Лекция № 3

Период новорожденности. Пограничные состояния новорожденного.

Студент должен знать:

• Основные потребности новорожденного и способы их удовлетворения

• Адаптацию детей к условиям внеутробной жизни, пограничные состояния новорожденного ребенка

• Факторы риска

• Основные принципы оценки общего состояния

План лекции

1. Основные универсальные потребности ребенка и способы их удовлетворения.

2. Организация работы отделения новорожденных.

3. Обследование новорожденных на фенилкетонурию и гипотиреоз.

4. Адаптация детей к внеутробной жизни. Пограничные состояния новорожденного ребенка.

5. Простая и токсическая эритема новорожденных.

6. Физиологическая гипербилирубинемия новорожденных.

7. Транзиторная потеря первоначальной массы и гипертермия.

8. Половой гормональный криз.

9. Мочекислый инфаркт почек. Физиологическая олигурия, анурия, протеинурия новорожденных.

10. Характеристика стула новорожденных.

Основные универсальные потребности ребенка и способы их удовлетворения

В развитии потребностей существует определенная закономер­ность - если универсальные жизненно важные потребности (есть, спать, дышать, поддерживать температуру тела, быть чистым) уже удовлетворены, то возникают новые потребности - двигаться, об­щаться, играть, быть здоровым, приобретать знания, навыки и умения. Именно на ранний возраст приходится процесс развития и воспитания универсальных потребностей, так как в данный период заклады­ваются будущие качества личности, которые в последующем проходят этапы своего дальнейшего становления, и от того, каким образом это будет происходить, зависит качество жизни взрослого человека. Необходимо отметить чрезвычайно важную задачу медицинской сестры по формированию у родителей - отцов и матерей, осознанного и ответственного отношения к обеспечению наиболее полного удовлетворения универсальных потребностей ребен­ка как основы его физического, психического и социального развития.

Отделение новорожденных.

В структуру входят:

1. Палата для новорожденных;

2. Процедурный кабинет;

3. Кабинет БЦЖ;

4. Комната для хранения чистого белья;

5. Комната сбора, обработки грязного белья;

6. Комната сестринского персонала;

7. Комната для сбора грудного молока;

8. Ординаторская;

9. Подсобные помещения.

Температура воздуха должна быть 22-24 градуса, влажность 55-60%. Каждая медсетра обслуживает 12-15 детей. Палаты заполняются циклически ( в течении 1-3 дней). Для совместного пребывания матери и ребенка предназначаются одно и двухместные палаты. Заполнение палат идет в течении суток.. При совместном пребывании допускается использование подгузников промышленного производства.

Совместное пребывание матери и ребенка имеет преимущества перед раздельным:

• Снижается заболеваемость новорожденных и родильниц;

• Обеспечивается тесный контакт; кормление проводится по требованию ребенка;

• Мать приобретает навыки по уходу за новорожденным.

Противопоказания к совместному пребыванию:

• Тяжелый гестоз беременности;

• Тяжелые заболевания внутренних органов,

• операция,

• стремительные роды;

• безводный период; более 12 часов;

• повышение температуры в родах;

• необходимость в реанимации.

В палатах совместного пребывания и при наличии небольшого количества детей в отделении новорожденных при раздельном пребывании рекомендуется кормление по требованию ребенка.

Суточная потребность доношенного ребенка первых 10 дней жизни в грудном молоке рассчитывается по формул Финкельштейна 70*п, если масса менее 3200г, или 80*п, если масса более 3200г, или по формуле Зайцевой = 2%от массы * n ( n-день жизни).

При уходе за новорожденным используется стерильное белье, инструменты, изделия медицинского назначения.

Перед сменой персонал принимает душ, ежедневно меняет халат, сменная обувь должна хорошо мыться и обрабатываться раствором хлорамина. Смену масок проводят через три часа. В детских палатах персонал работает без колец, браслетов, часов, без длинных ногтей, без лака.

Работа медсестры в отделении включает:

1. Подмывание;

2. Термометрию;

3. Антропометрию перед первым кормлением;

4. Ежедневный утренний туалет кожи, естественных складок, лица, пуповинного остатка;

5. Пеленание;

6. Вакцинацию против гепатита В проводят в первые 12 часов жизни, внутримышечно, доза 0,5мл, туберкулеза в на 3-5 день жизни внутрикожно доза 0,05мг на границе средней и верхней трети плеча;

7. Кормление.

Организация обследования на наследственные и врожденные заболевания.

В целях повышения качества оказания медицинской помощи новорожденным, снижения детской заболеваемости, инвалидности и смертности мероприятия Приоритетного Национального Проекта «Здоровье» предусматривают обследование всех новорожденных на наследственные заболевания (неонатальный скрининг новорожденных)

Неонатальный скрининг способствует раннему выявлению и коррекции наследственных заболеваний.

По программе неонатального скрининга в родильном доме проводится обследование новорожденных на 5 наследственных заболеваний:

• фенилкетонурию - наследственное заболевание, связанное с нарушением аминокислотного обмена, а именно аминокислоты фенилаланина и приводящее к поражению, главным образом, центральной нервной системы ребенка.

• врожденный гипотиреоз - недостаточность функции щитовидной железы. Снижение или отсутствие выработки тиреоидных гормонов неблагоприятно сказывается на развитии ребенка еще до рождения. Особенно страдает головной мозг, что выражается в уменьшении его размеров.

• адреногенитальный синдром - врожденное нарушение работы коры надпочечников, обусловленное недостаточностью одного из ферментов синтеза гормонов и увеличением образования андрогенов. Проявляется заболевание, чаще всего неправильным строением наружных половых органов у девочек и увеличением полового члена у мальчиков.

• галактоземию - наследственное нарушение обмена веществ, связанное с отсутствием или снижением активности фермента, необходимого для превращения галактозы в глюкозу и проявляющееся в виде тяжелого поражения печени, нервной системы, глаз.

• муковисцидоз - это наследственное системное заболевание, проявляющееся тяжелыми нарушениями функции органов дыхания и пищеварения.

Забор крови у новорожденного проводится из пяточки методом «сухой капли» на специальный тест-бланк на 4 день жизни. Образцы крови ежедневно доставляются из родильного дома в медико-генетическую консультацию. Результаты исследования врачи – генетики передаются участковому врачу- педиатру.

Раннее выявление наследственных заболеваний позволит вовремя начать лечение новорожденного, до того, как наступят необратимые изменения в организме ребенка. Это поможет сохранить жизнь и здоровье малыша.

При отсутствии дополнительного введения гормонов щитовидной железы у ребенка развивается резкое отставание в нервно – психическом и физическом здоровье.

При фенилкетонурии отсутствует фермент, превращающий аминокислоту фенилаланин в тирозин, при молочном питании нарушается обмен веществ, повреждаются ЦНС, наблюдается задержка умственного развития. Лечение заключается в в исключении продуктов, содержащих фенилаланин -мясо, мясо, рыбу, печень, яйца, сыры, пшеничную и ржаную муку, овес, шоколад, горох, фасоль. Можно – сахар, фрукты, мед, растительное масло.

В первые дни жизни у новорожденного отмечаются переходные состояния, связанные с адаптацией его к новой внешней среде. Пограничными они называются потому, что находятся на границе двух периодов внутриутробного и внеутробного.

Простая или физиологическая эритема. Появляется после снятия первородной смазки, в первые минуты и часы жизни. Кожа ребенка приобретает красный цвет из-за расширения капилляров. Эритема удерживается от нескольких часов до 2-3 дней. Самочувстивие и состояние не страдают После исчезновения эритемы появляется шелушение кожи (особенно у переношенных детей, на животе, груди).

Токсическая эритема – это аллергическая реакция кожи младенца на употребление матерью каких –либо продуктов при грудном вскармливании. На разгибательных поверхностях конечностей, груди, ягодицах, реже на животе, лице появляются красные и розовые пятна, в центре элементов светлый центр. Проходит через 2-3 дня самостоятельно. Лечения не требует, при обильной сыпи назначают дополнительное питье, антигистаминные средства (внутрь).

Физиологическая желтуха появляется на 2-3 день жизни, исчезает к 7=10 дню. Отмечается желтое окрашивание кожи и слизистых, Причина: массивное разрушение эритроцитов, после этого гемоглобин превращается в билирубин, поступающий в печень для химических превращений ( коньюгации). В связи с незрелостью печени новорожденного избыток билирубина поступает в кровь и окрашивает кожные покровы в желтый цвет. У недоношенных детей, при асфиксии, при родовой травме желтуха держится 2-3 недели. При выраженной желтухе рекомендуется давать обильное питье.

Транзиторная потеря первоначальной массы наблюдается у всех новорожденных в первые 3-4 дня. Причина потери массы- изменение обмена веществ под влиянием гормонов родового стресса, дефицит молока, обезвоживание (потери воды с дыханием, потом -75%) высыхание пуповинного остатка, высокая температура воздуха. В норме максимальная убыль массы не превышает 6- 10%.Увеличивают убыль массы недоношенность, большая масса тела при рождении, недостаток молока. Первоначальная масса восстанавливается в норме к 6-10 дню.

Профилактика: ранее прикладывание к груди, стимуляция лактации у матери, оптимальная температура воздуха.

Транзиторная гипертермия возникает на 3-5 день, повышается температура тела до38,5-39,5 градусов. Ее возникновению способствует перегревание, недоедание.Ребенок беспокоен, жадно пьет, отмечаются симптомы обезвоживания. Помощь: физическое охлаждение, дополнительное питье. Профилактика: не перегревать, кормление по требованию.

Половой ( гормональный) криз возникает из-за поступления гормонов матери в организм ребенка.

Его проявления:

• нагрубание грудных желез;

• выделения из влагалища;

• отек и гиперпигментация мошонки.

На 3-4 день появляется двустороннее увеличение – нагрубание грудных желез у девочек и у мальчиков. Кожа над ними имеет нормальную окраску, из соска при надавливании может выделятся водянистые , затем желто- белая жидкость. Лечения не требуется .Нагрубание исчезает через 2-3 недели, выдавливать нельзя.

У девочек могут быть кровянистые выделения из половой щели на 5-8 день жизни. Длительность 1-3 дня. Лечения не требуется. Девочку надо подмывать слабым раствором калия перманганата. У мальчиков отек и гиперпигментация мошонки исчезает через несколько дней.

Физиологическая олигурия новорожденных. В первые 12 часов жизни большинство младенцев не мочится, затем появляются мочеиспускания 6-8 раз в сутки, на 3 сутки до 20-25 раз..

Протеинурия встречается у всех новорожденных первых дней жизни, является следствием повышенной проницаемости эпителия клубочков, канальцев, капилляров.

Мочекислый инфаркт почек- отложение мочевой кислоты в просвете собирательных трубочек. Симптомы: на 3-4 день появляется болезненное мочеиспускание, моча приобретает желто – коричневый цвет, становится мутной, оставляет на пеленках пятна с осадком в виде песка. Причина: увеличенное выделение мочевой кислоты с мочой из-за распада большого количества клеток. Помощь: дополнительное питье, это состояние проходит через 2 недели.

Меконий – первородный кал, выделяется в первые 2 суток, имеет вид густой, вязкой массы темно – зеленого цвета, Состоит из слущенного эпителия, проглоченных околоплодных вод, секрета пищеварительных желез. На 3-4 день стул становится переходным, более частый, неоднородный ,с комочками слизи, пестрый ( участки темно – зеленого цвета чередуются с желтыми, беловатыми). С 5 –го дня стул однородный, кашецеобразный, желтый, 3-5 раз в сутки.

Контрольные вопросы

1. Каковы преимущества совместного пребывания матери и ребенка в послеродовой палате?

2. Требования к внешнему виду медперсонала отделения новорожденных.

3. Против каких заболеваний проводится иммунизация в роддоме?

4. Перечислите пограничные состояния периода новорожденности.

5. Каковы тактика медсестры при перегревании ребенка и температуре тела 38 градусов?

6. Какова максимальная потеря первоначальной массы новорожденного допустима7

7. Как избежать ее большой потери?

8. Назовите особенности ухода при токсической эритеме.

9. Какие признаки характерны при физиологической желтухе?

10. Перечислите особенности ухода при проявлениях полового криза.

11. Дайте характеристику стула новорожденного.

Литература.

Основная

Запруднов А.М. Детские болезни. М.Медицина 2002 г. С.95 -99

Дополнительная

Здоровый ребенок. /Тульчинская В.Д. Ростов -на –Дону. Феникс. 2002 г. С. 6-8.17-86

Педиатрия. Ежова Н.В. Минск. Высшая школа. 2002 с. 15-29

Сестринское дело в педиатрии Севастьянова Н.Г. М. АНМИ.2002

Сестринское дело в педиатрии. Захарова Л.И. М. ГП «Перспектива» 2000 с. 204-229

Лекция № 4

Тема:

Недоношенный новорожденный ребенок.

Учебные цели:

Студент должен знать

1. Анатомо-физиологические особенности органов и систем недоношенного новорожденного.

2. Признаки и степени недоношенности.

3. Особенности пограничных состояний недоношенного новорожденного.

4. Основные потребности недоношенного новорожденного и способы их удовлетворения.

План лекции.

5. Причины невынашивания беременности.

6. Степени недоношенности.

7. Признаки недоношенности.

8. Анатомо-физиологические особенности органов и систем недоношенного новорожденного.

9. Основные потребности недоношенного новорожденного и способы их удовлетворения.

10. Особенности течения пограничных состояний у недоношенных детей.

11. Особенности ухода за недоношенными детьми.

12. Критерии выписки недоношенного ребенка из стационара.

13. Диспансерное наблюдение за недоношенными детьми.

Недоношенный это ребенок, родившийся в период с 22-37 неделю беременности с массой менее 2500 г и ростом менее 45 см.

Частота преждевременных родов составляет 5-8 %.В настоящее время нет тенденции к ее снижению. Среди недоношенных самая высокая заболеваемость, на их долю приходится 50-70% младенческой смертности.

Причины недоношенности:

1.Медицинские

1.1Факторы со стороны матери

1.1.1.отягощенный акушерский анамнез(частые прерывания беременности, патология беременности, мертворождение и др.);

1.1.2.тяжелые инфекционные и неинфекционные заболевания во время беременности;

1.1.3.патология половой сферы;

1.1.4.психические и физические травмы.

1.2.Факторы со стороны ребенка

1.2.1.пороки развития;

1.2.2.хромосомные аномалии;

1.2.3.иммунологический конфликт;

1.2.4.внутриутробное инфицирование.

2.Социально – экономические факторы

2.1.профессиональные вредности;

2.2.вредные привычки (алкоголизм, курение, наркомания);

2.3.низкий социальный статус(недостаточный уровень образования, плохие бытовые условия, недостаточное питание);

2.4.нежелательная беременность;

2.5.уклонение от медицинского наблюдения.

Степени недоношенности.

Степени	Срок беременности (недели)	Масса (г)
1	36-37	2001-2500
2	32-35	1501-2000
3	31-28	1001-1500
4	Менее 28	Менее 1000

Дети с массой менее 1500 г – глубоконедоношенные.

Можно определить срок беременности , при котором произошли роды по формуле Р=п*5, (п –число лунных месяцев).

Внешний вид недоношенного новорожденного ребенка

Значительно отличается от доношенного.У недоношенного малый рост и масса, слабо развит подкожно –жировой слой;

Непропорциональное телосложение;

Относительно большая голова, короткая шея, ноги, низкое расположение пупка;

Мозговой череп преобладает над лицевым, малый родничок открыт, черепные швы открыты, кости черепа мягкие, подвижные, могут находить друг на друга.

Кожные покровы красные дряблые, морщинистые, тонкие, пушок (лануго) сохранен на туловище конечностях. Снижена эластичность кожи и тургор тканей. Ушные раковины мягкие , плоские, бесформенные.

У девочек половая щель зияет из-за недоразвития больших половых губ, у мальчиков яички не опущены в мошонку. Ногти недоразвиты, не достают краев ногтевых фаланг. Голос тонкий и писклявый. Стопы гладкие, недостаточная поперечная исчерченность.

Анатома –физиологические особенности органов и систем недоношенного новорожденного.

ЦНС:

• снижение или отсутствие сосательного и глотательного рефлекса и других рефлексов; н

• Некоординированные движения конечностей,

• Косоглазие, нистагм;

• Гипотония мышц; тремор подбородка, адинамия;

• Нарушение теплорегуляции, склонность к охлаждению, при температуре меньше 32 градусов может быть отек подкожно –жировой клетчатки –склерема;

Анализаторы:

• нарушение зрения и слуха.

Органы дыхания:

• патологическое дыхание,

• ЧДД-от 40 до 90 в минуту;

• склонность к апноэ,

• снижен кашлевой рефлекс ,

• недостаточность сурфактанта может привести к спадению легких и синдрому дыхательных расстройств.

Сердечно –сосудистая система:

• цианоз стоп и кистей (из-за снижения скорости кровотока);

• Синдром «арлекина»: в положении лежа на боку нижняя половина тела становится красно – розовой, а верхняя-белая).

• АД снижено, пульс лабильный ЧСС 100-180 в мин.

• Повышенная проницаемость стенок сосудов.

ЖКТ

• низкая активность ферментов,

• малая емкость желудка;

• чувство голода не выражено,

• склонность к срыгиванию, метеоризму, дисбактериозу.

• Печень не зрела ( может быть кровотечения, накопление билирубина в крови и мозговой ткани).

Иммунитет снижен. Недоношенные склонны к рахиту, анемии, заболеваниям органов дыхания, пневмонии, сепсису.

Морфологическая и функциональная незрелость соответствует степени недоношенности.

Особенности переходных состояний недоношенных.

У недоношенных все пограничные состояния имеют большую клиническую выраженность и длительное течение.

1. Физиологическая потеря массы у недоношенных больше , составляет 10-14% от первоначальной, ее восстановление позднее к 3-4 неделе жизни.

2. Половой криз для недоношенных не характерен.

3.Простая эритема более интенсивна и длительна (до 2 недель), отсутствует последующее шелушение кожи.

4. Физиологическая желтуха чаще встречается и держится дольше ( 3 недели и больше).

5.Токсическая эритема и мочекислый инфаркт встречаются реже.

6.Гипо гликемия встречается у 4-20% недоношенных, глюкоза крови составляет менее 1,1 ммоль\литр..Ее симптомы: цианоз кожи, общая вялость с периодами беспокойства, тремор , судороги, расстройства дыхания, сосания, нестабильная температура. Может быть кома, запах ацетона изо рта. Профилактика: кормление 5 % глюкозой в первые 3 часа жизни с переходом на молоко матери. Лечение: внутривенно струйно 20% глюкозу по 2-4 мл\кг с переходом на капельное введение !0% глюкозы и физраствора ( 40-60 мл\кг\сутки).