15.Показания и виды холеграфии.

Основными показаниями,

которые рекомендуется устанавливать на

основании результатов ультразвукового

исследования желчных путей, являются

хронический холецистит и желчнокаменная

болезнь, дискинезия желчных путей,

постхолецистэктомический синдром. X.

противопоказана при декомпенсации

функций сердечно-сосудистой системы,

печени, почек, щитовидной железы,

повышенной чувствительности организма

исследуемого к йоду. Холеграфию выполняют натощак.

Предварительно пациенту рекомендуют

выпить 2—3. стакана теплой воды или чая,

что уменьшает реакцию на процедуру.

Сначала вводят внутривенно 1—2 мл

рентгеноконтрастного вещества, при

отсутствии через 4—5 мин реакции очень

медленно вливают остальное его

количество. Обычно используют подогретый

до температуры тела 50% раствор

билигноста (20 мл) либо аналогичные ему

средства. Детям препараты вводят в дозе 0,1

—0,3 г на 1 кг массы тела. Рентгенограммы

производят через 15—20, 30—40 и 50—60

мин после инъекции при горизонтальном

положении пациента. Для изучения функции

желчного пузыря выполняют прицельные

снимки в вертикальном положении

обследуемого. При подозрении на камни в

желчных протоках прибегают к томографии.

Если на снимках через 20 мин после

введения рентгеноконтрастного вещества

изображение желчных протоков отсутствует,

под кожу (чтобы вызвать сокращение

сфинктера общего желчного протока) вводят

0,5 мл 1% раствора пилокарпина

гидрохлорида.

У ряда пациентов при Х. наблюдаются

побочные явления в виде ощущения жара в

голове, металлического вкуса во рту,

головокружения, тошноты, иногда

небольших болей в животе. Чтобы их

избежать и, кроме того, увеличить четкость

изображения, у лиц, склонных к сосудистым

реакциям, а также с умеренным нарушением

функции печени, используют инфузионную

методику — внутривенное капельное (в

течение 15—20 мин) введение

рентгеноконтрастного вещества (в дозе 1 мл

на 1 кг массы тела в сочетании со 150—200

мл 5% раствора глюкозы).

16.Показания к холецистостомии. Виды холецистостомии.

Холецистостомия обычно показана в трех

ситуациях:

1. Пациентам с камнями в желчном пузыре,

имеющим высокий операционный риск из-за

сопутствующих тяжелых кардиологических,

легочных, почечных или неврологических

заболеваний. Таким пациентам

рекомендуется выполнять операцию менее

рискованную, чем холецистэктомия.

Холецистостомию в таких случаях можно

выполнять через небольшой разрез под

местной анестезией. У таких пациентов

следует ограничиться удалением легко

доступных конкрементов, оставляя

вколоченные камни воронки, шейки

желчного пузыря или пузырного протока.

При этом необходимо оставлять трубку для

дренирования желчного пузыря.

2. Некоторым пациентам с острым

деструктивным холециститом и

выраженными патологическими

изменениями (например, множественными

сращениями), затрудняющими выполнение

операции или не позволяющими

идентифицировать анатомические структуры

в воротах печени. Это превращает

холепистэктомию в очень рискованную

операцию из-за возможности повреждения

общего желчного протока или печеночной

артерии.

3. При особых обстоятельствах хирурги с

недостаточным опытом операций на

желчных путях, вынужденные прибегнуть к

оперативному вмешательству по поводу

тяжелого острого холецистита, должны

склоняться в пользу холецистостомии как

более простой и менее рискованной

операции.

Холецистостомию выполняют путём

чрескожного дренирования жёлчного пузыря

под ультразвуковым контролем,

лапароскопическим способом или путём

открытой лапаротомии. Во всех случаях

применяют местное обезболивание при

обязательном участии анестезиолога.

Наиболее щадящий способ — пункция и

последующее дренирование жёлчного

пузыря, проводимое чрескожно и

транспечёночно под УЗИ-контролем (рис. 1).

В полость жёлчного пузыря устанавливают

дренаж, позволяющий отводить наружу

гнойную жёлчь и активно осуществлять его

санацию. Воздерживаются от применения

этого метода при распространённом

перитоните, гангрене жёлчного пузыря и в

случае заполнения всей его полости

камнями.

Лапароскопическую холецистостомию

выполняют под контролем видеоэндоскопии

после визуальной оценки характера

воспалительного процесса в брюшной

полости и при условии свободного от

сращений с соседними органами дна

жёлчного пузыря. Из многочисленных

модификаций этого способа хорошо

зарекомендовала себя методика прямой

пункции жёлчного пузыря троакар-катетером

с оставлением в его полости баллонного

катетера, благодаря которому

обеспечивается герметичность стомы и

формируется доступ в полость жёлчного

пузыря для его активной санации и удаления

конкрементов. Несмотря на малоинвазивный

характер и эффективность

лапароскопической холецистостомии,

применяют её редко, что связано с

необходимостью создания

пневмоперитонеума и возможным

ухудшением состояния больного во время

процедуры.

Открытую холецистостомию (рис. 2)

выполняют под местным обезболиванием из

лапаротомного доступа в правом

подреберье. Формируют холецистостому

подшиванием дна жёлчного пузыря к

париетальной брюшине, а в случае

невозможности подшить жёлчный пузырь к

брюшной стенке его отграничивают

тампонами. При открытой холецистостомии

образуется широкий канал для доступа в

полость жёлчного пузыря и его санации, что

важно в профилактике рецидива

заболевания. Однако этот способ создания

холецистостомии наиболее травматичен в

связи с разрезом брюшной стенки.