6.Аппендикулярный инфильтрат и абсцесс

По клиническому течению можно выделить ранние инфильт­раты, возникающие в первые 2 сут. от начала заболевания (появление их обыч­но связано с острыми деструктивными изменениями в червеобразном отрост­ке), и инфильтраты, возникающие на 3—5 день от начала приступа острого аппендицита. Наиболее частым исходом ранних инфильтратов является образо­вание периаппендикулярного абсцесса. Клиническая симптоматика такого ин­фильтрата не имеет существенных особенностей по сравнению с клиникой острого деструктивного аппендицита, но при обследовании больно­го, как правило, имеется напряжение брюшной стенки в правой подвздошной области, которое препятствует обнаружению инфильтрата. Лишь в случае от­сутствия защитного напряжения брюшной стенки инфильтрат может быть оп­ределен как болезненное плотноватой консистенции образование, иногда под­вижное, без четких границ.При возникновении инфильтрата в более поздние (3—5 дней) сроки от нача­ла заболевания первоначальные боли обычно уменьшаются и принимают ха­рактер тупых, тянущих и локализующихся в правой подвздошной области. Сохраняется «кашлевой симптом» и болезненность в правой подвздошной области, определяется болезненное, без четких границ, об­разование. Признаки раздражения брюшины отсутствуют или слабо выражены лишь в этой области.При благоприятном течении поздний инфильтрат вскоре четко отграничива­ется и, начиная с 7—8 дня заболевания, размеры его постепенно уменьша­ются; в зависимости от темпов обратного развития воспалительного процесса через 3—5 нед. инфильтрат перестает определяться. К этому времени часто ис­чезает и болезненность при глубокой пальпации.Увеличение или стабильность размеров, а также слишком замедленное рас­сасывание инфильтрата с большой вероятностью указывают на деструкцию чер­веобразного отростка и образование абсцесса или опухолевую природу пальпи­руемого образования.

Лечение аппендикулярного инфильтрата

При инфильтрате, возникшем на 3—5 день от начала заболевания, обыч­но применяется консервативное лечение (постельный режим, антибиотики, местное тепло). Однако прежде чем применить физиотерапев­тические процедуры, необходимо (особенно у больных пожилого возраста) убе­диться, что образование не является опухолью. Больной должен находиться в стационаре до полного исчезновения инфильтрата и в сомнитель­ных (относительно опухолевой природы определявшегося образования) слу­чаях может быть выписан только после рентгенологического исследования желудочно-кишечного тракта. Больным, подвергавшимся успешному консервативному лечению по поводу аппендикулярного инфильтрата, рекомен­дуется аппендэктомия или непосредственно после полного рассасывания, или через 4—6 недель после выписки из стационара.При раннем аппендикулярном инфильтрате или инфильтрате, возникшем в более поздние сроки, но подвижном и рыхлом, по опыту клиники, вполне допустима аппендэктомия, с резекцией припаянного к отростку инфильтрированного и отечного участка большого сальника. В этих случаях операция заканчива­ется введением микроирригатора в правую подвздошную область, через ко­торый в течение 3—4 суток осуществляется внутрибрюшинное введение анти­биотиков.Если по клиническим признакам (повышение температуры, иногда с ознобом, усиление болей и увеличение размеров инфильтрата, повышение лейкоцитоза и нарастание сдвига влево в лейкоцитарной формуле) предпо­лагается абсцедирование, показано оперативное вмешательство (вскрытие абсцесса, удаление из гнойной полости фибринозно-некротических наложе­ний и активное дренирование ее через операционную рану или дополнитель­ный поясничный разрез). Такое дренирование лучше проводить двухпросветной трубкой, обеспечивающей возможность орошения гнойной полости антисептическими растворами и длительного сохранения системой дренаж­ной функции.

Аппендикулярный абсцес

Гнойник, образующийся в брюшной полости при остром аппендиците. Частое осложнение при остром воспалении червеобразного отростка. Различают первичные гнойники, развивающиеся возле самого отростка, и вторичные, возникающие на расстоянии. Образованию гнойника предшествует развитие аппендикулярного инфильтрата, которым организм больного отгораживает воспаленный отросток от остальной части брюшной полости. Инфильтрат образуется в результате фибринозного выпота и спаяния большого сальника, петель кишечника, брюшной стенки и самого отростка. При затухании воспалительного процесса в червеобразном отростке инфильтрат рассасывается. Однако при распространении гноеродной инфекции за пределы отростка, что чаще наблюдается при деструктивном аппендиците, развивается нагноение инфильтрата.

ТечениеАппендикулярные абсцессы обычно формируются на 2—3-й неделе от начала острого приступа аппендицита. Наличие абсцесса ведет к расплавлению тканей и прорыву гнойника или в свободную брюшную полость, или в просвет кишки, иногда в мочевой пузырь, во влагалище и реже наружу через брюшную стенку.Осложнения – разлитой гнойный перитонит; абсцессы печени, поддиафрагмальный нарыв, гнойный тромбофлебит воротной вены, инфекция мочевых путей, спаечная непроходимость кишечника, свищ брюшной стенки.Прогноз при своевременном и правильном оперативном лечении хороший.Аппендикулярный абсцесс лечениеВ стадии инфильтрата строгий постельный режим под наблюдением хирурга в стационарных условиях. Лед на живот. Пенициллин внутримышечно в дозе от 400 000 до 1 000 000 ЕД ежедневно. Щадящая диэта — овощные протертые супы, жидкая каша, -вареные овощи, компот. Противопоказаны слабительные и наркотики.При тазовых инфильтратах рекомендуются горячие (40°) микроклизмы 2—3 раза в день. Такие клизмы нередко способствуют рассасыванию инфильтрата или ускоряют формирование гнойника.При сформировании гнойника или при внезапном ухудшении общего состояния, указывающего на прорыв гнойника в свободную брюшную полость, показано неотложное оперативное вмешательство. При оперативном вскрытии гнойника следует ограничиться удалением гноя и выпавших в полость каловых камней. Отросток не удаляют, полость гнойника засыпают пенициллином, норсульфазолом, стрептомицином и тампонируют; рану швами не сужают.

7. ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ ГРЫЖЕСЕЧЕНИЯСуществует огромное количество операций при паховой грыже, но все они отличаются друг от друга лишь завершающим этапом — пластикой пахового канала. остальные этапы операции производятся однотипно.Первый этап — доступ к паховому каналу. Разрез кожи производят параллельно паховой связке и медиальнее ее на 2 см, от передневерхней подвздошной ости до симфиза. После рассечения кожи и подкожной клетчатки осуществляют тщательный гемостаз. Апоневроз наружной косой мышцы живота полностью освобождается от жировой ткани. Затем через наружное отверстие пахового канала вводят зонд Кохера, по которому рассекают переднюю стенку пахового канала. Образовавшиеся лоскуты апоневроза захватывают зажимами и с помощью тупфера отделяют от подлежащих тканей: верхний лоскут — от внутренней косой мышцы живота, а наружный — от семенного канатика, обнажая при этом желоб паховой связки до лонного бугорка.Второй этап — выделение из окружающих тканей и удаление грыжевого мешка. При прямой паховой грыже семенной канатик берут на держалку и отводят в латеральную сторону. грыжевой мешок располагается медиальнее от него, покрыт поперечной фасцией тонким слоем предбрюшинной клетчатки. При косой грыже вначале расслаивают оболочку семенного канатика, и среди его элементов обнаруживается грыжевой мешок. Для облегчения поисков грыжевого мешка просят больного натужится или покашлять. Мешок при этом за счет выхождения органов хорошо контурируется.Взяв стенку грыжевого мешка на зажимы Бильрота, начинают выделять его из окружающих тканей. При прямой грыже выделение производят легко и быстро, тогда как при косой отделение элементов требует осторожно и бережного отношения к тканям. В этом случае лучше всего воспользоваться гиддравлической препаровкой, вводя новокаин между стенкой грыжевого мешка и грыжевыми оболочками. Выделение грыжевого мешка должно быть полным. После рассечения грыжевого мешка органы, находящиеся в нем, вправляют в брюшную полость. Прошивают и перевязывают шейку мешка.Третий этап — ушивание пахового отверстия до нормальных размеров.Четвертый этап пластика пахового канала.Медикус.ру:http://www.medicus.ru/surgery/patient/kogda-organam-stanovitsya-tesno-24296.phtml

8. Особенности при ущемленной грыже

При операции по поводу ущемленной грыжи необходимо обнажить грыжевое выпячивание, удалить грыжевую воду, удержать ущемившиеся образования, рассечь грыжевые ворота, вывести ущемленный орган наружу и оценить его жизнеспособность. Только после этого определяется объем операции. Хирург может погрузить ущемившийся орган в брюшную полость, если признает его жизнеспособным, или предпринять резекцию его омертвевшей части в пределах явно жизнеспособных тканей. В отличие от грыжесечения при неосложненных грыжах в случае ущемленной грыжи сначала вскрывают грыжевой мешок. Перед вскрытием необходимо дополнительно обложить операционное поле марлевыми салфетками во избежание инфицирования раны грыжевой водой. Только после вскрытия грыжевого мешка и фиксации пальцами ущемленного органа рассекают ущемляющее кольцо, частично извлекают ущемленный орган для определения его жизнеспособности. Если ущемлено несколько кишечных петель, то все соседние петли кишки должны быть выведены из брюшной полости, расправлены и осмотрены, чтобы не пропустить ретроградного ущемления и не оставить в брюшной полости нежизнеспособной кишки. Жизнеспособная кишка розовеет, ее отек уменьшается, серозный покров гладкий, блестящий, появляются перистальтические сокращения, определяется пульсация сосудов брыжейки. Если кишка сине-багрового цвета, в ней отсутствует пульсация сосудов и не восстанавливается перистальтика, то кишка нежизнеспособна. Для окончательного решения вопроса о жизнеспособности кишки ее обертывают салфетками, смоченными теплым изотоническим раствором хлорида натрия, и оставляют в ране на 20—30 мин. Если кишка не розовеет и перистальтика в ней не появляется, производят резекцию кишки с наложением межкишечного анастомоза. Ущемленный участок сальника всегда резецируют. При недостаточной уверенности в жизнеспособности ущемленной кишки также показана ее резекция. Резекция кишки должна быть проведена на некотором расстоянии от границ ущемления, в пределах здоровых участков кишки, отступив в сторону приводящей части на 30—40 см, а отводящей — на 15—20 см. Кишку опускают в брюшную полость и заканчивают операцию так же, как при неосложнённой грыже.