28. Методы диагностики и лечения абсцесса и гангрены легкого.

Диагностика абсцесса. Особенности клинической симптоматики до прорыва абсцесса — прогрессирующая гнойно-резорбтивная лихорадка на фоне прогрессирующей пневмонии, документированной рентгенограммой; после прорыва — отделение зловонной мокроты из полости в легком, определяемой на рентгенограмме, или развитие пиопневмоторакса. Полость абсцесса хорошо видна на рентгенограмме, однако следует иметь в виду, что подобные полости образуются при множестве заболеваний (туберкулез, актиномикоз, рак, лимфома, васкулиты, септическая эмболия, ТЭЛА с инфарктом легкого). Проводят посев мокроты на микобактерии и грибы, ставят туберкулиновую пробу. При подозрении на опухоль или инородное тело показана бронхоскопия. В анализах крови при остром абсцессе легкого выявляются гиперлейкоцитоз, резкий сдвиг в лейкоцитарной формуле крови влево, токсическая зернистость нейтрофилов, резко выраженные острофазовые реакции, возможна анемия. Патологические изменения в биохимических анализах крови и анализах мочи при остром абсцессе легкого не являются обязательными признаками самостоятельного патологического состояния других внутренних органов, а могут быть следствием тяжелой токсемии и исчезают при излечении основного заболевания. Особое значение имеет исследование мокроты, которое позволяет установить характер бактериальной флоры, вызвавшей развитие абсцесса легкого, и, что особенно важно, исключить или выявить специфическую этиологию инфекционной деструкции легких. На рентгенограммах в первом и втором периодах определяется массивное затенение с нечеткими контурами (пневмоническая инфильтрация); после дренирования абсцесса через бронх выявляется полость с толстыми, инфильтрированными стенками, содержащая жидкость с горизонтальным уровнем, а при прорыве абсцесса легкого в плевру — свободная жидкость и газ в плевральной полости. 

Диагностика гангрены. Для гангрены легкого характерно появление при обширной, прогрессирующей пневмонии симптомов ихорозной (гнилостной) деструкции легкого. Лабораторные исследования выявляют еще более выраженные, чем при абсцессе легкого, изменения клинического анализа и биохимических показателей крови. Бактериологическое исследование мокроты при гангрене легкого неинформативно, если оно проводится обычными методами. Так как анаэробы в воздушной среде не растут, то при обычном посеве мокроты их роста не будет. Поэтому необходимо делать посевы материала в жидкие среды под слой растительного масла. Наряду с этим необходима бактериоскопия мокроты, окрашенной по Граму, при которой обнаруживаются спиралевидные и веретенообразные формы бактерий, характерные для анаэробов. Рентгенологически определяется массивная инфильтрация без четких границ, занимающая одну—две доли или больше, с появлением на ее фоне множественных сливающихся полостей неправильной формы. Дифференциальную диагностику обычно проводить не требуется из-за уникально быстрого утяжеления состояния пациента вследствие нарастающей гнилостной интоксикации и дыхательной недостаточности. Формально дифференциальная диагностика проводится с абсцессом легкого по характерным для него признакам: стадийность заболевания, гнойный характер процесса, характерная рентгенологическая картина. 

Лечение абсцесса и гангрены легкого

Терапия нагноительных заболеваний легких включает мероприятия по восстановлению дренажа и ликвидации гноя в очаге поражения, воздействие на микрофлору, борьбу с интоксикацией, стимуляцию защитных сил больного и применение симптоматических средств. При наличии показаний проводится хирургическое лечение.Ликвидация гноя в очагах поражения, санация полости и бронхов достигается путем промывания бронхиального дерева через трубку Карленса, применения лечебных бронхоскопий, трансторакальных пункций. Этой же цели служат постуральный дренаж, заключающийся в придании телу больного тех положений, в которых наступает эффективное отхождение мокроты, аэр зольная терапия, лечебная гимнастика.Важным компонентом комплексной терапии - является применение массивных доз антибиотиков (до 4 000 000—8 000 000 БД пенициллина в сутки), которые вводятся парентерально (предпочтительно внутривенно), а также интратрахеально. Лечение проводят с учетом чувствительности микрофлоры к антибиотикам, используют комбинации из 2—3 совместимых препаратов, сочетают различные пути их введения.Широко используются промывания через бронхоскоп физиологическим раствором, растворами перманганата калия, фурагина. Лечебные бронхоскопии заканчивают введением в бронхиальное дерево протеолитических ферментов, бронхолитиков, антибиотиков.Дезинтоксикационная терапия включает внутривенное введение жидкостей (гемодез, полиглюкин), витаминов, переливание плазмы. Вводят также 40% раствор глюкозы с добавлением 8—14 единиц инсулина и препаратов, содержащих ионы калия. При стафилококковой этиологии абсцесса назначают антистафилококковый гамма-глобулин, антистафилококковую плазму, стафилококковый анатоксин.Терапия, направленная на стимуляцию защитных сил, предусматривает дробные переливания крови, переливание плазмы, белоксодержащих препаратов (казеин, аминопептид), назначение анаболических гормонов (неробол, ретаболил).Показаниями к хирургическому лечению служат осложнения острых абсцессов: кровотечение, пиопневмоторакс, эмпиема плевры, а также подозрение на опухоль. Хронические абсцессы подлежат хирургическому лечению в тех случаях, когда при наличии рентгенологически определяемой полости клинические проявления (постоянный кашель с гнойной мокротой, кровохарканье, лихорадка, склонность к простудам) сохраняются в течение 3—6 мес после ликвидации острого периода.