.
2.Самоуверенность	Обучайте себя находить ошибку. Никогда не расписывайтесь за то, чего Вы не делали.
3.Нехватка знаний	Пройдите Type training. Используйте только действующие руководства. Узнайте у технического представителя или у кого-то, кто знает.
4. Отвлечение от работы	Всегда заканчивайте работу или отключайте связь. Отметьте незаконченную работу. Двойной контроль другим или сам. Когда Вы возвращаетесь к работе, всегда возвращайтесь на три шага назад. Используйте проверки.
5. Проблемы в коллективе	Обсудите кто, что и как выполнил работу. Убедитесь, что все понимают и соглашаются.
6. Усталость	Знайте о признаках и ищите их непосредственно в себе и в других. План избежать сложных задач в нижней части Вашего циркадного ритма. Сон и регулярная работа Попросите, чтобы другие проверили Вашу работу.
7. Нехватка ресурсов	Проверьте подозрительные области в начале осмотра и необходимые детали AOG. Наличие и запас требуемых деталей. Знайте все доступные источники запчастей и примите меры по их приобретению или аренде. Выполняйте стандарты если есть неуверенность вост Поддержите стандарт и если в сомнении основывают самолет.
8. Давление	Убедитесь, что давление не самопроизвольно. Сообщите свои проблемы. Попросите дополнительную помощь. Только скажите "Нет".
9. Нехватка настойчивости	Если это не важно, сделайте запись этого в бортжурнале и только распишитесь за то, что пригодно к эксплуатации. Откажитесь поставить под угрозу свои стандарты.
10. Стресс	Знайте, как стресс влияет на Вашу работу. Остановитесь и посмотрите рационально на проблему. Определите рациональный образ действия и следуйте за этим. Выкроите время или по крайней мере сделайте короткий перерыв. Обсудите это с кем-то. Попросите, чтобы коллеги контролировали Вашу работу. Тренируйте организм.
11. Нехватка предвидения опасности	Думайте о том, что может произойти в случае несчастного случая. Проверьте, чтобы видеть, будет ли Ваша работа находиться в противоречии с существующей модификацией или ремонтом. Спросите других, если они могут видеть какую-либо проблему с выполненной работой.
12. нарушения, ставшие нормой	Всегда работайте согласно инструкциям или измените инструкцию. Знайте, что "нормы" не делают это правом.