2. Типы ошибок при выполнении заданий по обслуживанию
(Types of Error in Maintenance Tasks).
Так как авиационные специалисты - это люди, ошибки в производстве неизбежны.
Каждая операция, выполняемая на самолете,- это возможность совершения ошибки.
Ошибки при техническом обслуживании имеют две специфических формы:
Ошибки, являющиеся результатом специфической проблемы самолета, которые отсутствовали до начала операции;
Ошибки, являющиеся результатом нежелательного или опасного состояния, остававшегося не обнаруженным при выполнении обслуживания, направленного на выявление проблем с самолетом, т.е. что-то было пропущено.
Ошибки во время проведения регулярного или редкого обслуживания. (Errors During Regular and Less Freguent Maintenance Tasks)
Большая часть заданий по обслуживанию носит рутинный характер.
«Повторяющиеся ошибки» случаются в случае привыкания авиатехника выполнять регулярные, часто повторяющиеся операции, имеющие письменные указания в инструкциях по выполнению. Не реально рассчитывать, что он будет терять время на постоянное обращение к хорошо известному материалу инструкций. Однако возможны ошибки, если он не отслеживает внесение изменений в эти материалы по выполнению часто используемых операций.
Эти рутинные операции также подвержены ошибкам из-за самоуверенности (complacency), окружающей среды (environmental capture) и ошибкам из-за правил (rule-based) .
При выполнении менее частых операций возможны ошибки из-за неправильной оценки. Если авиатехник не знаком или не вспомнил, что действительно нужно выполнить, он может ошибочно выбрать не ту операцию или не те детали.
Нарушения при обслуживании самолетов (Violation in Aircraft Maintenance).
Большинство выполняют работу должным образом, но к сожалению, при обслуживании самолетов происходят умышленные нарушения. Редко происходят акты вандализма и саботажа, однако они представляют серьезную угрозу безопасности, так как вся система была разработана на основе того, что все люди будут выполнять требования процедур обслуживания.
Существует три типа нарушений:
Рутинные (Routine) нарушения;
Нарушения в зависимости от ситуации (Situational);
Нарушения, вызванные эмоциональным состоянием (Optimising) человека;
Рутинные нарушения это случаи, которые стали «нормальным путем выполнения чего-то» среди рабочей группы людей (бригады). Операции могут стать рутинными по нескольким причинам: работники могут считать, что операции слишком глубоко описаны и будут обходить их для упрощения (срезание углов), для сокращения времени и усилий на выполнение.
Примером рутинного нарушения является не выполнение гонки двигателя после бороскопического осмотра («он никогда не течет»), или не замена уплотнений на коробке передач двигателя («Они никогда не повреждаются»).
Нарушения в зависимости от ситуации (Situational violations) случаются при наличии определенных факторов в данное время, таких как авральный режим работы, высокая рабочая нагрузка, невыполнимые операции, недостаток инструмента, плохие рабочие условия.
Это часто случается, когда для того, чтобы работа была выполнена, авиатехник считает, что не нужно следовать порядку выполнения операции. Примером этому является инцидент, когда дверь на В747 открылась в полете. Инженер очень торопился. Ему нужен был специальный лобзик для пропила отверстия в язычке замка. Лобзика на этот момент не было и он пропилил отверстие подручными средствами. Если бы он посмотрел инструкцию, то отложил бы выполнение операции и самолет вышел бы из расписания.
Нарушения из-за эмоционального состояния человека (Optimising violations).
Это часто не связано с выполнением заданий. Человек просто ищет возможность удовлетворить самого себя. Примером этому является инженер, который пересекает аэродром и двигается быстрее, чем разрешено, только для того, чтобы приехать на место скорее. Давление времени и высокие нагрузки способствуют появлению нарушений всех типов. Люди сравнивают возможные риски с возможными преимуществами, но к сожалению действительные риски гораздо выше.
Ошибки в следствии индивидуальной практики и привычек ( Errors Due to Individual Practices and Habits) )
Там, где операция позволяет какие-то послабления, авиатехник вырабатывает собственную стратегию или предпочтительный путь выполнения. Иногда «хорошим» правилом или принципом является тот, который успешно применялся ранее. Иногда эти правила становятся предпочтительными для техника в его повседневной работе.
Проблемы возникают, когда принципы и правила применяются не правильно. На пример, соединения трубок имеют правую резьбу, но применение этого правила к кислородным трубопроводам приведет к
повреждению резьбы и трубки. Также существует угроза применения правил, которые основываются на предыдущем опыте, если, например философия конструкции аэробусов и самолетов Боинг отличается. что стало причиной в инциденте со спойлером А320, когда кажущиеся различия между управлением спойлерами на А320 и Б757 (к которым инженеры достаточно привыкли) означает, что операции, приемлемые для Боинга, не приемлемы для А320.
Кроме этого инженеры в процессе своей работы могут усвоить «плохие правила» ведущие к плохим привычкам, (bad habits), также как происходит с водителем после того, как он получил водительские права.
Ошибки, связанные с визуальным осмотром (Errors Associated With Visual Inspection).
Имеется два типа ошибок, присущих визуальным осмотрам:
ошибки Типа 1 и ошибки Типа 2.
Ошибки типа 1 происходят, когда хорошая деталь определяется как дефектная.
Ошибки Типа 2 появляются, когда дефект не обнаружен..
Ошибки Типа 1 не связаны с безопасностью, просто потребуется дополнительная потеря времени на проверку изделий, которые не являются дефектными.
Ошибки Типа 2 наиболее важны, так как, если дефект не обнаружен ,это может иметь серьезные последствия (Инцидент с Алоха, когда трещины в обшивке не были обнаружены).
Исследования профессора Ризона по техническому обслуживанию BC
Ризон провел анализ 122 авиационных инцидентов в крупных авиакомпаниях за три года и определил основные их причины:
Пропуски (omissions) (56%)
Не правильная установка (incorrect installation) узлов и деталей (30%)
Не соответствующие детали (Wrong parts) (8%)
Другие причины (6%)
Можно полагать, что выводы Ризона применимы к ТО вообще. Пропуски могут происходить по различным причинам, таким как забывчивость, отклонение от порядка выполнения операции.
Не правильная установка не является сюрпризом, так как обычно имеется только один путь, как снять деталь и много путей, как ее установить снова. Ризон иллюстрировал это простым примером болта и нескольких гаек (Рис.33) задавая вопрос:
(в) Сколькими путями узел может быть собран снова? Ответ: около 40000, исключая ошибки и пропуски .
|
Фиг 33 Пример Ризона “Винт – гайки”
3. Следствие ошибок (Implications of Errors, i.e.Accidents)
В самых худших случаях человеческие ошибки в авиационном обслуживании могут приводить к авариям. Однако, как изображено на фиг .34, аварии - это только видимая часть изображения ошибок. Как и в айсберге, у которого большая часть находится под водой, большая часть ошибок не приводит к авариям и инцидентам.
Рис.34 «Модель Айсберг» проишествий
К счастью большинство ошибок при обслуживании самолета не приводят к катастрофическим последствиям. Но есть ошибки, не приводящие к авариям, но создающие инциденты. Это освещалось в начале этого документа «Инциденты из-за человеческого фактора «Человеческие ошибки», дающем примеры инцидентов по причине ошибок при обслуживании. Некоторые инциденты имеют более высокий уровень, чем другие, создающие проблемы в полете, которые, благодаря случайности или искусству летчиков, не привели к авариям.
Другие не стали серьезными благодаря защитам в системе обслуживания, так как могут приводить к авариям, если ошибка произойдет при других обстоятельствах. Как следствие, обо всех инцидентах обязательно необходимо докладывать авиационным властям. (Mandatory Occurance Reporting Scheme (MORS). Эта информация помогает отслеживать тенденции и, где необходимо, предпринимать действия по уменьшению ситуаций для возникновения ошибок. В Англии существует схема, известная как Confidentional Human Factors Incident Reporting Programme (CHIPR), позволяющая информировать об ошибках конфидециально. Благодаря тому, что большинство ошибок при обслуживании самолетов определяются почти немедленно, они допускаются, но своевременно исправляются. Авиатехник может определить свою собственную ошибку, или она будет обнаружена его коллегами, контролером или ОТК. В этих случаях техник должен знать о сделанной ошибке с тем, чтобы не повторять ее в будущем.
Важно, чтобы авиатехник учился на собственных ошибках и на ошибках окружающих. Когда случается ошибка при линейном обслуживании, обычно признают виновным специалиста, который последним работал на самолете. Человека могут наказать, направить на обучение или просто попросят не повторять подобной ошибки в будущем.Однако обвинение в некачественном обслуживании ВС не всегда работает как позитивная сила, это иногда мешает персоналу осознать ошибки. Они могут скрывать ошибки, или не докладывать об инциденте. Также не правильно обвинять персонал, если ошибка произошла по вине недостатка, характерного для системы (например: скрытый дефект конструкции).