6. Восстановительный период и период остаточных явлений церебрального инсульта у детей. Реабилитация

По прошествии острого периода наблюдается постепенная редукция неврологического дефицита. Тяжесть клинической симптоматики зависит от локализации и объема повреждения мозговой ткани, выраженности морфологических изменений и течения патологического процесса, возраста ребенка. Ниже приведена неврологическая симптоматика, выявляющаяся у пациентов в восстано­вительном периоде и периоде остаточных явлений церебрального инсульта.

Двигательные нарушения

Двигательные нарушения, по нашим данным, сохраняются у одной трети (12 из 35) пациентов. Они представлены гемипарезом, дистонией, атаксией.

Самый частый вариант двигательных расстройств - гемипарез. При длительно сохраняющемся гемипарезе формируется стойкая тугоподвижность суставов и контрактуры. Замечено, что у детей мышечная сила чаще снижена выраженнее в руке, нежели в ноге. При этом мышечный тонус не всегда повышен по спастическому ищу. Для детского возраста очень типично повреждение базальных ганглиев, по­лому нередко параллельно гемипарезу отмечается гемидистония и тонус изменен по смешанному типу [70]. Гемидистония часто бывает отсроченной и следует за пер«иодом быстрого восстановления движений в паретичных конечностях.

Терапевтические воздействия, направленные на коррекцию двигательных расстройств, должны включать различные методики тренировки мышц. Доказано, что упражнения для укрепления мышечной силы не провоцируют усиле­ние спастичности; напротив, спастичность уменьшается и, как результат, умень­шается вероятность развития контрактур [70]. В качестве медикаментозного вмешательства для коррекции спастичности из всех препаратов предпочтение должно отдаваться ботулотоксину. Это дорогостоящий препарат, но достаточ­но эффективный и безопасный [25, 29, 61, 70]. Для профилактики контрактур и улучшения походки целесообразно использовать ортезы [51,70].

Чувствительные нарушения

Данные о частоте встречаемости чувствительных расстройств после це­ребрального инсульта у детей отсутствуют. Сенсорные нарушения могут быть представлены изменением соматической чувствительности, снижением зрения или слуха, а также болевым синдромом. Болевой синдром после церебрального инсульта встречается в виде цефалгии, боли в пораженной конечности, абдоми­нальной боли и дизестезии вследствие гастроэзофагеального рефлюкса. Если визуальные, слуховые расстройства и боль достаточно хорошо распознаются, тo, к сожалению, изменение соматической чувствительности в детстве может не диагностироваться. Между тем, проприоцептивные и кинестетические наруше­ния влияют на двигательный контроль. Поэтому детальное исследование чувствительности детей, перенесших инсульт, является обязательным. При выяв­лении чувствительных расстройств они должны учитываться при составлении комплексной программы реабилитации [70].

Для коррекции соматосенсорных нарушений целесообразно использовать чередование различных воздействий: электроимпульсная терапия, микровол­новая резонансная терапия, массаж, гидромассаж, иглотерапия.

Речевые и коммуникативные расстройства

Последствия инсульта могут затрагивать любую функцию речи, приводя либо к заметным нарушениям, либо к дисфункциям, выявляемым только при специаль­ном тестировании. В отличие от взрослых, у детей не отмечается четкой зависимос­ти нарушений речи от локализации повреждения мозговой ткани; речь может на­рушаться как при корковых, так и при подкорковых очагах [70]. Проблема речевых расстройств при детском инсульте часто осложняется существующими до инсульта нарушениями развития, а также влиянием речи на поведение, общение, когнитив­ные функции. Логопедическая и психотерапевтическая коррекция должны вклю­чаться в программу реабилитации больных инсультом.

Когнитивные нарушения

Когнитивные нарушения (КН) после инсульта часто недооцениваются, од­нако они могут оказывать негативное влияние на качество жизни, социальную адаптацию и эффективность реабилитационных мероприятий. По нашим дан­ным, когнитивные расстройства встречаются у 60% пациентов; более чем в 85% случаев они впервые выявлены только во время специального тестирования. Также как речь, когнитивные функции могут страдать и при корковых, и при под­корковых очагах; более часто когнитивное снижение отмечается при больших повреждениях. Показано, что больные серповидно-клеточной анемией более подвержены КН, поскольку у них при инсультах чаще, чем при других этиологи­ческих факторах поражается лобная доля [70, 74, 76, 77, 78].

Поскольку КН часто сопровождаются речевыми, коммуникативными, сен­сорными расстройствами, программа реабилитации должна включать различ­ные методики комплексной коррекции указанных нарушений. Поэтому пер­спективным представляется использование «сенсорных комнат», развивающих программ, в т.ч. компьютерных. В качестве примера можно привести систему «КИД/Малыш» (более 40 развивающих и обучающих компьютерных игр), кото­рая позволяет проследить обратную связь с ребенком.

Нарушение настроения и поведения

В настоящее время не существует каких-либо определенных исследований от­носительно частоты встречаемости и механизмов развития эмоциональных и по­веденческих расстройств после инсульта у детей. Однако, по данным Goodman & Yude (2000 г.) дети с гемиплегией, в т.ч. после инсульта, демонстрируют значимые эмоциональные сложности и нарушение поведения (агрессивность, эмоциональ­ную лабильность, дисфорию, депрессию) [72]. Примерно треть родителей больных отмечают изменения поведения детей после инсульта [67]. Зачастую эмоциональ­ные и поведенческие расстройства существуют параллельно нераспознанным ког­нитивным, речевым и коммуникативным нарушениям, усугубляя их [70].

Симптоматическая эпилепсия

При анализе литературных данных симптоматическая эпилепсия встреча­ется у одной трети больных [44, 57, 121]. Существование эпилептических при­ступов создает дополнительные сложности в восстановительном периоде це­ребрального инсульта и снижает реабилитационный потенциал пациента.

Тяжесть клинических проявлений синдромов восстановительного периода, согласно данным нашего исследования, может быть различной: от незначитель­ной, выявляемой только при специальном обследовании и тестировании, до выраженной. Пациент может утратить навыки самообслуживания, что снижает его коммуникативные возможности и требует дополнительной помощи от родственников. Более 50% (18 из 35) пациентов являются инвалидами вследствие перенесенного инсульта.

Учитывая вышеизложенное, программа реабилитации пациентов, пере­несших церебральный инсульт в детском возрасте, должна быть комплексной, направленной на коррекцию различных нарушений. В основе терапии у детей должны лежать методы физической реабилитации (физиотерапия. ЛФК, массаж), методы психотерапевтической, логопедической и педагогической коррекции. Медикаментозное воздействие целесообразно рассматривать как дополнение к немедикаментозным методикам. Лекарственная терапия, использующаяся по прошествии острого периода инсульта, представлена в таблице 13.

Таблица 13.