2.2 Клиника острого периода геморрагического инсульта патогенетическая систематизация геморрагического инсульта

• Паренхиматозное кровоизлияние

• Субарахноидальное кровоизлияние

• Субарахноидально-паренхиматозное и паренхиматозно- субарахноидальное кровоизлияние

• Вентрикулярное и паренхиматозно-вентрикулярное кровоизлияние.

Клиническая классификация геморрагического инсульта (в соответствии с МКБ-10)

160. - Субарахноидальное кровоизлияние

     1. - Субарахноидальное кровоизлияние из каротидного синуса и бифуркации

     2. - Субарахноидальное кровоизлияние из средней мозговой артерии

     3. - Субарахноидальное кровоизлияние из передней соединительной артерии

     4. - Субарахноидальное кровоизлияние из задней соединительной артерии

     5. - Субарахноидальное кровоизлияние из базилярной артерии

     6. - Субарахноидальное кровоизлияние из позвоночной артерии

     7. - Субарахноидальное кровоизлияние из других внутричерепных артерий

     8. - Субарахноидальное кровоизлияние из внутричерепной артерии неуточненной

     9. - Другое субарахноидальное кровоизлияние

     10. - Субарахноидальное кровоизлияние неуточненное

161. - Внутримозговое кровоизлияние

     1. - Внутримозговое кровоизлияние в полушарие субкортикальное

     2. - Внутримозговое кровоизлияние в полушарие кортикальное

     3. - Внутримозговое кровоизлияние в полушарие неуточненное

     4. - Внутримозговое кровоизлияние в ствол мозга

     5. - Внутримозговое кровоизлияние в мозжечок

     6. - Внутримозговое кровоизлияние внутрижелудочковое

     7. - Внутримозговое кровоизлияние множественной локализации

8. - Другое внутримозговое кровоизлияние

9. - Внутримозговое кровоизлияние неуточненное

160. - Другое нетравматическое внутричерепное кровоизлияние

     1. - Субдуральное кровоизлияние (острое) (нетравматическое)

     2. - Нетравматическое экстрадуральное кровоизлияние

9. - Внутричерепное кровоизлияние (нетравматическое) неуточненное.

Субарахноидальное кровоизлияние, I 60.0 - 60.9.

Субарахноидальные кровоизлияния (САК) обычно обусловлены разрывом анев­ризмы либо артериовенозной мальформации, реже - телеангиоэктазий, каверноз­ных и венозных ангиом. Во многих случаях причину САК установить не удается.

1. Разрыв аневризмы. Характерны следующие клинические признаки: вне­запная интенсивная головная боль; менингеальные симптомы и субфебрильная лихорадка; при распространении на вещество мозга - очаговая симптоматика. При офтальмоскопии часто обнаруживаются субгиалоидные кровоизлияния. Одно из ранних осложнений САК - церебральный вазоспазм. Церебральный вазоспазм развивается примерно у трети больных САК, у половины из которых сохраняется затем стойкий неврологический дефект вследствие вторичного ишемического инсульта [56]. Точный механизм вазоспазма не известен. Ведущим фактором считается излитие крови в периваскулярное пространство и выделе­ние оксигемоглобина, который является предшественником радикалоподобных субстанций (таких как супермутаза). В результате патологического действия супермутазы на все слои сосудистой стенки снижается активность таких естествен­ных вазодилататоров как нитрид азота и простациклин и повышается активность вазоконстрикторов (эндотелии 1 и тромбоксан А2). Помимо функциональной ранней вазоконстрикции имеет значение и структурный компонент вследствие реакции воспаления в месте разрыва сосуда [92]. Осложнением САК может быть гидроцефалия, которая может потребовать шунтирующей операции.

2. Разрыв артериовенозной мальформации. Поскольку артериовенозные мальформации часто локализуются в глубинных отделах мозга, их разрыв может приводить к сочетанному внутримозговому и субарахноидальному кро­воизлиянию с соответствующей клинической симптоматикой. Разрыву артерио­венозной аневризмы нередко предшествуют постоянные головные боли. На данную сосудистую аномалию может указывать наличие у ребенка сосудистого шума в области глазницы, сонной артерии или сосцевидного отростка.

На рисунке 9 КТ головы пациента В., с последствиями спонтанного внутри мозгового кровоизлияния вследствие разрыва АВМ, кровоснабжаемой из лоб­ной ветви правой СМА и лобно-полярной ветви правой ПМА.

Рисунок 9.

КТ пациента В., 14 лет, который в воз­расте 10 лет 4 мес, перенес спонтанное внутримозговое кровоизлияние в бас­сейне передней и средней мозговых ар­терий справа вследствие разрыва АВМ.

В остром периоде отмечалось наруше­ние сознания (сопор), тошнота, рвота, левосторонняя гемиплегия.

Визуализируется порэнцефалическая киста (указана стрелкой) переднеме­диальных отделов правой лобной доли (субдоминантное полушарие). В клини­ческой картине эмоционально-волевые расстройства (безынициативность, апа­тичность), сохранные когнитивные и двигательные функции.

Паренхиматозное кровоизлияние, I61.0 - 61.9.

Внутримозговые кровоизлияния при артериальной гипертонии обусловле­ны разрывом малых пенетрирующих артерий, и поэтому наиболее часто пора­жают скорлупу, таламус, мост и мозжечок. Кровоизлияния, обусловленные дру­гими причинами, могут локализоваться в любых отделах мозга.

1. Кровоизлияние в скорлупу клинически часто невозможно отличить от ок­клюзии СМА: для обоих состояний характерны контрлатеральная гемиплегия и ге­мианестезия, контрлатеральная гомонимная гемианопсия, афазия (при поражении доминантного полушария) или пространственная гемиагнозия и анозогнозия (при поражении недоминантного полушария). При кровоизлиянии обычно более грубо нарушено сознание. При обширных геморрагиях возможны кома и вклинение.

2. Кровоизлияние в таламус вызывает контрлатеральные гемипарез и ге­мианестезию (чувствительные расстройства более выражены, чем двигатель­ные), глазодвигательные расстройства (ограничение взора вверх, косоглазие, при котором один глаз смотрит вверх и наружу, а другой - вниз и внутрь; воз­можно содружественное отклонение глаз в сторону от очага поражения).

3. Кровоизлияние в мост характеризуется ранним развитием комы, резким сужением зрачков, двусторонней децеребрационной ригидностью.

4. Для кровоизлияния в мозжечок характерны внезапное головокружение и рвота в сочетании с атаксией, признаки сдавления ипсилатеральной части моста (контрлатеральный парез взора, ипсилатеральная слабость мимических мышц, ипсилатеральное ослабление роговичного рефлекса).

Любые паренхиматозные кровоизлияния обычно развиваются остро с не­прерывным нарастанием симптоматики в течение нескольких минут или часов; в отличие от тромботических инсультов ступенчатое прогрессирование не ха­рактерно. Типичны выраженные общемозговые симптомы.

Кроме перечисленных видов внутримозговых геморрагий, встречается также вентрикулярное кровоизлияние (кровь в желудочковой системе), а так­же паренхиматозно-вентрикулярное (кровь в веществе и в желудочках мозга), субарахноидально-паренхиматозное и паренхиматозно-субарахноидальное кровоизлияние - при наличии крови и в субарахноидальном пространстве, и в мозговой ткани. Возможны также нетравматические субдуральные, экстрадуральные и внутричерепные кровоизлияния.