5.3. Терапия острого периода и вторичная

ПРОФИЛАКТИКА ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА У ДЕТЕЙ

При геморрагическом инсульте наилучший терапевтический подход - оперативное лечение на ранних сроках (24-48 часов). Операция предпочтительна именно в этой стадии, до развития спазма мозговых сосудов. Методы хирургического лечении: клипирование шейки аневризмы, экстракраниальная окклюзия внутренней сонной артерии, баллонная окклюзия аневризмы, эмболизация аневризмы, резекция артериовенозной мальформации. В предоперационном периоде проводится консервативная медикаментозная терапия, направленная на предотвращение и лечение повторного кровоизлияния и спазма мозговых сосудов. При невозможности или нецелесообразности оперативного лечения (неудобный доступ к месту геморрагии, тяжелое состояние пациента) лечение ограничивается медикаментозной терапией. В ряде случаев оперативное закрытие сосуда можно заменить лучевой терапией.

Особенности общих мероприятий заключаются в создании максимального покоя пациента, контроле АД (не допускать повышения давления). В таблице 12 изложены подходы к терапии острого периода геморрагического инсульта у детей.

Таблица 12.

Медикаментозное лечение острого периода геморрагического инсульта у детей

Методы лечения	Длительность лечения	Побочные эффекты
Профилактика спазма мозговых сосудов
Блокаторы Са каналов Нимодипин в/в капельно в течение 24 часов с помощью инфузионного насоса Дети старше 12 лет при массе тела менее 70 кг: 500 мкг/час per os Дети старше 12 лет и взрослые: 60 мг до 6 раз в сутки Препараты, увеличивающие ОЦК Альбумин 5% р-р в/в капельно 0,25-0,5 г/кг 1 раз в день под контролем ЦВД (поддержание на уровне 8-12 мм рт.ст.)	Первые 5-7 суток (не позднее 4 суток) Первые 5-7 суток (не позднее 4 суток). Более безопасно- после клипирова- ния аневризмы, т.к. АД увеличивает риск повторного кровотечения	Резкое снижение АД (опас­ность ишемии мозга при уже существующем спаз­ме!), контроль АД (систо­лическое АД не ниже 90 мм рт.ст.). Другие побочные эффекты: диспепсия, повы­шение уровня печеночных ферментов, головная боль, психомоторное возбужде­ние, редко - тромбоцитопения. Аллергические реакции, повышение температуры тела, повышение АД
Повышение проницаемостисосудистой стенки при тромбоцитепенической пурпуре, у детей младше 1 года, при ДВС-синдроме.
Средства, уменьшающие про­ницаемость сосудов Дицинон 12,5% р-р в/в одномо­ментно или в/м 1 -2 мл 3-4 раза в сутки 0,125 - 0,25 г 3-4 раза в день	Первые 5-7 дней 2-6 недель	Аллергические реакции (редко) Повышение уровня про­теолитических ферментов в результате повреждения паренхимы мозга
Повышение уровня протеолитических ферментов в результате повреждения паренхимы мозга
Ингибиторы протеолитиче­ских ферментов Контрикал в/в капельно (не более 40 кап/мин) Дети до 3 лет: 1000 АтрЕ Д/кг/сут на 2-3 введения; Дети 3-12 лет. 10000 АтрЕД 2-3 раза в сутки; Дети старше 12 лег 20000 АтрЕД 2-3 раза в сутки	Первые 5-7 дней	Аллергические реакции немедленного типа

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ТАКТИКЕ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ ГЕМОРРАГИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ

Рекомендации I класса доказательств

1. Больные геморрагическим инсультом должны быть обследованы для выявления всех возможных факторов риска, поддающихся лечению. Стандартная мозговая ангиография рекомендуется пациентам, у которых использование неинвазивных нейровизуализационных методик оказалось неэффективным (Класс I, Уровень доказательств С).

2. Больные, имеющие серьезный дефицит факторов свертывания [79], долж­ны получать постоянную заместительную терапию. Больным, имеющим умерен­ный дефицит факторов свертывания [79], рекомендуется заместительная тера­пия в случае травмы (Класс I, Уровень доказательств А).

3. При идентификации сосудистых аномалий, приведших к церебральному кровоизлиянию, рекомендуется их коррекция, если таковая возможна (Клаcс I, Уровень доказательств С).

4. В остром периоде геморрагического инсульта проводится коррекция дыхательных нарушений, артериальной гипертензии, лечение судорог и повы­шенного внутричерепного давления (Класс I, Уровень доказательств С).

Рекомендации II класса доказательств

1. Больных, имеющих факторы риска развития церебральной аневризмы, целесообразно обследовать методом МР-ангиографии каждые 1-5 лет в зависимости от уровня риска. (Класс Па, Уровень доказательств С). При появлении у данной категории пациентов клинических признаков, свидетельствующих о возможности церебральной сосудистой аневризмы рекомендуется катетерная ангиография, даже если методом МР-ангиографии патология не выявляется (Класс lib, Уровень доказательств С). Катетерная ангиография может быть реко­мендована повторно в течение года в зависимости от уровня риска (Класс IIЬ, Уровень доказательств С).

2. Больным субарахноидальным кровоизлиянием в остром периоде реко­мендуется контроль вазоспазма (Класс IIЬ, Уровень доказательств С).

Рекомендации III класса доказательств

1. У большинства пациентов с внутримозговым кровоизлиянием хирурги­ческая эвакуация супратенториальной гематомы не рекомендуется (Класс III, Уровень доказательств С). Однако хирургическое вмешательство может быть выполнено отдельным пациентам с признаками вклинения мозга и резким на­растанием внутричерепного давления.

2. В настоящее время не получено никаких свидетельств того, что регулярные гемотрансфузии могут уменьшать риск субарахноидального кровоизлияния у па­циентов с серповидно-клеточной анемией (Класс III, Уровень доказательств В).

В качестве клинического примера вторичной профилактики геморрагического инсульта приводим данные из истории болезни наблюдаемого нами пациента К., который в возрасте 8 лет 4 месяцев перенес спонтанное паренхиматозно-вентрикулярное кровоизлияние. В острейшем периоде у пациента было нарушено сознание, вплоть до комы, тонические судороги, анизокория. Интраоперационно, после эвакуации внутримозговой гематомы, была идентифицирована (в дальнейшем подтверждена гистологически) артериовенозная мальформация лобно-височных отделов левого (доминантного) полушария, которая была успешно удалена. В раннем восстанови тельном периоде в течение 2 месяцев отмечался апаллический синдром, затем вос­становилось ясное сознание, с клиникой грубого тетрапареза, сенсорно-моторной афазии, утраты навыков самообслуживания и опрятности. На фоне повторных курсов нейротрофической терапии, кинезотерапии, занятий с нейропсихологом, педагогом и логопедом (срок катамнеза 7 лет) у пациента сохраняется спастический тетрапарез, более выраженный в ногах, он самостоятельно ходит, имеет навыки самообслужива­ния в пределах дома, навыки опрятности и гигиены, у него расширяется объем по­нимаемой и произносимой речи. Сохраняются грубые визуально-пространственные нарушения (не знает дату, времени года, не найдет подъезд собственного дома, даже если отошел от него на 20 метров, не узнает нарисованные крупным шрифтом цифры и буквы при сохранной остроте зрения), присутствуют гностические расстройства, нарушены процессы произвольного внимания, кратковременной памяти, присут­ствуют выраженные нарушения мышления. Данные нейровизуализации пациента приведены на рисунках 16 А и 16 Б.

Таким образом, хирургическое лечение позволило предотвратить повторный инсульт, увеличение степени инвалидности или даже летальный исход у пациента.

Рисунок 16 Б.

Пациент К., 14 лет 7 мес. МРТ - Т₂ ре­жим. 6 лет 3 месяца после инсульта. Со­храняется постгеморрагическая киста лобно-височных отделов левого полу­шария (указана стрелками), сообщаю­щаяся с передним рогом левого боко­вого желудочка.

Рисунок 16 А.

Пациент К., 8 лет 7 мес. КТ - картина че­рез 2,5 месяца после нейрохирургического лечения паренхиматозно-вентрикулярного кровоизлияния, возникшего вследствие разрыва артериовенозной мальформации лобно-височных отделов левого (доми­нантного) полушария. Крупная постгемор- рагическая киста лобно-височных отделов левой гемисферы (см. стрелки), сообщаю­щаяся с передним рогом левого бокового желудочка, умеренная равномерная вен- трикулодилатация, атрофические изме­нения вещества мозга. Бассейн