40. Этапы операции при разлитом перитоните.

Предоперационная подготовка 

Предоперационная подготовка наряду с общепринятыми гигиеническими мерами включает, с учётом некоторых индивидуальных различий в зависимости от возраста больных, массы тела (которая определяется ориентировочно), наличия сопутствующих заболеваний, следующие мероприятия:струйное (при наличии сердечно-лёгочной недостаточности — капельное) внутривенное введение низкоконцентрированных полиионных кристаллоидных растворов в количестве до 1000—1500 мл под контролем ЦВД;введение 400—500 мл коллоидных растворов для восполнения ОЦК;внутривенное применение антибиотиков широкого спектра действия за 30-40 мин до начала операции;коррекцию нарушений центральной и периферической гемодинамики.Необходимость внутривенного введения антибиотиков в предоперационном периоде определяется неизбежным механическим разрушением в ходе хирургического вмешательства биологических барьеров, отграничивающих область инфекционного процесса и естественный внутрикишечный биоценоз. Поэтому операцию при перитоните следует выполнять на фоне создания в крови и тканях лечебной концентрации антибактериальных препаратов.Предоперационная подготовка начинается сразу после установления диагноза и завершается в операционной, последовательно переходя в анестезиологическое обеспечение операции. Оперативное вмешательство по поводу распространённого (разлитого) перитонита всегда выполняют под многокомпонентной общей анестезией с ИВЛ. 

Оперативное вмешательство 

Оперативное вмешательство при распространённом (разлитом) перитоните предусматривает выполнение следующих основных задач:устранение источника перитонита;интраоперационную санацию и рациональное дренирование брюшной полости;создание условий для пролонгированной санации полости брюшины в послеоперационном периоде;дренирование кишечника, находящегося в состоянии пареза;создание благоприятных условий для воздействия на основные пути резорбции и транспорта токсинов (по специальным показаниям). 

Доступ 

Наиболее рациональный доступ при распространённом перитоните — срединная лапаротомия, обеспечивающая возможность полноценной ревизии и санации всех отделов брюшной полости.

Ревизия

После вскрытия брюшины по возможности полно удаляют патологическое содержимое — гной, кровь, жёлчь, каловые массы и т.д. Наиболее полноценно и менее травматично это можно выполнить с помощью электрического отсоса, снабжённого специальным наконечником, предотвращающим присасывание петель кишечника и большого сальника. Особое внимание обращают на места скопления экссудата — поддиафрагмальные пространства, боковые каналы, полость малого таза. Затем производят тщательную ревизию органов брюшной полости для выявления источника перитонита. 

Устранение источника перитонита

Для устранения источника перитонита используют наиболее про стой и быстрый способ. При этом необходимо соизмерять объём вмешательства с тяжестью состояния больного и не расширять операцию, стремясь во всех случаях к радикальному устранению основного заболевания, вызвавшего перитонит. Операции типа обширных резекций и экстирпарций органов в условиях перитонита следует считать вынужденным исключением. 

Санация брюшной полости

Необходимо обратить особое внимание на этот момент вмешательства. Неполноценность его не может быть восполнена никакими усилиями в послеоперационном периоде. В ряде ситуаций, когда у хирурга нет уверенности в полноценной санации брюшной полости, закономерным становится выполнение релапаротомии («программной» или «по требованию»). Уместно сказать, что от довольно популярной в 80-х годах XX века лапаростомии отказались подавляющее большинство хирургов в связи с большим количеством осложнений, прежде всего, кишечных свищей.

Дренирование тонкой кишки 

После санации решают вопрос о дренировании тонкой кишки. Оно показано при выраженных признаках паралитической непроходимости кишечника. Выявление во время операций резко растянутых содержимым петель тонкой кишки с дряблыми синюшными стенками, покрытыми фибрином, с тёмными пятнами субсерозных кровоизлияний следует считать основанием для дренирования кишечной трубки.

Дренирование брюшной полости 

Заключительный этап хирургического этапа — рациональное дренирование брюшной полости.

Послеоперационный период

В послеоперационном периоде основное внимание должно быть направлено на компенсацию всех жизненно важных органов и систем, обеспечивающих функционирование организма. Крайне важным элементом является восстановление перистальтики кишечника, что позволяет переходить на полноценное энтеральное питание, существенно повышающее шансы на благоприятный исход заболевания. Основное внимание хирурга должно быть направлено на контроль за функционированием дренажей, установленных в свободной брюшной полости. Как правило, через 3 сут после постановки дренажи перестают адекватно функционировать и требуется решение о их удалении или перестановке.

Основные принципы антибактериальной терапии при перитоните 

После адекватной хирургической санации очага перитонита рациональное использование антибиотиков в комплексном лечении абдоминального сепсиса выходит по значимости на первое место. Считают, что неадекватная антибактериальная терапия определяет до 20% летальности при перитоните.Ведущий фактор, диктующий выбор схемы антибактериальной терапии, — тип перитонита, под которым понимают первичный, вторичный или третичный его характеры. Каждому из них присущ свой типичный набор микроорганизмов, знание которых позволяет спланировать грамотную терапию. После получения результатов микробиологического исследования может проводиться корректировка схем антибактериальной терапии, но только в тех случаях, когда она неэффективна.