2. Инфаркт в зонах кровоснабжения вертебральных артерий

Лабораторные тесты:

• как при инфаркте в зонах кровоснабжения сонных артерий.

Инструментальные тесты:

• как при инфаркте в зонах кровоснабжения сонных артерий

• рентгенография шейного отдела позвоночника с функциональными пробами.

3. Инфаркт в нетипичных зонах

Лабораторные тесты:

• как при инфаркте в зонах кровоснабжения сонных артерий

• лактат и пируват в крови и ликворе

• мочевина и аминокислоты в крови

• органические аминокислоты в моче.

Инструментальные тесты:

• как при инфаркте в зонах кровоснабжения сонных артерий.

Отдельного внимания заслуживает диагностика церебральной артери­альной диссекции (ЦАД).

По данным Fullerton НJ., Johnston S.C., Smith W.S. (2001 г), в анамнезе триви­альная травма предшествовала ЦАД у 33% больных, повышенная физическая активность - у 17% больных, тяжелая травма - у 15% пациентов. Спонтанная ар­териальная диссекция отмечена у 31% больных. При наличии травмы у 43% па­циентов признаки неврологического дефицита развиваются в течение 1-7 дней, у 28% - в течение нескольких часов, у 15% клинический дебют пролонгируется на несколько недель и даже месяцев. Немедленно или в течение нескольких ми­нут после травмы неврологический дефект проявляется у 15% пациентов (рис. 14). Существуют данные, что ишемический инсульт, обусловленный диссекцией, может дебютировать даже спустя годы после расслоения стенки сосуда [63]. Учи­тывая столь широкий временной разброс дебюта неврологической симптомати­ки после травмы, установление точных сроков спонтанной диссекции представ­ляется проблематичным. Соответственно, открытым до настоящего времени является и вопрос о диагностическом окне сосудистого дефекта.

Рисунок 14.

Диагностическое окно церебральной артериальной диссекции. По результатам Fullerton H.J., Johnston S.C., Smith W.S., 2001 г.

При ЦАД в бассейне сонных артерий патологический процесс локализуется экстракраниально у 40% больных и интракраниально - у 60%. При интракрани­альной локализации чаще всего поражается супраклиновидный участок внутрен­ней сонной артерии (у 51% больных) и ствол средней мозговой артерии (у 41% больных); реже встречается повреждение кавернозной части внутренней сонной артерии (у 3% больных) и передней мозговой артерии (у 5% больных). При ЦАД в бассейне вертебральных артерий патологический процесс локализуется экстра­краниально у 79% больных и интракраниально - у 21%. При экстракраниальной локализации чаще других страдает участок вертебральной артерии на уровне соединении 1 и 2 позвонков (в 53% случаев). При интракраниальной локализации более всего подвержена диссекции базилярная артерия (13%).

Критерии диагностики артериальной диссекции

1. Патоморфологическое подтверждение диссекции.

2. Признаки диссекции на стандартных ангиограммах или МР-ангиограммах:

• наличие крови в «кармане» сосудистой стенки;

• неравномерное сужение артерии;

• сужение артерии с последующей дилатацией;

• наличие псевдоаневризмы.

3. Признаки диссекции на МРТ: знак «полумесяца» или круговое утолщение стенки сосуда на аксиальных срезах.

4. Окклюзия артерии на ангиограммах (стандартных или МР) при наличии в анамнезе факта травмы при отсутствии заболеваний, предрасполагающих к окклюзии другого генеза.

Если имеются только последние два критерия, то диагноз артериальной дис­секции является возможным (предположительным).

Диагностика васкулита (ангиита), как причины ишемического инсульта, часто представляет значительные сложности, особенно если отсутствуют очевидные признаки инфекционного или системного аутоиммунного заболевания. В табли­це б представлены данные о нейровизуализационных паттернах при ангиите ЦНС (Benseler S.M. et al, 2006 г.). На МРТ очаг в белом веществе встречается у 92% боль­ных, у 60% - в сером веществе, множественные очаги у трети пациентов и билате­ральные у - 13% [32]. При ангиографии самой частой находкой является прокси­мальный стеноз артерии, значительно реже - множественные стенозы [32].

Таблица 6.

Неврологическая симптоматика, характерная для острого периода ЦВТ

Паттерн	Частота встречаемости, %
МРТ
Снижение уровня сознания	49
Очаг в белом веществе	92
Очаг в сером веществе	61
Мультифокальные очаги	35
Билатеральные очаги	13
Множественные стенозы	55
МР-ангиография
Билатеральные стенозы	18
Проксимальный стеноз	95
Дистальный стеноз	40

Диагностика в ряде случаев облегчается при проведении лабораторных иссле­дований. Считается, что довольно характерно ускорение СОЭ, лейкоцитоз в кро­ви и ликворе, повышение уровня СЗ компонента комплемента, повышение белка в ликворе [31 ]. Однако в настоящее время не выработано четких диагностических критериев церебрального васкулита, позволяющих с уверенностью утверждать, что именно это заболевание явилось причиной ишемического инсульта.

Диагностика церебрального венозного тромбоза

Диагностические мероприятия при ЦВТ сходны с таковыми при ишемическом артериальном инсульте. При выполнении нейровизуализационного исследования абсолютно необходимым является использование режима венографии для визуа­лизации церебральных вен и венозных синусов. В противном случае диагноз ве­нозного тромбоза, каким бы очевидным он не казался, является возможным.В качестве примера объективизации ЦВТ приводим следующий клинический случай (рис. 15).

Больная О., 4,5 года. На 7 сутки острого двустороннего отита появи­лись вялость, сонливость, однократная рвота, ограничение движения правого глаз­ного яблока кнаружи, птоз правого века, снижение мышечного тонуса справа, ста­тическая атаксия. На 4 сутки появления очаговой симптоматики выполнена МРТ в режиме венографии: «Пансинусит, мастоидит. Отсутствие кровотока по правому по­перечному синусу и проксимальному отделу правой внутренней яремной вены».

Рисунок 15 А,

Больная О. На МРТ виден тромб в пра­вом латеральном синусе.

Рисунок 15 Б.

Та же пациентка. На венограмме от­сутствует визуализация правого лате­рального синуса.

Локализация церебральных венозных тромбозов.

В 86% случаев тромбозы располагаются в поверхностных синусах и венах (верхний сагиттальный синус, латеральный синус, кортикальные вены), у 38% больных отмечена глубокая локализация венозных тромбов (прямой синус, вена Галена, яремная вена). Возрастные различия в локализации патологического про­цесса не значимы. Церебральные инфаркты развиваются у 41% пациентов с ЦВТ и могут быть как ишемическими, так и геморрагическими. Геморрагическое про­питывание достоверно более характерно для новорожденных, чем для больных другого возраста [50].

Локализация и нейровизуализационные характеристики инфаркта при ЦВТ несколько отличаются от таковых при артериальном ишемическом инсульте. Для венозных инфарктов характерны корковое расположение патологических очагов в связи с более частым поражением поверхностных синусов и вен, а также «размытость» контуров патологических очагов [117]. Последняя особенность связано с особенностями патогенеза инфаркта (наличие вазогенного отека) и лучше выявлястся при использовании диффузно-взвешенного режима МРТ [117].

Лабораторные исследования, рекомендованные при ЦВТ, являются такими же, как при ишемическом артериальном инсульте, кроме пунктов 10 и 11. Акцент должен быть сделан на поиске протромботических аномалий, патологии крови. Поскольку довольно часто ЦВТ у неноворожденных детей бывает ассо­циирован с локальной инфекцией в области головы и шеи, показана консульта­ция отоларинголога, окулиста, стоматолога.

Необходимо отметить, что трудоемкость диагностики педиатрического церебрального инсульта заключается в необходимости взаимодействий раз­личных специалистов - неврологов, нейрохирургов, педиатров, гематологов, ревматологов, реабилитологов, нейропсихологов; и в проведении широкого спектра обследований. Диагностика церебрального инсульта у детей является междисциплинарной проблемой. При соблюдении общепринятой схемы об­следования больных с нарушением мозгового кровообращения эффективность выявления причин заболевания составляет около 80% [94].