13. Дифференциальная диагностика острого холецистита.

Дифференцировать острый холецистит чаще всего приходится с дискинезией желчных путей, прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, печеночной коликой, острым панкреатитом, острым аппендицитом, пищевым отравлением и рядом других заболеваний брюшной полости и грудной клетки.Дискинезия желчных путей сопровождается кратковременными неинтенсивными болями в правом подреберье, иногда с иррадиацией, характерной для заболевания желчевыводящих путей (френикус-симптом). Клинических признаков воспалительной интоксикации не наблюдается. По данным клинического и биохимического анализов крови, отсутствуют признаки воспалительной реакции в организме. При ультразвуковом и рентгеноконтрастном исследованиях желчевыводящих путей не обнаруживаются признаки их органического поражения.При приступе печеночной колики, так же как и при остром холецистите, могут отмечаться интенсивные боли в правом подреберье. Они иррадиируют в правое плечо, правую лопатку, правое надплечье. Однако напряжение мышц передней брюшной стенки при печеночной колике отсутствует. В отличие от острого холецистита при печеночной колике температура тела остается нормальной, а по данным анализа крови нет признаков воспалительных изменений в организме. После прекращения болевого приступа общее состояние больных быстро приходит к норме.В отличие от прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки при остром холецистите редко наблюдается внезапное начало заболевания, проявляющееся "кинжальными"

14.Особенности клинического течения и лечения острого обтурационного холецистита.

Клиническая картина острого холецистита

зависит от патологоанатомического

изменения или изменений в желчном

пузыре, течения и длительности

заболевания, реактивности организма и

наличия осложнений.

Ведущим симптомом является постоянная и

сильная боль в животе, ее интенсивность

нарастает по мере прогрессирования

болезни. Отличительной чертой боли

является ее локализация в правом

подреберье и отдает эта боль в правую

подключичную область, лопатку, плечо, или

же в поясничную область. Иногда боль

может иррадиировать в область сердца, что

может расцениваться приступом

стенокардии.

Постоянными симптомами острого

холецистита являются тошнота и повторная

рвота, рвота не приносит облегчения

больному, горечь во рту . С первых же дней

наблюдается повышение температуры тела.

Характер повышения температуры зависит

во многом от глубины поражения желчного

пузыря. Пульс учащается соответственно

температуре тела, при деструктивном и

особенно перфоративном холецистите с

развитием перитонита отмечается тахикардия

до 110-120 ударов в минуту, что является

грозным симптомом при остром

холецистите.

У больных отмечается иктеричность

(пожелтение) склер, выраженная желтуха

может возникнуть при нарушении

проходимости общего желчного протока из-

за обтурации камнем из желчного пузыря

или же воспалительными и другими

изменениями.

Течение заболевания острого простого

первичного бескаменного холецистита в

половине случаев заканчивается полным

выздоровлением в течение 6-10 дней от

начала заболевания. Но острый холецистит

может иметь очень тяжелое течение с

быстрым развитием гангрены и пробадением

(перфорацией) желчного пузыря, особенно

часто это наблюдается у лиц старческого и

пожилого возрастов.

Но значительно чаше воспалительные

явления нарастают постепенно. В течение

двух трех суток определяется характер

течения болезни с затиханием или наоборот

прогрессированием воспалительных

изменений. Что дает достаточно времени для

правильной оценки течения воспалительного

процесса, общего состояния больного и

правильного выбора лечения.

Лечение острого катарального и острого

флегмонозного холецистита начинают с

консервативной терапии, которая является и

подготовкой к возможной операции. Она

включает предоставление функционального

покоя органу за счет голода; местное

применение холода; назначение

спазмолитиков для расслабления гладкой

мускулатуры ЖП и обезболивания;

инфузионную терапию, включающую

полийонные растворы кристаллоидов,

глюкозу. Возможно проведение

антибактериальной терапии

цефалоспоринами II-III поколения или

защищенными пенициллинами в сочетании с

метронидазолом. Следует помнить о том, что

при остром обтурационном холецистите из-

за резкого повышения давления в просвете

ЖП и нарушения микроциркуляции в его

стенке необходимая концентрация

антибактериальных препаратов в стенке ЖП

и его просвете может не достигаться.

Назначение антибиотиков направлено в

первую очередь на предупреждение

распространения инфекционного процесса за

пределы ЖП. Бесспорным свидетельством

эффективности консервативной терапии

является снижение интенсивности или

исчезновение болей в животе и уменьшение

размера или исчезновение ранее

пальпировавшегося ЖП. При динамическом

УЗИ размеры ЖП уменьшаются,

фиксированный камень, ранее

определявшийся в области шейки пузыря,

смещается в его просвет. В случаях, когда

боли уменьшаются или исчезают, но ЖП

продолжает пальпироваться, консервативная

терапия не может быть признана

эффективной. Объективную информацию об

эффективности лечения позволяют получить

динамическое УЗИ, а также данные

лабораторных исследований.

При гангренозном холецистите,

околопузырном абсцессе, эмпиеме ЖП

должна быть выполнена экстренная

операция (при отсутствии

противопоказаний).

При «плотном» инфильтрате удаление ЖП

может быть сопряжено с большой

сложностью его выделения из

инфильтрированных тканей, однако и в

таких случаях показано оперативное

лечение.