Отморожение

Отморожение наступает при длительном воздействии холода на какой-либо участок тела, чаще конечностей, а также ушей и носа. Отморожение возможно не только при низких температурах, но и при температуре выше нуля, если на человеке тесная, промокшая обувь и одежда, или он находился в холодной воде (рис. 2).

Влияют также следующие факторы:

- малоподвижность;

- травматические повреждения;

- усталость;

- голод;

- недостаточная физическая закалка;

- нарушение кровообращения в конечностях;

- ранения;

- кровопотеря.

Рис. 2. Места частых отморожений тела человека

Под воздействием холода наступают расстройства кровообращения, вначале кожи, а затем и глубжележащих структур. Как и ожоги, отморожения различают по степеням. В отличие от ожогов определить глубину повреждения сразу после отморожения трудно. Степень отморожения можно установить через 12 – 24 часа.

Различают 4-е степени отморожения:

I степень – отмечается бледность тканей, сменяющаяся затем гиперемией с цианотичным оттенком кожи, отёчность кожи, потеря чувствительности.

II степень – характеризуется некрозом (омертвление) поверхностных слоёв кожи. В месте отморожения образуются пузыри заполненные геморрагическим содержимым.

III степень – более глубокое поражение кожи с нарушением кровообращения (тромбоз сосудов и некроз всей кожи). Появление пузырей, наполненных жидкостью тёмного цвета. При вскрытии пузырей видна раневая поверхность с участками тёмных некрозов.

IV степень – некроз захватывает все ткани, включая кость. Отмороженная область быстро чернеет, вначале отёчна, затем начинает высыхать (мумифицироваться).

Наряду с местными явлениями ухудшается общее состояние пострадавшего, повышается температура тела, появляется озноб, в результате сильной интоксикации и дистрофических изменений в тканях и органах. Часто присоединяется нагноение раны.

Ознобление

Хронически протекающее воспаление кожи, обычно пальцев рук и ног. Возникновение его возможно под влиянием систематических повторных нерезких и непродолжительных охлаждений в холодное время года. Наиболее подвержены этому люди, перенесшие отморожения. В лёгких случаях изменения проявляются цианозом, отёчностью, сильным зудом. В более тяжёлых случаях могут развиваться трещины и язвы кожи.

Неотложная помощь

Пострадавшего немедленно доставляют в тёплое помещение, снимают обувь и перчатки. Необходимо быстро согреть отмороженную конечность, чтобы восстановилось кровообращение. Это достигается растиранием поражённого участка вначале сухой тканью или чистыми руками (при наличии пузырей этого делать не следует), затем помещают в таз с тёплой водой (17 – 18°С). В течении часа температуру постепенно доводят до 37°С.

Если боль, возникающая при отогревании, быстро проходит, пальцы принимают обычный вид или немного отёчны, чувствительность восстанавливается, то конечность вытирают насухо, протирают 33% раствором спирта (без пузырей!), надевают шерстяные носки (или перчатки, если отморожены руки).

При отморожении конечностей необходимо, для обездвиживания, наложить шину. Пострадавшему дают горячее питьё. При обширном поражении рекомендуется приём оральной регидратационной соли по 50 мл каждые 3 – 5 мин. Если этого раствора нет, возьмите 1 л воды (лучше минеральной) добавьте 2 ст. ложки сахара, ½ ст. ложки поваренной соли и ½ чайной ложки пищевой соды. Во всех случаях показано введение столбнячного адсорбированного анатоксина. При необходимости – обезболивающие и сердечные средства.

Ожоги

Ожоги возникают вследствие высокой температуры (термические ожоги), крепких кислот и щелочей (химические ожоги), электричества (электроожоги), а также под действием ультрафиолетового и других видов излучений (лучевые ожоги).

Термические ожоги кожи

Чтобы представить себе механизм образования ожога и процесс заживления, вспомним строение кожи.

В коже различают три слоя: поверхностный – эпидермис, средний – собственно кожа или дерма (в нём находятся потовые железы, волосяные фолликулы, а также окончания чувствительных и болевых нервов) и подкожно-жировая клетчатка (рис. 3).

Клетки наружного слоя эпидермиса постоянно отшелушиваются и заменяются на новые. А самый глубокий слой – зародышевый – отвечает за восстановление кожного покрова после любой травмы, в том числе после ожога.

При поверхностном повреждении эпидермиса, когда зародышевый слой не страдает, эпителизация раневой поверхности наступает быстро. Если в результате травмы гибнет не только эпидермис, но и дерма, то повреждение является глубоким, а такая рана не может зажить самостоятельно.

Эпидермис Дерма Подкожно-жировая клетчатка

Рис. 3 – Строение кожи

Под воздействием неблагоприятных факторов – высокой температуры (свыше 52°С), химических веществ, электрического тока, ионизирующего излучения – в результате происходит коагуляция (свёртывание) белков кожи, их распад. Кожные клетки погибают и подвергаются некрозу – возникает ожог.

В зависимости от температуры и длительности воздействия агрессивного фактора ожоги различаются по степени и площади поражения. А тяжесть состояния пострадавшего пропорциональна площади ожога и глубине поражения.

В зависимости от глубины поражения различают четыре степени ожогов:

I степень – стойкая гиперемия (покраснение и отёк) кожи.

II степень – на красной припухшей коже образуются небольшие пузыри, наполненные серозным содержимым. Происходит отслоение рогового слоя эпидермиса, но зародышевый слой сохранён.

III степень – поражаются все слои эпидермиса и дерма.

IIIа степень – частично поражается дерма, дном раны служит неповрежденная часть дермы, с оставшимися эпителиальными элементами (сальными, потовыми железами, волосяными фолликулами). Сразу после ожога выглядит как черный или коричневый струп. Могут формироваться пузыри большого размера, склонные к слиянию, с серозно-геморогическим содержимым.

IIIб – тотальная гибель кожи до подкожно-жировой клетчатки.

IV степень – гибель подлежащих тканей, обугливание мышц, костей, подкожно-жировой клетчаткой (рис. 4).

Рис. 4 Ожоги по глубине поражения

Ожоги I и II степени относятся к поверхностным и заживают без образования рубцов. Ожоги III степени являются глубокими, сопровождаются рубцеванием. Для их заживления нередко приходится прибегать к свободной пластике кожи. При ожогах IV степени может наступить некроз конечности, требующий ампутации.

Площадь ожога определяют по «правилу девяток» (голова – 9%, рука – 9%, передняя поверхность туловища – 9×2=18%, задняя поверхность туловища – 9×2=18%, нога – 18%, промежность – 1%) или по «правилу ладони», помня, что ладонь составляет приблизительно 1% площади поверхности тела (рис.5).

Ожог І степени является опасным, когда поражено 2/3 и более поверхности тела, ІІ степени – половина, ІІІ – 1/3 поверхности тела. 1/3 – 2/3 поверхности повреждения является смертельной.

В результате тяжелых ожогов у пострадавшего в первые часы развивается ожоговый шок, а позднее – токсемия (скопление в крови токсичных продуктов распада тканей).

Ожог – это не только местное поражение. Развивается «ожоговая болезнь». На фоне шока, токсемии присоединившейся инфекции организм теряет много жидкости, кровь густеет, поражаются сердце, печень, почки.

При вдыхании горячего воздуха и дыма могут быть ожоги дыхательных путей с развитием острой дыхательной недостаточности, отравление угарным газом, если пострадавший длительно находится в закрытом помещении. Ожоги верхних дыхательных путей обычно сочетаются с ожогами лица.

Рис. 5 Определение площади ожогов «по правилу девяток».

Признаки ожогов дыхательных путей: затруднённое дыхание, одышка, боль в груди, кашель, охриплость голоса.

Первая помощь – прежде всего, пострадавшего следует вынести из зоны действия источника высокой температуры, затем потушить горящие части одежды при помощи простыней, одеял, пальто или же воды. Осторожно удалить одежду с обожженных участков тела, но не срывать ее, если она прилипла к коже, а отрезать: в противном случае это может привести к отслоению больших участков кожи, кровотечению и инфицированию раны. Обработке обожженных поверхностей тела должно предшествовать обезболивание. Пострадавшему необходимо дать внутрь анальгин, баралгин, ибупрофен и др., в тяжелых случаях подкожно – морфин.

Все обожжённые участки тела необходимо охладить, приложив холод или поливать проточной холодной водой (морской или пресной) в течение не менее 15 мин., тогда оно препятствует перегреванию ниже расположенных тканей (рис.6). Можно погрузить поражённый участок тела в бак с холодной водой. При отсутствии возможности активного охлаждения обожжённые поверхности оставляют открытыми для охлаждения воздухом.

Рекомендуется охлаждать повреждённые места струей воды при ожогах I и II степени и грелкой с холодной водой (льдом) при ожогах III степени (после наложения повязок!).

Если охлаждение ожоговой поверхности начинается сразу после несчастного случая, то температура тканей на глубине 1см приходит к исходной уже через 20 сек., тогда как без охлаждения – только через 15 минут!

Рис. 6

Нельзя срезать пузыри или прокалывать их, но необходимо срезать всю мертвую кожу лопнувших пузырей. С помощью тампона, смоченного в теплой кипяченой воде, осторожно удалить из обожженного участка всю оставшуюся грязь и посторонние предметы.

После этого необходимо нанести на обработанный участок бактерицидную мазь (неомециновую, бацитрациновую) или закрыть его салфеткой пропитанной бактерицидным раствором, вазелиновым маслом; салфетка должна выступать за края ожогов на 5 – 10 см на салфетку наложить впитывающий материал для всасывания жидкости, выделяющейся из ожога, т.е. слой стерильной марли, покрытый слоем стерильной ваты. Закрепить все это с помощью соответствующей повязки. Если обширные ожоговые поверхности невозможно закрыть бинтовыми повязками, целесообразно использовать для этой цели чистые косынки, полотенца, простыни.

Повязки на лицо и промежность не накладывают. Нельзя наносить на ожоговую поверхность в первые часы какие либо жиры и другие «проверенные» средства (облепиховое масло, мазь «Спасатель», «Пантенол», спрей «Олазоль», растительное масло, сметану, кефир, сырой картофель, яичный белок, детскую мочу и т.д.). Некоторые из перечисленных средств действительно применяются для лечения ожогов и способствующих заживлению ран, но в момент ожога надо думать не о заживлении, а об увеличении теплоотдачи с ожоговой поверхности и уменьшении боли. Допускается обработка участков ожога I и II степени 33% раствором спирта или одеколоном.

Рекомендуется обильное питьё тёплого жидкого чая, тёплой минеральной щелочной воды («Боржоми»), обычной воды с добавлением 1 чайной ложки поваренной соли и 1 чайной ложки пищевой соды на 1 литр воды. Это делается для того, чтобы уменьшить водные потери организма, т.к. через ожоговую поверхность теряется значительное количество тканевой жидкости.

В судовой аптеке имеется «оральная регидратационная соль» в водонепроницаемых пакетиках. Содержимое пакетика растворяют в 1л питьевой воды (кипячёной, охлаждённой) и дают пить пострадавшему дробно (для предотвращения рвоты) каждые 5 мин. по 50 мл.

Первая помощь при ожогах пламенем имеет некоторые особенности. В таких случаях необходимо сделать следующее:

- погасить огонь на пострадавшем любым способом. Можно использовать воду, снег, набросить на пострадавшего одеяло, куртку, пальто;

- немедленно приступить к охлаждению обожжённых частей тела;

- если на ожоговой поверхности остались обгоревшие остатки одежды, нельзя удалять их самостоятельно;

- запрещается самостоятельно вскрывать пузыри, очищать ожоговую рану от копоти и грязи;

- перед транспортировкой поражённую поверхность необходимо прикрыть стерильной повязкой обильно смоченной раствором новокаина или любого антисептика (фурацилина, риванола, слабо-розовым раствором марганцево-кислого калия). Нежелательно накладывать сухую повязку т.к. она прилипнет к раневой поверхности и доставит больному дополнительные страдания;

- необходимо произвести транспортную иммобилизацию;

- нельзя допускать переохлаждения пострадавшего.

Транспортировка – в положении сидя или полусидя при ожогах верхней половины туловища, лица, шеи, рук; лёжа на спине - при ожогах передней поверхности туловища, ног; лёжа на животе – при ожогах задней поверхности туловища, ног; при циркулярных ожогах подкладывают сложенную одежду и другие предметы, чтобы большая часть ноги или туловища была на весу и не касалась носилок. Это позволит уменьшить боль во время транспортировки.

Химические ожоги кожи

Химические ожоги наступают в результате непосредственного прикосновения с кожей различных химических веществ: кислоты, щёлочи, солей тяжёлых металлов, известью и др. Особенностью химических ожогов является длительное действие на кожные покровы химического агента, если своевременно не оказана первая помощь. Поэтому ожог может существенно углубиться за 20 – 30 минут. Его углублению и распространению способствует пропитанная кислотой или щёлочью одежда.

При химических ожогах II и III степени редко образуются пузыри, характерные для термических, а сразу проявляются изъявления и некротические поражения тканей. Ожог крепкой кислотой оставляет после себя сухой тёмно-коричневый или чёрный струп с чёткими границами, а при воздействии концентрированной щёлочью поражённая поверхность имеет вид влажной грязно-серой раны без чёткого ограничения. Общие клинические явления выражены обычно меньше, чем при термических ожогах.

Неотложная помощь. При оказании первой помощи необходимо немедленно удалить обрывки одежды, пропитанные химическим агентом. Затем ожоговая поверхность промывается проточной водой не менее 10 – 15 минут. Нельзя применять сильный напор, чтобы не нанести тканям дополнительной травмы. Если промывание раны проводится с опозданием, то его длительность увеличивается в 2 - 3 раза, до 30 – 40 минут. Только после тщательного промывания допускается обработка раны 2%-м раствором пищевой соды (щелочная реакция) при ожоге кислотой или 1%-м раствором уксусной кислоты (лимонной) при ожоге щёлочью. Для этого, стерильные салфетки, смоченные в этих растворах, накладывают на поражённые участки тела.

Чтобы в стрессовой ситуации не изнурить себя арифметическими подсчётами, запомните пропорции: 1 чайная ложка пищевой соды на стакан воды даёт 2%-й раствор, а для получения 1%-го раствора уксусной кислоты, необходимо развести 2,5 столовой ложки 9%-го уксуса в стакане воды.

Необходимо доступными средствами обеспечить обезболивание (ацетилсалициловая кислота, парацетамол, в тяжёлых случаях подкожно морфин 1%-ный раствор 1мл или внутрь в виде раствора или таблеток). При шоке проводят противошоковое лечение.

Если ожог произошёл негашеной известью, его нельзя поливать водой. В результате бурной реакции, возникшей между этими химически активными веществами, произойдёт расширение ожога по площади и глубине поражения. Рекомендуется тщательно удалить кусочки извести из раны, промыть поражённую поверхность растительным маслом и наложить асептическую повязку.

При химическом ожоге полости рта и глотки необходимо заставить пострадавшего полоскать рот и глотку водой.

При попадании вещества прижигающего действия в глаз, необходимо с помощью шприца (без иглы) или резиновой груши, промыть глаз водой в течении 10 – 15 минут, при этом, пострадавшему нужно наклонить голову в сторону поражённого глаза. Вам придётся поднять и удерживать в таком положении верхнее веко и оттянуть нижнее, иначе пострадавший рефлекторно будет зажмуриваться. Можно использовать глазную ванночку, а если под рукой не оказалось подходящих для промывания предметов, налейте воду в глубокую тарелку и погрузите в неё пострадавший глаз. Усиленно моргая, вымывайте из него химическое вещество. Воду, как в глазной ванночке так и в тарелке, необходимо часто менять.

В судовой аптеке имеется 0,9%-й изотонический раствор хлористого натрия в 10мл сжимающихся пластиковых бутылочках, который можно использовать (после промывания водой!) при ожогах глаз кислотой. Для снятия боли – 0,5% тетракаиновые глазные капли.

Электроожог

Чем выше напряжение и продолжительнее действие тока, тем тяжелее поражение, вплоть до летальных исходов. В местах входа и выхода тока (чаще всего на руках и ногах) наблюдаются тяжёлые электроожоги – вплоть до обугливания. В более лёгких случаях имеются так называемые метки тока – округлые пятна от 1 до 5-6 см в диаметре, тёмные внутри и синеватые по периферии.

Первая помощь не отличается от таковой при термических ожогах.

Лучевые ожоги

Из всех видов облучения нас интересует ультрафиолетовое. Солнечные ожоги кожи мало чем отличаются от термических. В основном бывают I – II степени и возникают при длительном воздействии прямых солнечных лучей на незащищённую кожу. Первая помощь, также, ничем не отличается от помощи при термических ожогах.

Воздействие на глаза ультрафиолетовых лучей вызывают ожог коньюктива и роговой оболочки. Лучевые ожоги глаз возникают не только от прямых солнечных лучей, но и от отражённых (водной поверхности, снега).

Сюда же отнесятся ожоги глаз (и кожи) возникающие при сварочных работах на судне, без должной защиты глаз и кожи (щитки или очки с соответствующими фильтрами для глаз и одежда для кожного покрова). Появляется, так называемая, электроофтальмия, когда через 6 – 8 часов после облучения появляется острая боль в глазах, светобоязнь, слёзотечение. Коньюктива гиперемирована и несколько отёчна, роговица тускловата. Зрачки сужены, с вялой реакцией на свет.

При соответствующем лечении процесс заканчивается бесследно через 1 – 2 суток. Лечение: пребывание в затемнённом помещении. Холодные примочки из воды, 0,5%-го раствора соды. Инстилляции 0,5% раствора тетракаина и 0,1% раствора адреналина. При наличии эрозий роговицы – противомикробные глазные капли или 1%-я тетрациклиновая мазь.

Профилактика: ношение светозащитных очков, а при сварочных работах – специальных щитков.