18. Специальные методы исследования в диагностике желтух.

Ультразвуковое исследование

Это исследование играет важную роль в

диагностике механической желтухи. Оно

позволяет подтвердить обтурационный

характер заболевания при выявлении

расширения жёлчных протоков. В 75-90%

случаев можно определить

непосредственную причину механической

желтухи (рис. 45-3).

Достоинства УЗИ при механической желтухе:

скрининговый характер исследования;

неинвазивность, отсутствие осложнений;

возможность использования при любой

степени тяжести больных и во время

беременности;

одновременная оценка других анатомических

структур (печень, поджелудочная железа,

забрюшинное пространство и др.);

возможность ультразвукового наведения при

пункционных методах декомпрессии

жёлчных путей и проведении биопсии;

объективное обоснование выбора метода

декомпрессии желчевыводящих путей.

В то же время УЗИ не всегда позволяет

получить необходимые данные о характере

патологии жёлчных путей, достаточные для

решения вопроса о методе декомпрессии

протоков. Для предсказания эффективности

вмешательств [в частности,

эндоскопической папиллосфинктеротомии

(ЭПСТ)] необходимы точные данные о

размере, форме, количестве камней,

протяжённости и уровне стриктур протоков и

другие важные особенности. По этой

причине главной задачей УЗИ следует

считать подтверждение обтурационного

характера желтухи.

Эндоскопическая ретроградная

холангиопанкреатография

Наиболее точный метод диагностики причин

механической желтухи - прямое

контрастирование жёлчных путей методом

ЭРХПГ (рис. 45-4).

Наряду с отображением жёлчных протоков

этот метод позволяет оценить состояние

желудка и двенадцатиперстной кишки,

большого дуоденального сосочка и

периампулярной области, а также

определить, поступает жёлчь в

двенадцатиперстную кишку или нет. С этих

позиций возможности ЭРХПГ, безусловно,

превосходят многие методы исследования

желчевыводящих путей, включая

интраоперационные.

Чрескожная чреспечёночная

холангиография

У 10% больных с холедохолитиазом

возможности эндоскопического

ретроградного контрастирования жёлчных

протоков при желтухе могут быть

ограничены вследствие ранее перенесённых

операций на желудке, расположением

большого дуоденального сосочка в полости

крупных дивертикулов, наличием

непреодолимого препятствия в устье общего

жёлчного протока (стеноз, вклиненный

камень, опухоль дистального отдела

протока). В таких случаях выполняют

чрескожную чреспечёночную

холангиографию.

Для пункции внутрипечёночных жёлчных

протоков применяют специальные тонкие

иглы, строение которых позволяет избежать

осложнений (кровотечений и поступления

жёлчи в брюшную полость). При

расширении внутрипечёночных жёлчных

протоков чрескожная чреспечёночная

холангиография позволяет получить данные

об их состоянии у 97-100% больных (рис.

45-5), при отсутствии расширения протоков

- только у 60-80%.

Фистулография

Распространённым путём введения

рентгеноконтрастного препарата служит

дренаж жёлчного пузыря, установленный

под контролем УЗИ или лапароскопии либо

методом традиционной хирургической

холецистостоми. В этом случае

контрастирование жёлчных путей выполняют

с помощью фистулографии. Необходимое

условие для успешного выполнения

подобного исследования - проходимый

пузырный проток, о чём свидетельствует

поступающая по дренажу жёлчь.

Наиболее часто необходимость в наружном

дренировании жёлчного пузыря возникает

при сочетании механической желтухи с

острым деструктивным холециститом или

при опухолях головки поджелудочной

железы (дистального отдела общего

жёлчного протока), когда на фоне крайне

тяжёлого состояния больных нельзя

выполнить традиционное паллиативное или

радикальное хирургическое вмешательство.

У половины больных с механической

желтухой, сочетающейся с острым

калькулёзным холециститом, проходимость

пузырного протока восстанавливается спустя

3-5 дней после наружного дренирования

жёлчного пузыря. По этой причине при

выраженной прогрессирующей желтухе

следует предпринимать попытки прямого

контрастирования и декомпрессии жёлчных

путей (ретро- или антеградного), не

дожидаясь восстановления проходимости

пузырного протока.

КТ имеет высокую разрешающую

способность при оценке причин

механической желтухи. С её помощью

наряду с выявлением расширения протоков

и причины их обструкции удаётся выполнить

прицельную биопсию или декомпрессивное

вмешательство. В отличие от УЗИ на

диагностические возможности КТ не влияют

метеоризм, асцит, ожирение.

Магнитно-резонансная

холангиопанкреатография

Обладает высокой точностью в диагностике

причин механической желтухи, особенно при

оценке характера и протяжённости стриктур

жёлчных путей и внутрипротоковых

образований. Но этот метод лишён

возможности выполнения пункционно-

дренажных лечебных вмешательств.

Лапароскопия

При механической желтухе в настоящее

время её применяют редко, в основном для

подтверждения первичного или

метастатического опухолевого процесса

гепатодуоденальной области и определения

возможности хирургического лечения либо

прицельной биопсии.