Избежание ошибок и управление ошибками. (Avoiding and Managing Errors)
Практически не возможно избежать ошибок полностью, поэтому целью организаций по техобслуживанию должно быть управление ошибками.
Управление ошибками направлено на:
Предотвращение появления ошибок;
Снижение или ликвидацию последствий ошибок.
Ризон определил эти два компонента управления ошибками как:
содержание ошибки и
(ii) уменьшение ошибки.
Для предотвращения появления ошибок необходимо предугадывать место, где они скорее всего произойдут и принять превентивные меры. Система рапортов (такая как MORS) делает это для производства в целом. В организации по обслуживанию информация по инцидентам и авариям должна собираться в Системе управления безопасностью (SMS - Safety Management System), которая должна обеспечивать механизм для определения потенциально слабых мест или ситуаций, способствующих появлению ошибок. Результат этого должен использоваться при обучении персонала, в процедурах обслуживания, установлении новых защит или модификации старых.
По исследованию Ризона, управление ошибками включают меры по:
* минимизации обязательности ошибки работника или бригады;
Уменьшение непредсказуемости ошибки в конкретном задании или его элементах;
Вскрытие и устранение факторов, способствующих появлению ошибок на
рабочем месте;
Диагнозирование организационных факторов, создающих предпосылки для ошибок работника, бригады, самого задания и рабочего места;
поиск ошибок;
делать скрытые условия более видимыми для лиц, управляющих системой;
Одним из наиболее эффективны факторов в деле предотвращения ошибок является точное выполнение персоналом операции в соответствии с документацией.
В обязательном порядке организация по обслуживанию должна находить разумный компромисс между расходами на безопасность (внедрение защитных мер, определение ошибок и уменьшение их количества) и получением прибыли от деятельности.
Некоторые мероприятия стоят не много (такие как замена лампочек в ангаре), другие стоят очень дорого (например, наем дополнительного персонала для распределения рабочей нагрузки).
Инциденты имеют тенденцию приводить к срочным мерам по исправлению ошибок, но если в организации в течение длительного времени инцидентов не было, существует возможность снижения в ней расходов на безопасность. Ризон иллюстрирует это на Рис.35 «лодка на речном пороге»
Фиг
35 Путь гипотетической организации в
пространстве производство – защита.
Важно, чтобы организация балансировала прибыль и расходы и пыталась убедиться, что расходы на безопасность являются эффективными, то есть идут на снижение количества ошибок и предотвращение катастрофических ситуаций.
Обязанностью всех и каждого является внимательное отношение к своей работе и готовность к ошибкам.
В целом персонал по обслуживанию самолетов осознает важность своей работы и обычно уделяет значительное внимание и предпринимает усилия на проведение мероприятий по предотвращению производственных травм, сохранности оборудования и безопасности самолета, на котором он работает.
. Все рабочие места имеют свои опасные факторы и рабочие места персонала по обслуживанию самолетов не являются исключением. Опасности на рабочем месте влияют на здоровье и безопасность.
Здоровье и безопасность не входят в человеческие факторы и настоящая глава поэтому дает только очень краткий их обзор, связанный непосредственно с работой пресонала технического обслуживания ВС.