34. Методы диагностики и лечения острого тромбофлебита вен нижних конечностей

Диагностика. В настоящее время применяются неинвазивные и малоинвазивные инструментальные методы, лидирующее место среди которых принадлежит ультразвуковым исследованиям, а именно, дуплексному ангиосканированию с цветовым допплеровским картированием кровотока. Этот метод позволяет в реальном масштабе времени исследовать состояние просвета вены, наличие, локализацию и распространенность тромба, а также скорость и направление кровотока. Один из безопасных методов обнаружения флеботромбозов – радиоиндикация с помощью фибриногена, меченого йодом-125. Препарат вводят внутривенно, и измеряют радиоактивность в местах проекций глубоких вен голени и бедра. Повышение радиоактивности на исследуемых участках свидетельствует о наличии тромбов в просвете вены. Необходимость в выполнении рентгеноконтрастной флебографии  возникает при подозрении на флотирующий тромб в просвете вены. Обычно проводится ретроградная илиокаваграфия, которая предполагает введение контрастного вещества в нижнюю полую и подвздошную вены через катетер, проведенный в подключичную или яремную вену, и серию рентгеновских снимков.   Лечение.  При остром тромбофлебите поверхностных вен преимущественно применяется консервативное лечение (неспецифические противовоспалительные средства – аспирин, вольтарен, диклофенак и др.; антикоагулянты – гепарин, клексан и др.; флеботоники – детралекс, гинкор-форте и др.; местное лечение). Восходящий тромбофлебит большой подкожной вены (БПКВ) требует экстренного оперативного вмешательства, так как тромбоз может распространиться на бедренную вену и служить причиной тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). В данном случае применяется перевязка и пересечение устья БПКВ (кроссэктомия). При тромбозе глубокой венозной системы основные принципы лечения включают: Иммобилизацию конечности, Применение вначале прямых, а затем непрямых антикоагулянтов, Противовоспалительные средства, Флеботоники, Дезагреганты. Лечение направлено на достижение реканализации тромбированных вен, улучшение окольного кровообращения. В случае обнаружения «флотирующих» тромбов показано оперативное их удаление или установка в нижнюю полую вену «кава-фильтра» во избежание развития ТЭЛА.

35. Показания к неотложной операции у больных с острым тромбофлебитом нижних конечностей. Виды операции

Хирургическое лечение тромбофлебитаПо завершении острой фазы заболевания (обычно - через месяц после применения консервативной терапии) необходимо устранить его причины.При варикозной болезни - выполнить удаление варикозно-расширенных вен или альтернативную радикальную терапию в плановом порядке. При спонтанном тромбофлебите необходимо исследовать свертывающую систему крови и при ее нарушениях назначать специальное лечение.Основными показаниями к экстренному оперативному лечению тромбофлебита являются, подтвержденные дуплексным сканированием:Подвижный (флотирующий)тромб;Нарастание тромба по ходу большой подкожной вены выше средней трети бедра;Наличие тромба в просвете бедренной или наружной повздошной вены.

Венозная тромбэктомияИзвестны различные формы острого тромбоза магистральных вен конечностей. Некоторые из них описаны в зависимости от цвета окраски кожи, когда процесс прогрессирует и ведет к развитию гангрены. Во всех подобных случаях необходимо экстренное оперативное вмешательство. Это вмешательство показано, так как иначе трагическое развитие событий чревато возможной ампутацией конечности.При возникновении острого венозного тромбоза проводится целенаправленное фибринолитическое лечение (фибринолизин, стрептокиназа). Оперативное вмешательство показано в тех случаях, когда нельзя применять фибринолитическое лечение из-за беременности или наличия свежей операционной раны или когда быстро развивается венозная гангрена. В последнем случае, как это уже отмечалось выше, медлить нельзя, и ожидание фибринолиза на протяжении 24-48 часов не оправдано. В этих случаях оперативное вмешательство заключается в венозной тромбэктомии.Операция производится под местным обезболиванием при слегка опущенных конечностях. Общее обезболивание нецелесообразно, так как уда ление тромба из подвздошной и нижней полой вен облегчается сохраненем напряжения брюшной мускулатуры.В паховой области делают продольный разрез, выделяются бедренная вена, большая скрытая вена и глубокая вена бедра. Все эти вены и их ветви берутся на держалки. Просвет бедренной вены вскрывается в продольном направлении. Если из боковых ветвей возникнет кровотечение, то держалки на этих ветвях временно затягиваются.Тромб, лежащий в просвете вены, обходят диссектором, а затем, когда он становится подвижным, захватывают его пинцетом или небольшим зажимом и вытягивают осторожно из просвета вены так, чтобы большие его части были удалены из обоих концов вены.Затем применяют для тромбэктомии катетер Fogarty. Для страховки при этой манипуляции применяют два катетера Fogarty. Первый катетер вводят до уро