МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ИНСУЛЬТА У ДЕТЕЙ

Учебное пособие (издание второе, дополненное и переработанное)

Москва 2008 г.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ИНСУЛЬТА У ДЕТЕЙ

Учебное пособие (Издание второе, дополненное и переработанное)

Москва 2008 г.

Авторский коллектив

Сотрудники кафедры неврологии детского возраста ГОУ ДПО РМАПО: заведующий кафедрой, профессор В.П. Зыков, ассистент И.Б. Комарова, доцент М.Ю. Чучин, ассистент ИЛ. Степанищев, аспирант Л.В. Ушакова, В.Г. Черкасов.

АННОТАЦИЯ

Актуальность проблемы детских инсультов определяется высокой степе­нью инвалидизации и смертности после перенесенного заболевания. Этиоло­гические факторы нарушений мозгового кровообращения в детском возрасте разнообразны, что обусловливает трудности диагностики и необходимость координации деятельности врачей разных специальностей. В учебном посо­бии отражены впервые полученные данные в отечественной популяции по распространенности и заболеваемости педиатрическим мозговым инсультом. Выделены возможные предрасполагающие факторы развития церебрального инсульта у детей и проиллюстрированы клиническими примерами. Рассмот­рена клиническая синдромология, указаны ключевые позиции клинической и инструментальной диагностики. Приведены современные данные по лече­нию острого и восстановительного периодов заболевания, методы вторичной профилактики церебрального инсульта у детей. Описаны клинические исходы и дана информация по прогнозу заболевания. Учебное пособие предназначе­но для детских неврологов и педиатров.

Рецензенты

Вице-президент Национальной Ассоциации по борьбе с инсультом, за­ведующая кафедрой фундаментальной и клинической неврологии РГМУ, член-корреспондент РАМН, профессор В.И. Скворцова Главный детский невролог Московской области, профессор М.А. Лобов.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД	- артериальное давление
ABM	-артериовенозная мальформация
АЧТВ	- активированное частичное тромбопластиновое время
ВОЗ	- всемирная организация здравоохранения
КН	- когнитивные нарушения
КТ	- компьютерная томография
мич	- международный индекс чувствительности используемого
	тромбопластина
мно	- международное нормализованное отношение
МРТ	- магнитно-резонансная томография
МТРР	- метионинсинтаза редуктаза
МТГФР	-метилентетрагидрофолатредуктаза
нмг	- низкомолекулярные гепарины
нмк	- нарушение мозгового кровообращения
нсг	- нейросонография
ООО	- открытое овальное окно
оцк	- объем циркулирующей крови
ПМА	- передняя мозговая артерия
САК	- субарахноидальное кровоизлияние
СКА	- серповидно-клеточная анемия
СМА	- средняя мозговая артерия
УЗДГ	- ультразвуковая допплерография
ЦАД	- церебральная артериальная диссекция
ЦВД	- центральное венозное давление
цвт	- церебральный венозный тромбоз
ээг	- электроэнцефалография
STOP	- Stroke Prevention Trial in Sickle Cell Anemia
CPISR	- Canadian Pediatric Ischemic Stroke Registry
TOAST	- the Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment

Кафедра неврологии детского возраста РМАПО благодарит за помощь, ока­занную в работе по набору клинического материала, главного врача Тушинской детской городской больницы О.Е. Куликову; главного врача Детской клиниче­ской больницы №9 П.П. Продеуса; главного врача Российской детской клини­ческой больницы, профессора Н.Н. Ваганова; главного врача Морозовской дет­ской городской клинической больницы, профессора М.А. Корнюшина; главного детского невролога Московской области, профессора М.А. Лобова; окружного детского невролога Южного административного округа Москвы О.И. Семенову.

Введение

Инсульт - быстрое развитие клинических признаков фокального или обще­го нарушения мозговых функций, сохраняющихся 24 часа и больше, могущих приводить к смерти и не имеющих других причин, кроме нарушения мозгового кровообращения (ВОЗ, 1995 г.).

Результаты отдельных эпидемиологических исследований последних лет, касающиеся частоты встречаемости инсультов у детей, различные. В большин­стве работ приводятся значения 2/100000 - 3/100000 в год (de Veber et al., 2000; Lanthier S. Et al, 2000; Lynch J.K. et al, 2002, Ganesan V. et al, 2004). Согласно обоб­щенным данным Национального центра статистики здоровья США за 1999 г., рас­пространенность этого заболевания в детской популяции достигает 13,5/100000; из них геморрагические инсульты регистрируются с частотой 2,9/100000 в год, ишемические - с частотой 7,8/100000 в год (Kramarow Е. et al, 1999). Около 40% всех случаев инсульта приходится на возраст до года (Kramarow Е. et al, 1999). В перинатальном периоде заболеваемость инсультом составляет 1/4000, что со­ответствует таковой у взрослых на 4-5 десятилетии жизни (Lynch JK, Nelson К., 2001). В данном пособии будут рассмотрены вопросы диагностики и лечения нарушения мозгового кровообращения у детей старше 1 месяца. Актуальность изучения инсультов у детей определяется высокой инвалидизацией и смертно­стью после перенесенного заболевания. Общая смертность от инсультов со­ставляет 0,6/100000. И заболеваемость, и смертность от данного заболевания выше среди мальчиков, чем среди девочек: соотношение между полами состав­ляет примерно 1,5:1 (de Veber et al., 2000; Lanthier S. et al, 2000; Lynch J.K. et al, 2002, Ganesan V. et al, 2004).

Нами изучена распространенность и заболеваемость инсультом на популя­ции Южного административного округа Москвы, численность детского населе­ния в котором составила 216000 человек. По результатам нашего эпидемиоло­гического исследования распространенность церебрального инсульта у детей составляет 6,94:100000 детей, заболеваемость - 2,14:100000 в год (Зыков В.П. и соавт., 2005)

Причины инсультов у детей разнообразны, в отличие от взрослых, у которых основными предрасполагающими к инсульту факторами являются артериаль­ная гипертензия и атеросклероз. Для ишемических инсультов в детском воз­расте характерно сочетание нескольких факторов риска (Lanthier S. et al, 2000; Lynch J.K. et al, 2002).

1. Основные этиологические факторы артериального инсульта в детском возрасте

   1. Болезни системы крови и коагулопатии

Факторы риска ишемического инсульта:

• Врожденные нарушения коагуляции

• Гемоглобинопатии

• Тромбоцитоз

• Полицитемия

• Лейкемия

• Диссеминированное внутрисосудистое свертывание

• Протромботические состояния при злокачественных новообразованиях

• Антифосфолипидный синдром.

Общим механизмом развития ишемического инсульта при этих заболевани­ях является гиперкоагуляция и внутрисосудистое тромбообразование. В данной подгруппе этиологических факторов наиболее значимыми по частоте встречае­мости являются врожденные нарушения коагуляции. По данным исследований последних лет, они составляют от 10 до 50% всех возможных причин ишеми­ческих инсультов детского возраста [38,49, 94]. Из других этиологических факторов данной группы следует отметить серповидно-клеточную анемию, являю­щуюся значимой среди представителей негроидной расы: до 38% ишемических инсультов у них связано с этим заболеванием [24]. Наличие мутаций в генах, контролирующих свертывание крови, не является абсолютно фатальным (за ис­ключением гомозиготного носительства), однако заметно повышает риск раз­вития тромботических эпизодов, в том числе и инсульта - в среднем в 3-7 раз. Риск тромбозов возрастает еще больше при сочетании нескольких факторов тромбофилии. Существует теория «двух ударов» [11], согласно которой на пер­вый, предрасполагающий тромбофилический фактор («первый удар») наклады­ваются дополнительные локальные или общие триггеры («второй удар»), что и способствует развитию тромбозов in situ в определенное время и в определен­ном месте сосудистого русла. Было показано, что у молодых курящих женщин с лейденской мутацией риск развития острой ишемии сердца и мозга возрастает более чем в 30 раз, тогда как у некурящих женщин сопоставимого возраста носительство данной мутации не ведет к повышению риска сосудистой катастрофы [114]. По данным исследования, проведенного в институте Неврологии РАМН, также было показано, что носительство нескольких неблагоприятных аллелей в генах тромбофилических факторов усиливает суммарный риск развития того или иного тромботического эпизода в молодом возрасте [8-10].

На рисунке 1 приведены данные нейровизуализации больного врожденной тромбофилией, явившейся причиной ишемического инсульта.

Мы изучали роль врожденной тромбофилии в развитии ишемического инсуль­та у детей. Основную группу составили больные 5 месяцев -15 лет, перенесшие ИИ; п=20 (13 мальчиков). Контрольная группа: дети 2-15 лет без тромботических собы­тий в анамнезе; п=20 (11 мальчиков). У всех пациентов основной группы анализиро­вали анамнез, результаты неврологического осмотра, данные нейровизуализации и эхокардиографии; всем больным были выполнены генетические исследования с определением 11 полиморфизмов генов, ассоциированных с тромбозом, и у 9 больных определен уровень гомоцистеина в крови. В контрольной группе прово­дилось только генетическое исследование. Больные с дебютом ИИ в возрасте до

5. лет, составили 40% пациентов. Повторные инсульты регистрировались у 5 (25%) больных. У трех пациентов (15%) при проведении нейровизуализации выявлены клинически «немые» очаги. При генетическом тестировании тот или иной полимор­физм врожденной тромбофилии регистрировался у каждого пациента. В основной группе единичная мутация определялась у 2 больных, 2 и больше мутации - у 18 человек. Чаще всего встречались полиморфизмы генов фибриногена (п=7), ин­гибитора активатора плазминогена (п=10), метилентетрагидрофолатредуктазы (МТГФР) (п=10), метионинсинтазы редуктазы (МТРР) (п=11) и интегрина альфа-2 (п=10). В контрольной группе встречаемость полиморфизмов ВТ значимо не отли­чалась от таковой в основной группе. Отличия касались мутации Лейдена и двой­ной гомозиготной мутации МТГФР и МТРР, которых не было в контроле. Все боль­ные с повторными или «немыми» ишемическими инсультами - носители гетеро/ гомозиготных полиморфизмов МТГФР и/или МСР, у 1 пациента - гетерозиготная мутация Лейдена. Уровень гомоцистеина определен у 9 больных. Из них у 6 чело­век - гипергомоцистеинемия. Все пациенты с гипергомоцистеинемией - носители гетеро/гомозиготных полиморфизмов МТГФР и/или МТРР. По данным нейровизуа­лизации, в 14 (70%) случаях регистрировались инсульты, связанные с окклюзией мелких сосудов. У всех пациентов с окклюзией мелких сосудов выявлены множе­ственные полиморфизмы врожденной тромбофилии. При анализе анамнеза отме­чено, что в 25% случаев развитие ИИ совпало с респираторным заболеванием, в 25% - с тривиальной травмой головы; у 15% больных причина ишемического ин­сульта - кардиоэмболия; у 25% больных инсульт криптогенный.Таким образом, для развития ишемического инсульта у детей наиболее значимы полиморфизмы генов, влияющих на обмен гомоцистеина. Для инсультов, ассоциированных с врожден­ной тромбофилией, характерны поражение мелких сосудов мозга, повторяемость и развитие клинически «немых» очагов. Клиническое проявление врожденной тромбофилии часто связано с наличием дополнительных факторов, влияющих на реологические свойства крови (травма, инфекция) (Зыков В.П., Комарова И.Б. с со­авторами, The 6th World Stroke Congress, Vienna, September 24-27,2008).

Больной И.,11 лет; 1 год после ишемического инсульта в бассейне левой средней мозговой артерии. Врожденная тромбофилия: мутация фактора V (Лейдена).

МРТ, Т2-режим.

А. Вентрикулодилатация, глиозная транс­формация вещества мозга, киста на месте инфаркта.

Б. Асимптоматическая киста в глубинных от­делах правой височной доли.

Протромботические полиморфизмы :

фактора V Лейдена (гетерозигота), ингибито­ра активатора плазминогена (гетерозигота), ин- тегрина Alfa-2 (гетерозигота), гликопротеина 1(3 (гетерозигота).

The АРС - resistency: 0,56 (N 0,8 -1,2).

Факторы риска геморрагического инсульта:

• Аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура

• Гемофилии

• Врожденная афибриногенемия

• Дефицит витамина К

• Диссеминированное внутрисосудистое свертывание.

Общим механизмом развития геморрагического инсульта при этих заболе­ваниях является гипокоагуляция. Болезни системы крови являются факторами риска геморрагического инсульта примерно в 10% случаев [94].